克羅恩病診斷與治療

1、國國 家家 臨臨 床床 重重 點點 專專 科科廈門大學(xué)消化疾病研究所廈門大學(xué)消化疾病研究所廈門市消化疾病診治中心廈門市消化疾病診治中心廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科施華秀施華秀 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于19781978、19931993、20002000和和20072007年就年就IBDIBD的診治制定過共識的診治制定過共識意見意見，起到了很好的規(guī)范作用。起到了很好的規(guī)范作用。2012全國炎全國炎癥性腸病癥性腸病學(xué)組學(xué)組（炎癥性腸病診斷與治療的共（炎癥性腸病診斷與治療的共識意見，廣州）識意見，廣州）主要借鑒國外最新共識，并主要借鑒國

2、外最新共識，并結(jié)合我國的研究成果和我國實際情況，對我結(jié)合我國的研究成果和我國實際情況，對我國國2007年共識意見進(jìn)行修訂。年共識意見進(jìn)行修訂。力求新的共識力求新的共識意見更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面、深意見更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面、深入入，更具臨床實踐的指導(dǎo)價值。更具臨床實踐的指導(dǎo)價值。 炎癥性腸病炎癥性腸病(IBD)是一種慢性非特異是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病和克羅恩病(CD)?？肆_恩病是一種克羅恩病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變特點多見于末段回腸芽腫性疾病。

3、病變特點多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性或跳躍式分布。和鄰近結(jié)腸，呈節(jié)段性或跳躍式分布。臨床特點腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成臨床特點腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻。和腸梗阻?？肆_恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn) CDCD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察行綜合分析并隨訪觀察。 l消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛腹痛：最常見（與痙攣、梗阻、膿腫等有關(guān)）：最常見（與痙攣、梗阻、膿腫等有關(guān)）腹瀉腹瀉：常見：常見 （一般無肉眼膿血）（一般無肉眼膿血）腹部包塊腹部包塊：101020%20%（

4、粘連、內(nèi)瘺、膿腫形成）（粘連、內(nèi)瘺、膿腫形成）瘺管形成：特征性瘺管形成：特征性表現(xiàn)（透壁性炎性病變穿透表現(xiàn)（透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織和器官）腸壁全層至腸外組織和器官）肛門周圍病變肛門周圍病變：瘺管、膿腫、肛裂（少數(shù)為：瘺管、膿腫、肛裂（少數(shù)為首發(fā)或突出表現(xiàn)）首發(fā)或突出表現(xiàn)）l全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)熱：少數(shù)為主要癥狀：少數(shù)為主要癥狀營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、：消瘦、貧血、低蛋白血癥、 vitaminvitamin缺乏缺乏腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑：杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等等多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，多發(fā)性、節(jié)段性炎癥，縱行性或裂隙狀縱行性或裂隙狀潰瘍潰

5、瘍鵝卵石樣鵝卵石樣改變改變瘺管瘺管、假息肉形成，多發(fā)性狹窄、假息肉形成，多發(fā)性狹窄跳躍征跳躍征、線樣征、線樣征顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫CTECTE或或MREMRE是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CDCD診斷的常規(guī)檢查診斷的常規(guī)檢查該檢查可反映該檢查可反映腸壁的炎癥改變腸壁的炎癥改變、病變分布病變分布的部位和范圍的部位和范圍、狹窄狹窄的存在及其可能的性質(zhì)、的存在及其可能的性質(zhì)、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩、腹腔膿腫或蜂窩織炎等織炎等節(jié)

6、段性分布，見縱行潰瘍節(jié)段性分布，見縱行潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾?，周圍粘膜正常或增生成成鵝卵石樣鵝卵石樣病變之間粘膜外觀正常病變之間粘膜外觀正?？梢娍梢娔c腔狹窄腸腔狹窄、炎性息肉、炎性息肉深部活檢：粘膜固有層見深部活檢：粘膜固有層見非干酪壞死性肉芽腫非干酪壞死性肉芽腫活活化淋巴細(xì)胞聚集化淋巴細(xì)胞聚集 對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有一些輕微病變的診斷缺乏特異性，且有發(fā)生滯留的危險。發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診主要適用于疑診CD但但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者1。 1. Dionisio PM,

7、 et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohns disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2010,105: 1240-1248. 氣囊輔助式小腸鏡（氣囊輔助式小腸鏡（BAE）可直視下觀察）可直視下觀察病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。

8、主要適用于其他主要適用于其他檢查檢查（如（如SBCE或放射影像學(xué)）或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診或已確診CD需要需要BAE檢查檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者。小腸鏡下。小腸鏡下CD病變特征與病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。結(jié)腸鏡所見相同。 l大體形態(tài)特點：大體形態(tài)特點：病變呈病變呈節(jié)段性或跳躍性節(jié)段性或跳躍性，粘膜潰瘍：鵝口瘡樣粘膜潰瘍：鵝口瘡樣縱行縱行和裂隙潰瘍和裂隙潰瘍鵝卵石樣鵝卵石樣病變累及病變累及腸壁全層腸壁全層 腸壁增厚，腸腔狹腸壁增厚，腸腔狹窄窄

9、Pathologyl組織學(xué)特點：組織學(xué)特點：非干酪壞死性肉芽腫非干酪壞死性肉芽腫（類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞）（類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞） 可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結(jié)可發(fā)生在腸壁全層和局部淋巴結(jié)裂隙潰瘍裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層，呈縫隙狀，可深達(dá)粘膜下層甚至肌層腸壁腸壁各層炎癥各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋，伴充血、水腫、淋巴管擴張、淋巴組織和纖維組織增生巴組織和纖維組織增生 Pathology 診斷要點診斷要點 在排除其他疾病在排除其他疾?。ㄒ姡ㄒ姟拌b別診斷鑒別診斷”部分）部分）基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：（1 1）具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診具備

10、上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, , 安排進(jìn)安排進(jìn)一步檢查一步檢查；（2 2）同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡特征以及影像學(xué)特征者，可臨床擬診像學(xué)特征者，可臨床擬診；（3 3）如再加上活檢提示如再加上活檢提示CDCD的特征性改變且能排的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；（4 4）如）如有手術(shù)切除標(biāo)本有手術(shù)切除標(biāo)本，可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診病理確診；（5 5）對無病理確診的初診病例，隨訪對無病理確診的初診病例，隨訪6-126-12個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變化判斷，符合化判斷，符合CDCD

11、自然病程者，可作出臨自然病程者，可作出臨床確診床確診。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療8-128-12周，再行鑒別。周，再行鑒別。 表表1 WHO1 WHO推薦的推薦的CDCD診斷要點診斷要點l項目項目 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 活檢活檢 切除標(biāo)本切除標(biāo)本非連續(xù)性或節(jié)段性病變非連續(xù)性或節(jié)段性病變 + + +鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 + + +全層性炎癥病變?nèi)珜有匝装Y病變 + + + + l （腹塊）（腹塊） （狹窄）（狹窄） （狹窄）（狹窄）非干酪性肉芽腫非干

12、酪性肉芽腫 + +裂溝、瘺管裂溝、瘺管 + + +肛門部病變肛門部病變 + + +具有具有者為疑診，再加上者為疑診，再加上3 3項中任何一項可確診。項中任何一項可確診。有第有第項者，只要加上項者，只要加上3 3項中任何兩項亦可作出臨床診項中任何兩項亦可作出臨床診斷。斷。Diagnosis克羅恩病克羅恩病疾病評估疾病評估 CDCD診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評估，診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評估，以利于全面評估病情和估計預(yù)后、制定治以利于全面評估病情和估計預(yù)后、制定治療方案。療方案。 （一）（一）臨床類型臨床類型: :推薦按推薦按蒙特利爾蒙特利爾CDCD表型表型分類法分類法進(jìn)行分型。進(jìn)行分型。確診年齡（

13、A） A1 16歲 A2 1740歲 A3 40歲病變部位（L） L1 回腸末段 L1+L4b L2 結(jié)腸 L2+L4b L3 回結(jié)腸 L3+L4b L4 上消化道疾病行為（B） B1a 非狹窄非穿透 B1pc B2 狹窄 B2pc B3 穿透 B3pc注：注：a a隨著時間推移隨著時間推移B1B1可發(fā)展為可發(fā)展為B2B2或或B3B3；b b L4L4可與可與L1L1、L2L2、L3L3同時存在；同時存在；c c p p為肛周病變，可與為肛周病變，可與B1B1、B2B2、B3B3同時存在同時存在 ( (二二) )疾病活動性的嚴(yán)重程度疾病活動性的嚴(yán)重程度: : 臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（臨床上用

14、克羅恩病活動指數(shù)（CDAICDAI）評估疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行評估疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評價。療效評價。HarveyHarvey和和BradshowBradshow的的簡化簡化CDAICDAI計算法計算法（表（表3 3）較為簡便。）較為簡便。Best Best CDAICDAI計算法廣泛應(yīng)用于臨床和科研。計算法廣泛應(yīng)用于臨床和科研。表表3 3 簡化簡化CDAICDAI計算法計算法 項目項目 0分分 1分分 2分分 3分分 4分分一般情況一般情況 良好良好 稍差稍差 差差 不良不良 極差極差腹痛腹痛 無無 輕輕 中中 重重 腹塊腹塊 無無 可疑可疑 確定確定 伴觸痛伴觸痛 腹瀉腹

15、瀉 稀便每日稀便每日1次記次記1分分伴隨疾病伴隨疾病a 每種癥狀記每種癥狀記1分分 注注: :44分為緩解期；分為緩解期；5-85-8分為中度活動期；分為中度活動期；99分為重度活動分為重度活動期；期；CDAICDAI：克羅恩病活動指數(shù)；：克羅恩病活動指數(shù)；a a伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等瘺管及膿腫等 l腸內(nèi)并發(fā)癥腸內(nèi)并發(fā)癥腸梗阻腸梗阻腹腔內(nèi)膿腫腹腔內(nèi)膿腫急性穿孔急性穿孔便血便血癌變癌變l腸外并發(fā)癥腸外并發(fā)癥膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝

16、Differential diagnosis項目項目UCCD癥狀癥狀膿血便多見膿血便多見有腹瀉，但膿血便少見有腹瀉，但膿血便少見病變分布病變分布病變連續(xù)病變連續(xù)呈節(jié)段性呈節(jié)段性直腸受累直腸受累絕大多數(shù)受累絕大多數(shù)受累少見少見末端回腸受累末端回腸受累少見（約少見（約10%）較多見較多見腸腔狹窄腸腔狹窄少見，中心性少見，中心性多見，偏心性多見，偏心性瘺管形成瘺管形成罕見罕見多見多見內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水潰瘍淺，粘膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加腫，顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍；卵石樣改變，病縱行潰瘍；卵石樣改變，病變間粘膜外觀正常變間粘膜外觀正?；顧z特征活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥

17、，隱固有膜全層彌漫性炎癥，隱窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，窩膿腫，隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常，杯狀細(xì)胞減少杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽裂隙狀潰瘍，非干酪樣肉芽腫，粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集腫，粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集UCCD 回結(jié)腸型回結(jié)腸型CDCD與腸結(jié)核的鑒別常很困難與腸結(jié)核的鑒別常很困難，因因為為除活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核除活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核診斷的特異性指標(biāo)外診斷的特異性指標(biāo)外，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別。因腸鏡下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別。因此強調(diào)，此強調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依

18、靠對臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見況下，鑒別依靠對臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢進(jìn)行綜合分析及活檢進(jìn)行綜合分析22。 2.2.何瑤，陳瑜君，楊紅，等何瑤，陳瑜君，楊紅，等. . 回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核臨床及回結(jié)腸克羅恩病與腸結(jié)核臨床及內(nèi)鏡特征比較內(nèi)鏡特征比較. . 中華消化內(nèi)鏡雜志中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29:325-328., 2012, 29:325-328. 腸結(jié)核腸結(jié)核l腸外結(jié)核病史腸外結(jié)核病史l病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不病變主要涉及回盲部，多為橫向潰瘍，不呈節(jié)段性分布呈節(jié)段性分布l瘺管及肛門周圍病變少見瘺管及肛門周圍病變少見lTBTB試驗陽性試驗陽性l診斷性抗結(jié)核治療有效診斷

19、性抗結(jié)核治療有效l病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫病理發(fā)現(xiàn)干酪壞死性肉芽腫Differential diagnosis 下列表現(xiàn)傾向下列表現(xiàn)傾向CDCD診斷：診斷： 肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫）肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫） 并發(fā)瘺管、腹腔膿腫并發(fā)瘺管、腹腔膿腫 疑為疑為CDCD的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等 結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及石樣外觀、病變累及44個腸段、病變累個腸段、病變累及直腸肛管。及直腸肛管。 橫行潰瘍瓣口開放橫行潰瘍瓣口開放抗結(jié)核試驗治療抗結(jié)核試驗治療引自張

20、亞厲教授圖片引自張亞厲教授圖片3 3. .小腸惡性淋巴瘤小腸惡性淋巴瘤較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布較長時間局限于小腸，部分患者可呈多灶性分布X X線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈線見腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損缺損B B超或超或CTCT見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大見腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大Differential diagnosis淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯淋巴瘤潰瘍邊緣銳利，炎癥不明顯引自張亞厲教授圖片引自張亞厲教授圖片 4 4. .其他需要鑒別的疾病還有：其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎感染性腸炎（如（如HIVHIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸

21、病、相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、CMVCMV等感等感染）、染）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性（如（如NSAIDsNSAIDs）腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾?。ㄈ纾ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道腸道惡性淋巴瘤、憩室炎惡性淋巴瘤、憩室炎等。等。 沙門氏菌腸炎沙門氏菌腸炎偽膜性腸炎偽膜性腸炎耶爾森腸炎耶爾森腸炎彎彎曲曲菌菌腸腸炎炎引自吳小平教授圖片引自吳小平教授圖片

22、大大腸腸菌菌腸腸炎炎志志賀賀菌菌痢痢疾疾 阿米巴腸病阿米巴腸病缺血性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎 放射性腸炎放射性腸炎重度偽膜性腸炎重度偽膜性腸炎克羅恩病克羅恩病 ( (一一) )病史和體檢病史和體檢: : 詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細(xì)節(jié)各項細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDsNSAIDs）、闌）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)腸外表現(xiàn)及及肛周情況肛周情況。體檢特別體檢特別注意注意患者

23、一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、詳細(xì)的患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、詳細(xì)的腹部腹部檢查檢查、肛周和會陰檢查肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算體重及計算BMIBMI；兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。；兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。 ( (二二) )常規(guī)實驗室檢査常規(guī)實驗室檢査: : 糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)血清白蛋白、電解質(zhì)、ESRESR、CRPCRP、自身免、自身免疫相關(guān)抗體疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。標(biāo)。 ( (三三) )內(nèi)鏡

24、及影像學(xué)檢查：內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步并活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CDCD或疑診或疑診CDCD），均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化），均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況。因此，道的累及情況。因此，應(yīng)常規(guī)行應(yīng)常規(guī)行CTECTE或或MREMRE檢檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。 疑診疑診CDCD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為腸的病變疑

25、為CDCD者行氣囊輔助小腸鏡檢者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔查。有肛周瘺管行盆腔MRIMRI檢查檢查（必要時（必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）。結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。性包塊或瘺管的初篩檢查。 ( (四四) )排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X X線片、線片、PPDPPD試驗，有條件時可行試驗，有條件時可行IFNIFN釋放試驗（如釋放試驗（如T-SPOTT-SPOTTBTB）。）。診斷舉例診斷舉例 克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型克羅恩病（回結(jié)腸型、狹窄型+ +肛

26、瘺、肛瘺、活動期中度）活動期中度）療效標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)（一）與藥物治療相關(guān)的療效評價（一）與藥物治療相關(guān)的療效評價將將CDAICDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。1 1疾病活動：疾病活動：CDAI150CDAI150分為疾病活動期分為疾病活動期。2 2臨床緩解：臨床緩解：CDAI150CDAI150CDAI150分且較前升高分且較前升高100100分（亦有以升分（亦有以升高高7070分）為標(biāo)準(zhǔn)。分）為標(biāo)準(zhǔn)。 早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義： (1)(1)復(fù)發(fā)的類型復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（11次次/ /年）、頻發(fā)（年）、頻發(fā)（22次次/ /年）及持

27、續(xù)型年）及持續(xù)型（CDCD癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。 (2)(2)早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期的：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期的時間時間33個月。個月。 ( (二）與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效二）與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價評價1 .1 . 激 素 無 效激 素 無 效 : : 經(jīng) 相 當(dāng) 于 潑 尼 松經(jīng) 相 當(dāng) 于 潑 尼 松 0 . 7 5 mg/kg/d mg/kg/d 治療超過治療超過4 4周，疾病仍處于活周，疾病仍處于活動期。動期。2.2.激素依賴激素依賴：(1)(1)雖能保持緩解，但激素雖能保持緩解，但激素治療治療3個月后，潑尼松仍不能減量至個

28、月后，潑尼松仍不能減量至10 mg/d; (2)mg/d; (2)在停用激素在停用激素3 3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。個月內(nèi)復(fù)發(fā)。( (三三) )與手術(shù)相關(guān)的療效評價與手術(shù)相關(guān)的療效評價 1.1.術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。2.2.內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，通過后，通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯但患者無明顯臨床癥狀臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用估通常采用RutgeertsRutgeerts評分：評分：0 0級，沒有病損；

29、級，沒有病損；1 1級，級，55個阿弗他潰瘍；個阿弗他潰瘍；2 2級，級，5 5個阿弗他潰瘍，個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損， 或病損局限于回腸或病損局限于回腸- -結(jié)腸吻合口處（結(jié)腸吻合口處（1 1 cmcm）；）；3 3級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥；性黏膜炎癥；4 4級，彌漫性黏膜炎癥并大級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)和（或）狹窄。充血和水腫潰瘍、結(jié)節(jié)和（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。 3.3.臨床復(fù)發(fā)臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯?。?/p>

30、在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，變部位后，CDCD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。 ( (四四) )黏膜愈合（黏膜愈合（mucosalmucosal healing, MH healing, MH） 近年提出近年提出MHMH是是CDCD藥物療效評價的客觀指藥物療效評價的客觀指標(biāo)，標(biāo)，MHMH與與CDCD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)。減少相關(guān)。MHMH目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn), ,，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)。，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)。 克羅恩病治療克羅恩病治療l治療目的治療目的控制病情活動、維持緩解、防治并發(fā)癥控制病情活動、維持緩解、

31、防治并發(fā)癥l治療措施治療措施一般治療一般治療藥物治療藥物治療手術(shù)治療手術(shù)治療l一般治療一般治療戒煙戒煙高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素高營養(yǎng)低渣飲食、補充維生素要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)要素飲食或完全胃腸外營養(yǎng)Managementl藥物治療藥物治療氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫抑制劑抗菌藥物抗菌藥物其他其他：infliximabManagementManagement-drug氨基水楊酸制劑氨基水楊酸制劑：l用于控制輕型患者的活動性；也可用用于控制輕型患者的活動性；也可用作緩解期或手術(shù)后的維持治療用藥作緩解期或手術(shù)后的維持治療用藥l適用于病變局限在結(jié)腸者、末段回腸適用于

32、病變局限在結(jié)腸者、末段回腸型和回結(jié)腸型患者型和回結(jié)腸型患者M(jìn)anagement-drug糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型控制病情活動性最有效的藥物，適用于中、重型患者或?qū)Π被畻钏嶂苿o效的輕型患者患者或?qū)Π被畻钏嶂苿o效的輕型患者l給藥前須排除腹腔膿腫等感染的存在給藥前須排除腹腔膿腫等感染的存在l初始劑量要足（潑尼松初始劑量要足（潑尼松0.751 mg/kg/d）l減量要慢，減量要慢，病情緩解后逐漸減少，每周減病情緩解后逐漸減少，每周減5-10mg /d, 至至20mg/d后加用氨基水楊酸制劑，每后加用氨基水楊酸制劑，每10-14d減減5mg。l激素依賴（減

33、量或停藥后復(fù)發(fā)）加用免疫抑制劑激素依賴（減量或停藥后復(fù)發(fā)）加用免疫抑制劑l長期激素治療應(yīng)補充鈣劑即維生素長期激素治療應(yīng)補充鈣劑即維生素D。l布地奈德在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)減少布地奈德在腸道局部起作用，全身不良反應(yīng)減少Management-drugl免疫抑制劑免疫抑制劑適用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚮颊哌m用于激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚮颊哂梅ǎ毫蜻蜞堰剩ㄓ梅ǎ毫蜻蜞堰剩?.5-2 mg/kg/d1.5-2 mg/kg/d），有認(rèn)為亞裔人種劑），有認(rèn)為亞裔人種劑量宜偏低如量宜偏低如1 1 mg mg/kg/dmg mg/kg/d33，對此尚未達(dá)成共識，對此尚未達(dá)成共識。 （0.75-

34、1.50.75-1.5mg/kg/d)mg/kg/d)顯效時間為月，在激素使用過程中加用，繼續(xù)使顯效時間為月，在激素使用過程中加用，繼續(xù)使用激素月后再將激素逐漸減量至停藥，然后以治用激素月后再將激素逐漸減量至停藥，然后以治療量的硫唑嘌呤和長程維持療量的硫唑嘌呤和長程維持不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：WBCWBC減少、胰腺炎、肝損等減少、胰腺炎、肝損等 3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. Low-dose azathioprine is effective and safe for maintenance of remission in patients wi

35、th ulcerative colitis. J Gastroenterol, 2003,38:740-746. Management-drugl抗菌藥物抗菌藥物藥物：甲硝唑（藥物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)10-15mg/kg/d)、環(huán)丙、環(huán)丙沙星（沙星（500mg/500mg/次，）次，）控制病情活動有一定療效，對并發(fā)癥控制病情活動有一定療效，對并發(fā)癥有治療作用有治療作用一般與其他藥物聯(lián)合短期應(yīng)用，以增一般與其他藥物聯(lián)合短期應(yīng)用，以增強療效強療效Management-drugl其他其他抗抗TNF-TNF-單克隆抗體（單克隆抗體（infliximabinfliximab):):IFX

36、IFX是我國是我國目前唯一批準(zhǔn)用于目前唯一批準(zhǔn)用于CDCD治療的生物制劑。治療的生物制劑。IFXIFX用于用于激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者，或不能耐受上述藥物治療者或不能耐受上述藥物治療者44。 4.4.中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組. . 英夫利西治英夫利西治療克羅恩病的推薦方案（療克羅恩病的推薦方案（20112011年）年）. .中華消化雜志中華消化雜志, 2011, , 2011, 31: 822-824. 31: 822-824. Management-drug IFX IFX使用方法為使用

37、方法為5 mg/kg5 mg/kg，靜脈滴注，在第，靜脈滴注，在第0 0、2 2、6 6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8 8周給予相同劑量作長程維持治療周給予相同劑量作長程維持治療。在使用。在使用IFXIFX前正在接受激素治療時應(yīng)繼續(xù)原來治前正在接受激素治療時應(yīng)繼續(xù)原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量至停用。對原先已使用免疫抑制劑無效量至停用。對原先已使用免疫抑制劑無效者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對者無必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對IFXIFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFXIFX與與AZAAZA合用可提高撤離激素緩解率及黏膜合用可提高撤離激素緩解率及黏膜愈合率。愈合率。 維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量維持治療期間復(fù)發(fā)者，查找原因，如為劑量不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為不足可增加劑量或縮短給藥間隔時間；如為抗體產(chǎn)生可換用其他生物制劑（目前我國未抗體產(chǎn)生可換用其他生物制劑（目前我國未批準(zhǔn)）。目前尚無足夠資料提出何時可以停批準(zhǔn)）。目前尚無足夠資料提出何時可以停用用IFXIFX。對對IFXIFX維持治療達(dá)維持治療達(dá)1 1年，保持撤離激年，保持撤離激