漏1斗胸的微創(chuàng)治療

1、漏斗胸的微創(chuàng)治療漏斗胸漏斗胸 漏斗胸(funnel chest)是一種先天性并常常是家族性的疾病，俗稱塌胸脯，男性較女性多見(4:1)。漏斗胸的原因不明，認(rèn)為與遺傳有關(guān)，屬伴性顯性遺傳；此外由于維生素D缺乏造成鈣、磷等礦物質(zhì)不能沉積在骨骼上的佝僂病，有的造成雙腿的畸形，有的則造成小兒胸廓的畸形。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時可能就已存在，但往往在幾個月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長所發(fā)現(xiàn)。外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背及一個突出的上腹。漏斗胸有什么癥狀？漏斗胸有什么癥狀？ 1) 漏斗胸在臨床上非常容易發(fā)現(xiàn)，畸形一目了然，即胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成“漏斗狀”。兒童往往表現(xiàn)為一

2、種獨特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。 2) 輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能。小兒肺活量減少，易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，使小兒的體格發(fā)育受到影響；年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，部分患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。 3) 漏斗胸有時合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時常常成為患者不可耐受的畸形。漏斗胸的診斷檢查漏斗胸的診斷檢查 1) X線胸片檢查：線胸片檢查：下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短；心影多向左側(cè)胸腔移位，心影的中部有一個明顯的放射線半透明區(qū)，右心緣常與脊柱重疊；側(cè)位胸片可

3、以看到胸骨體明顯向后彎曲，有的胸骨下端可以抵達(dá)脊柱前緣。 2) 胸部胸部CT片：片：能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。 3) 心電圖心電圖(ECG)：表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向，也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯。 4) 心導(dǎo)管檢查：心導(dǎo)管檢查：可以描記至舒張期斜坡和平臺，與縮窄性心包炎所見相同。 5) 心血管造影：心血管造影：顯示右心受壓畸形和右室流出道受阻。 漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴(yán)度則有一定的困難，目前臨床上有很多描述方法。包括：漏斗胸指數(shù)，Haller指數(shù)，胸脊間距，盛水法，體表波紋分域圖等。各種方法自行體系但又可以相互參考，對術(shù)前PE畸形的測定

4、和術(shù)后效果的評估有重要的指導(dǎo)意義。1.漏斗胸指數(shù)漏斗胸指數(shù) 漏斗指數(shù)（FI）是一種表達(dá)畸形的方法。根據(jù)凹陷畸形大小與前胸壁的比例，作為手術(shù)指征的參考。FI=abc/ABC。圖2.1漏斗指數(shù)及其測量方法示意圖a.凹陷部的縱徑長度；b.凹陷部的橫徑長度；c.凹陷部的深度長度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑的長度；C.胸肌角至椎體的最短距離。 判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI0.3，中度0.3FI0.2，輕度：FI0.2有手術(shù)指征。但FI測定法誕生于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療PE的年代，考慮到其術(shù)式的創(chuàng)傷性，手術(shù)指征控制較嚴(yán)格，隨著新術(shù)式的發(fā)展，目前手術(shù)指征以相對放寬2.Haller指數(shù)（指數(shù)（CT指數(shù)）

5、指數(shù)） CT片上胸部冠狀面內(nèi)徑值除以從漏斗最深點到脊柱前方的距離值。如不對稱的漏斗胸，凹陷最低點不在脊柱前方，則在脊柱前方和凹陷最低點畫兩條水平線，按兩線間的距離計算修正的CT指數(shù)。 正常人平均指數(shù)為2.52，輕度為3.5。Daunt等報道，漏斗胸手術(shù)矯治的標(biāo)準(zhǔn)為Halle指數(shù)3.2，相當(dāng)于漏斗胸指數(shù)的中、重度，兩者均直接反應(yīng)胸廓凹陷的程度，所以在比較上有一定的對比和借鑒意義。3.胸脊間距胸脊間距 根據(jù)X線胸部側(cè)位片測算，胸骨凹陷深處后緣與脊椎前緣間距表示PE畸形的程度。如果胸脊間距7cm為輕度；5-7cm為中度；3歲，最佳年齡612歲。 2中、重度對稱性漏斗胸畸形，CT 檢查Haller指數(shù)

6、大于3.2。 3肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，易患上呼吸道感染， 劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘。 4心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。 5其他手術(shù)方法失敗者。 6.心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，要求矯正外觀的青少年。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥 顧凱時等綜合考慮患兒的胸廓外觀、內(nèi)臟受壓情況、胸脊間距和PE指數(shù)等情況將漏斗胸的分級和手術(shù)指征概括為下表。 1漏斗胸分級和手術(shù)指征級別 胸骨凹陷 心肺受壓 胸脊間距 漏斗胸指數(shù) 手術(shù)指征 輕度 稍為明顯 _ 7cm 0.2 + 高度 更顯著 顯著 5-7cm 0.2-0.3 + 重度 嚴(yán)重 更顯著 0.3 + 本表主要是針對胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨上舉術(shù)而言，

7、可見手術(shù)指征掌握的很嚴(yán)格，制定的時候充分考慮了患兒的手術(shù)承受能力。由于NUSS手術(shù)的問世徹底改變了漏斗胸的外科治療 2002年Croitoru等系統(tǒng)提出NUSS手術(shù)用于矯正PE的手術(shù)適應(yīng)癥，要求符合下列條件中的2項或2項以上：1）CT檢查Haller指數(shù)3.25或PE指數(shù)0.20；2）肺活量降低25%，肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變；3）心臟受壓移位，心電圖檢查心臟損害或伴有瓣膜脫垂，房室間傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯等；4）畸形程度進(jìn)展且癥狀進(jìn)行性加重；5）胸骨抬舉術(shù)后復(fù)發(fā)；6）NUSS術(shù)后復(fù)發(fā)。 目前我國學(xué)者經(jīng)臨床上的實踐亦有提出將手術(shù)年齡3歲和外觀畸形患兒無法忍受作為兩個獨立的條件加入

8、以上條件中，而將手術(shù)指征修正為符合3項或3項以上。由以上的手術(shù)指征表述來看，只要診斷為漏斗胸，畸形的程度便只是條件之一，而非是手術(shù)所必須的要求。由此可見NUSS手術(shù)以其特有的特點明顯擴大了手術(shù)指征。手術(shù)年齡的選擇手術(shù)年齡的選擇 先天性漏斗胸通常在生后36月發(fā)現(xiàn)，前胸壁的凹陷畸形常隨年齡增長而加重，長期臨床觀察未發(fā)現(xiàn)有自愈病例，除個別畸形極輕可隨訪觀察外，均應(yīng)手術(shù)治療，但具體手術(shù)年齡存在爭論。Nuss認(rèn)為6-12歲是NUSS手術(shù)的最佳時機，理由是此年齡段畸形多局限在肋軟骨，肋骨受累較小，矯形后可按正常輪廓發(fā)育，另外PE對患兒有明顯的心理影響，宜在學(xué)齡前矯正。 近年我國有關(guān)報道提出小兒漏斗胸的最佳

9、手術(shù)年齡為1歲半3歲，其理由是：此時手術(shù)的范圍小，手術(shù)對胸廓的影響也較小，療效滿意。避免畸形加重、胸廓過度扁平或發(fā)展成不對稱性漏斗胸，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后矯效果。心肺功能的影響較小，并且術(shù)后心肺功能恢復(fù)的時間較短。減少感冒及肺炎、促進(jìn)患兒生長發(fā)育。若畸形重，經(jīng)常感冒肺炎，手術(shù)年齡也可提前至1歲左右。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥 1年齡2歲； 2Haller 指數(shù)小于3.0 ，輕度漏斗胸畸形而無癥狀者； 3嚴(yán)重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。 胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù) 胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能、心電圖、超聲心動圖了解心肺功能

10、，控制呼吸道感染。術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90常規(guī)消毒、鋪巾。 選擇合適長度的鋼板選擇合適長度的鋼板 在胸廓凹陷最低點做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減12cm為備選支架長度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對于不對稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。 胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)切口胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)切口 雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長22.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點），右側(cè)切口肋間5 mm trocar刺入胸腔，建立人工氣胸（56mmHg），置入胸

11、腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國外有學(xué)者推薦于鋼板置入點以上肋間放置Trocar。 胸骨后建立隧道胸骨后建立隧道 在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過胸壁，小心穿過胸骨后縱隔至對側(cè)胸壁穿出點，達(dá)對側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)鋼板放置胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)鋼板放置 導(dǎo)入鋼板 ：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過隧道。 調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端

12、上固定器。 固定鋼板：麻醉師協(xié)助鼓肺(PEEP46cmH2O)，排除胸腔氣體，直視下見肺完全膨脹。Trocar戳孔予以縫閉；鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位，有學(xué)者用不銹鋼絲將鋼板與肋骨綁定，或使用3點固定法。 關(guān)閉切口關(guān)閉切口 縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。胸膜外入路微創(chuàng)手術(shù)胸膜外入路微創(chuàng)手術(shù) 手術(shù)基本原理 近年來有學(xué)者提出經(jīng)胸膜外入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的基本原理與胸膜腔入路一致。區(qū)別在于通過右側(cè)切口經(jīng)胸膜腔外導(dǎo)入引導(dǎo)器：先在直視下將引導(dǎo)器尖端經(jīng)右側(cè)切口肌層下隧道置于肋骨最高點肋間隙，引導(dǎo)器輕輕游離開肋間?。辉谛厍荤R下透過半透明

13、的胸膜可顯示胸膜外引導(dǎo)器的尖端，于胸膜外間隙向胸骨最低點鈍性分離，引導(dǎo)器的作用點緊貼肋骨，避免刺破胸膜，使引導(dǎo)器在胸膜外緊貼胸膜游離達(dá)胸骨最低點后，繼續(xù)貼胸骨分離至對側(cè)肋間穿出。其余步驟同胸膜腔入路。因此，Nuss鋼板置于胸膜腔外。 胸膜外入路微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點 1. 降低了心包損傷的可能性。 2. 胸膜腔完整，避免了鋼板對胸膜、肺的刺激，避免鋼板壓迫壁胸膜，減少疼痛刺激。 3. 維持胸膜腔的完整性，更符合生理，創(chuàng)傷更小，降低胸膜腔感染的機會。 4. 鋼板受胸膜外隧道組織的支持，不易發(fā)生移位、滑動和旋轉(zhuǎn)。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥 微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道可高達(dá)2167%，其中較為

14、嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：心臟穿通傷，血氣胸，心包積液或心包炎，感染，金屬過敏，固定器及鋼板移位等。不同并發(fā)癥文獻(xiàn)報告的差異較大，分別為氣胸2.9%59.6%、胸腔積液1.7%56.7%、支撐鋼板移位2.8%29.9%。術(shù)后氣胸、胸腔積液、肺不張及疼痛對預(yù)后的影響不大，僅延長住院時間。心包積液的發(fā)生與術(shù)中心包損傷有關(guān)，應(yīng)高度警惕，早期診斷，激素治療有效。 較罕見的并發(fā)癥包括：心臟及肝臟損傷、支撐鋼板過敏、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎等。繼發(fā)性脊柱側(cè)彎多因術(shù)后疼痛所致。傷口感染率為16.8，病原體以金黃色葡萄球菌為主，大多數(shù)病例經(jīng)引流及抗生素治療可以控制，無須早期取出鋼板。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)后的處理漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)后的處理 1. 疼痛的處理：術(shù)后疼痛最常見，應(yīng)積極處理，否則有導(dǎo)致獲得性脊柱側(cè)彎的可能。常用的方法有：靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。較多學(xué)者主張持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；術(shù)中還可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉。 2. 加強呼吸道管理：可行霧化吸入、祛痰等治療，鼓勵患兒吹氣球，防止肺炎、肺不張。 3. 抗感染治療。 4. 部分病人可有腹脹、腹痛或便秘等癥狀，可能與鋼板擠壓肋間神經(jīng)或使用鎮(zhèn)痛劑有關(guān)，排除腹部外科情況后可予以對癥處理。 5. 術(shù)后應(yīng)盡量保持挺胸、雙肩水平姿勢，2月內(nèi)不彎腰搬重物，3月內(nèi)避免劇烈及對抗性運動；低齡兒應(yīng)加強監(jiān)護(hù)，防止意外傷害致鋼板移