中醫(yī)診斷學(xué)之脈診

1、脈診定義：醫(yī)生用手指切按患者特定部位的動脈，依應(yīng)指形象了解病情，辨別病證的診察方法。歷史淵源：公元五世紀(jì)扁鵲、內(nèi)經(jīng)“三部九候”、難經(jīng)“獨取寸口”、張仲景“平脈辨證”、西晉王叔和脈經(jīng)為現(xiàn)存最早脈診專著。學(xué)習(xí)方法：熟悉基本知識、掌握基本技能，反復(fù)訓(xùn)練，仔細(xì)體會。 第一節(jié) 診脈概述 第二節(jié) 正常脈象 第三節(jié) 病理脈象 第四節(jié) 診脈的臨床 運用 及意義 復(fù)習(xí)思考題主要內(nèi)容脈診原理診脈部位脈診方法脈象要素第一節(jié) 診脈概述“脈象”的含義：脈動應(yīng)指脈動應(yīng)指的形象，或手指感覺到的脈搏跳的形象，或手指感覺到的脈搏跳動的形象。動的形象。是全身各臟腑相互協(xié)是全身各臟腑相互協(xié)調(diào)作用下，血液在脈內(nèi)循行過程調(diào)作用下，血液

2、在脈內(nèi)循行過程中所表現(xiàn)中所表現(xiàn)脈診原理心、脈是形成脈象的主要臟器心、脈是形成脈象的主要臟器 氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)其他臟腑與脈象形成的關(guān)系其他臟腑與脈象形成的關(guān)系l肺主氣，司呼吸 l 脾胃為后天之本l肝藏血 l腎藏精，精化血，為元氣之根為元氣之根與脈象形成有關(guān)的因素脾胃（為血生化之源）心脈搏脈象應(yīng)指肺主氣朝百脈血充脈盈氣運血行肝 藏血調(diào)節(jié)血量主疏泄調(diào)暢氣機心血心陰心氣心陽互相制約腎藏精為元氣之根【脈象形成原理圖】1、三部九候診法，又稱遍診法。見于素問提示相應(yīng)部位、經(jīng)絡(luò)、臟腑病變。二、診脈部位（二）人迎寸口法 對人迎和寸口脈象二部相參進(jìn)行分析的一種方法。（三）三部診法

3、張仲景傷寒雜病論中常用： 寸口臟腑 趺陽胃氣 太溪腎氣 現(xiàn)多用于寸口無脈者（四）寸口診法 又稱氣口或脈口。單獨切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈動脈的搏動，根據(jù)其脈動形象，以推測人體生理、病理狀況的一種診察方法。寸口脈的位置腕后（橈骨莖突）為標(biāo)記關(guān)其內(nèi)側(cè)的部位（腕側(cè)）為關(guān)前寸其外側(cè)的部位為關(guān)后（肘側(cè)）尺l寸口脈的三部九候：分寸、關(guān)、尺三部，又可施行浮、中、沉三候。分寸關(guān)尺三部橈骨莖突橈骨莖突內(nèi)側(cè)的部位（腕側(cè)）寸橈骨莖突的部位為關(guān)后（肘側(cè)）尺l寸口部為“脈之大會” l寸口部脈氣最明顯：“脈會太淵”。l可反映宗氣的盛衰l脈位固定，簡便易行l(wèi)寸口脈分候臟腑：寸：左心右肺，并統(tǒng)括胸以上及頭部。關(guān)：左肝膽右脾胃，統(tǒng)

4、括膈以下至臍以上部位尺：候腎，包括臍以下至足部。 浮左心右肺；中左肝右脾；沉腎。 獨取寸口診病的原理五臟六腑氣血 水谷精微肺朝百脈心肺手太陰肺經(jīng)太淵穴（ 脈會太淵）（ 脈會太淵）胃受納脾運化食氣入胃濁氣歸心脾氣散精上歸于肺獨取寸口診脈的原理圖診脈的方法診脈時間體 位布指運指平息指法以清晨未起床、未進(jìn)食最佳三指平齊中指定關(guān)指目按脈布指疏密適度舉按尋循推總按、單診診脈時呼吸平穩(wěn)調(diào)勻五十動指醫(yī)生對病人診脈的時間一般不少于50次脈跳時間 文獻(xiàn)多從位、次、形、勢方面四個方面加以分析歸納，與以下八因素有關(guān)：u 脈位：浮、沉u 脈次（頻率）：平、遲、數(shù)u 脈形：l 脈長（軸向范圍）：長、短l 脈寬（徑向范圍

5、）：大、細(xì)u 脈勢：l 脈力（心臟搏動的強弱）：實、虛l 流利度：滑、澀l 緊張度：弦、緊、緩、濡l 均勻度：結(jié)、促、代脈象要素正常人生理條件下出現(xiàn)的脈象，也稱平脈平脈【特點特點】u 有胃有胃：從容、徐和、軟滑（脾胃功能的勝衰和營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣）u 有神：有神：柔和有力、節(jié)律整齊（血氣旺盛心神健旺）u 有根：遲脈有力，沉取不絕（腎氣充足） 特征：特征： 第二節(jié) 正常脈象寸 關(guān) 尺一 息浮 中 沉正常脈象示意圖皮膚肌肉筋骨脈象的生理變異u脈與內(nèi)在因素的關(guān)系 年齡、性別、體質(zhì)（六陰、六陽脈）、特異脈位（反關(guān)、斜飛）u脈與外在因素的關(guān)系 四季氣候：春弦、夏洪、秋浮、冬沉 地理環(huán)境：江南不實，西北沉實

6、情志因素：喜脈緩，怒急，驚動。 勞逸、飲食、晝夜第三節(jié) 病 理 脈 象常見病脈脈象鑒別相兼脈真臟脈婦人脈與小兒脈浮脈（芤、革、散脈）沉脈（伏、勞脈 ）遲脈（緩脈）數(shù)脈（疾脈）虛脈實脈洪脈細(xì)脈（濡、弱、微、短脈）滑脈（動脈）澀脈弦脈（緊脈）結(jié)脈（代、促脈）常見病脈常見病脈1.浮脈【脈象特征】輕按即得，重按稍減而不空【臨床意義】一般見于表證?！緳C理分析】浮脈為陽脈 表證見浮脈是機體驅(qū)邪向外的表現(xiàn)。u邪盛而正氣不虛時,脈浮而有力u虛人外感或邪盛正虛時,脈多浮無力。u外感風(fēng)寒, 脈多浮數(shù)。1.浮脈浮脈相類脈l散脈1.特征：浮而無根 2.意義：多見于元氣離散,臟腑精氣衰敗,尤其是心、腎之氣將絕的危重病證

7、。 l芤脈1.特征:浮大中空,如按蔥管 2.意義:常見于失血、傷陰之際。l革脈1.特征:浮而搏指,中空外堅,如按鼓皮。 2.意義:多見于亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等病癥?！久}象特征】輕取不應(yīng),重按始得,舉之不足,按之有余。沉脈顯現(xiàn)的部位較正常脈深。2.沉脈【臨床意義】多見于里證。【機理分析】沉脈為陰脈病理性沉脈的形成l邪實內(nèi)郁,正氣尚盛,邪正相爭于里,致氣滯血阻,陽氣被遏,不能鼓搏脈氣于外,故脈沉而有力,可見于氣滯、血瘀、食積、痰飲等病證”l氣血不足,或陽虛氣乏,無力升舉鼓動,故脈沉而無力,可見于各臟腑的虛證。2.沉脈沉脈相類脈伏脈1.特征:重按推筋著骨始得,甚則暫伏而不 顯。2.意義:常見于邪閉

8、、厥病和痛極的病人。牢脈1.特征:脈位沉長,脈勢實大而弦 2.意義:多見于陰寒內(nèi)盛,痛氣癥積之實證。(3)遲脈【臨床意義】多見于寒證，亦見于邪熱結(jié)聚之實熱證?！緳C理分析】u寒邪侵襲人體的表寒證；u陰寒內(nèi)盛而正氣不衰的實寒證；u心陽不振,無力鼓運氣血；u陽明腑實證；u生理性遲脈。(3)遲脈【遲脈相類脈】緩脈1.特征:其義有二:u脈來和緩,一息四至(每分鐘6070次),應(yīng)指均勻,是脈有胃氣的一種表現(xiàn),稱為平緩,多見于正常人。u脈搏的跳動不疾不徐,從容和緩稍慢于正常而快于遲脈。2.意義:多見于濕病,脾胃虛弱,亦可見于正常人。【脈象特征】脈來急促,一息五至以上而不滿七至。數(shù)脈的脈象特點是脈率較正常為快

9、,脈搏每分鐘約在90130次之間?！九R床意義】多見于熱證,亦見于里虛證。【機理分析】u實熱內(nèi)盛,或外感病邪熱亢盛，脈細(xì)數(shù)有力u病久陰虛,虛熱內(nèi)生，脈細(xì)數(shù)無力。u氣血不足,尤其是心氣不足、心血不足的病證更為多見。u陽虛陰盛,逼陽上浮”或為精血虧甚,無以斂陽,而致陽氣外越,亦可見數(shù)而無力之脈。“暴數(shù)者多外邪,久數(shù)者必虛損”。總之,數(shù)脈主病較廣,表里寒熱虛實皆可見之,不可概作熱論。(4)數(shù)脈(4)數(shù)脈相類脈疾脈特征:脈來急疾,一息七八至。脈率比數(shù)脈更快, 脈搏每分鐘140160次。意義:u陽極陰竭（ 外感熱病之熱極）u虛陽外越,元陽欲脫證。u3歲以下小兒脈搏可在一息七至以上,為平脈,不作病論?！九R床

10、意義】見于虛證,多為氣血兩虛?！緳C理分析】氣虛無力推運血行,搏擊力弱故脈來無力；氣虛不斂則脈管松弛,故按之空豁；血虛不能充盈脈管,則脈細(xì)無力。u遲而無力多陽虛u數(shù)而無力多陰虛。(5)虛脈【臨床意義】見于實證。亦見于常人?！緳C理分析】邪氣亢盛而正氣不虛,邪正相搏,氣血窒盛,脈管內(nèi)充盈度較高,脈管呈緊張狀態(tài),故脈來充實有力。u久病出現(xiàn)實脈,則預(yù)后多不良,往往為孤陽外脫的先兆,但必須結(jié)合其他癥狀加以辨別。u實脈也見于正常人,必兼和緩之象,且無病癥表現(xiàn)。一般兩手六脈均實大,稱為六陽脈,是氣血旺盛的表現(xiàn)。(6)實脈【臨床意義】多見于陽明氣分熱盛?！緳C理分析】洪脈多見于外感熱病的中期,即陽明氣分熱盛證。此

11、時邪熱亢盛,充斥內(nèi)外,且正氣不衰而奮起抗邪,邪正劇烈交爭,氣盛血涌,脈管擴大,故脈大而充實有力。(7)洪脈大脈1.特征:寸口三部皆脈大而和緩、從容。2.意義:多見于健康人,或為病進(jìn)。(7)洪脈相類脈長脈1.特征:是脈搏的搏動范圍超過寸關(guān)尺三部。2.意義:常見于陽證、熱證、實證,亦可見于平人。【臨床意義】多見于氣血兩虛、濕邪為病?！緳C理分析】u陰血虧虛不能充盈脈管,氣虛則無力鼓動血行,致脈管的充盈度減小,故脈來細(xì)小且無力。u濕性重濁粘滯,脈管受濕邪阻遏,氣血運行不利而致脈體細(xì)小而緩。(8)細(xì)脈【細(xì)脈相類脈】濡脈1.特征:脈管搏動的部位在淺層,形細(xì)而軟,如絮浮水,輕取即得,重按不顯,故又稱軟脈。2

12、.臨床意義:多見于虛證或濕困。弱脈1.特征:脈管細(xì)小不充盈,其搏動部位在皮肉之下靠近筋骨處,指下感到細(xì)而無力。2.意義:多見于陽氣虛衰、氣血俱虛。微脈1.特征:脈形極細(xì)小,脈勢極軟弱,以致輕取不見,重按起落不明顯,似有似無。2.意義:多見于氣血大虛,陽氣衰微。短脈1.特征:脈搏搏動的范圍短小多在關(guān)部及寸部應(yīng)指較明顯,而尺部常不能觸及。2. 意義:多見于氣虛或氣郁?！九R床意義】多見于痰濕、食積和實熱等病證。亦是青壯年的常脈,婦女的孕脈。【機理分析】u滑者,陰氣有余也。“u火熱之邪波及血分,血行加速,則脈來亦滑但必兼數(shù)。u滑而和緩之脈為平人之脈u育齡婦人脈滑而經(jīng)停,應(yīng)考慮為妊娠,若過于滑大則為有病

13、。(9)滑脈(9)滑脈相類脈動脈1.特征:見于關(guān)部,滑數(shù)有力。動脈的脈象特點是具有短、滑、數(shù)三種脈象的特點,其脈搏搏動部位在關(guān)部明顯,應(yīng)指如豆粒動搖2.意義:常見于驚恐、疼痛等癥。驚則氣亂,痛則氣結(jié),陰陽不和,氣血阻滯 【臨床意義】多見于氣滯、血瘀、痰食內(nèi)停和精傷、血少?！緳C理分析】u邪氣內(nèi)停,阻滯脈道,正氣未衰,故脈澀而有力。u精血虧少,津液耗傷, 脈管失去濡潤,血行不暢脈澀而無力?？傊?脈澀而有力者,為實證”脈澀而無力者,為虛證。(10)澀脈(十一)弦脈【臨床意義】多見于肝膽病、疼痛、痰飲等,或為胃氣衰敗者。亦見于老年健康者?！緳C理分析】弦脈在臟應(yīng)肝,多主肝膽病變。u寒熱諸邪、痰飲內(nèi)停、情

14、志不遂、疼痛等, 使肝失疏泄,氣機郁滯,血氣斂束不伸,脈管失去柔和之性,彈性降低,緊張度增高, u虛勞內(nèi)傷,中氣不足,肝木乘脾土”或肝病及腎,陰虛陽亢。u弦脈在時應(yīng)春,春季平人脈象多稍弦u生理性退化表現(xiàn)緊脈1.特征:繃急彈指,狀如牽繩轉(zhuǎn)索。脈勢緊張有力, 脈管的緊張度、力度均比弦脈高,其指感比弦脈更加繃急有力,且有旋轉(zhuǎn)絞動或左右彈指的感覺,但脈體較弦脈柔軟。2.意義:見于實寒證,疼痛和食積等。弦脈相類脈(十二)結(jié)脈【臨床意義】多見于陰盛氣結(jié)、寒痰血瘀,亦可見于氣血虛衰。【機理分析】u陰寒偏盛則脈氣凝滯,故脈率緩慢”u氣結(jié)、痰凝、血瘀等積滯不散,心陽被抑,脈氣阻滯而失于宣暢u久病氣血衰弱,尤其是

15、心氣、心陽虛衰,脈氣不續(xù)。u正常人有因情緒激動、過勞、酬酒、飲用濃茶等而偶見結(jié)脈者。(十二)結(jié)脈相類脈代脈1.特征:脈律不齊,表現(xiàn)為有規(guī)則的歇止,歇止的時間較長,脈勢較軟弱。2.意義:見于臟氣衰微、疼痛、驚恐、跌仆損傷等病證。促脈1.特征:脈率較快且有不規(guī)則的歇止。2.意義:多見于陽盛實熱、氣血痰食停滯”亦見于臟氣衰敗。1. 1.歸類：歸類見歸類：歸類見121121頁表。頁表。2. 2.辨異：相類脈鑒別辨異：相類脈鑒別脈象鑒別（一）比類法浮浮散散芤芤革革 脈位脈位均表均表淺輕淺輕取皆取皆可得可得 舉之有余，重按稍減而不空，不大不小浮而無根，至數(shù)不齊，脈力不勻浮大無力，中間獨空，如按蔥管浮取弦大

16、搏指，外急中空重按乃得脈位最深，推筋著骨始得沉取實大弦長，堅牢不移沉沉伏伏牢牢脈位較沉脈位較沉輕取不應(yīng)輕取不應(yīng)一息不足四至一息四至，但脈來怠緩無力一息不足四至，脈律不規(guī)則遲遲緩緩結(jié)結(jié)脈率均脈率均小于五至小于五至數(shù)疾滑促脈率脈率較快較快指下指下覺快覺快脈形細(xì)小，應(yīng)指分明極細(xì)極軟，指下模糊沉而細(xì)軟浮而細(xì)軟細(xì)微弱濡細(xì)軟無力舉按皆然，來去俱盛脈體闊大，來盛去衰實實洪洪脈勢充脈勢充實有力實有力端直以長，如按弦琴 繃急彈指，如轉(zhuǎn)繩索 浮而搏指，如按鼓皮沉按實大弦長弦緊革牢應(yīng)指繃急脈動應(yīng)指不及三部 脈短如豆，滑數(shù)有力短短動動 脈部短小遲而時止，止無定數(shù)數(shù)而時止，止無定數(shù)遲而中止，止有定數(shù)結(jié)促代脈律不齊時有歇

17、止浮、沉：脈位淺深相反遲、數(shù)：脈率慢快相反虛、實：脈搏氣勢相反滑、澀：脈搏流利度相反洪、細(xì)：脈體大小和氣勢強弱相反長、短：脈位長短相反緊、緩：脈管性質(zhì)、脈搏氣勢相反散、牢：脈位與氣勢相反（二）對舉法 凡由兩種或兩種以上的單因素脈同時出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象即稱為“相兼脈”或“復(fù)合脈”。在復(fù)雜病變中，常見復(fù)合脈。只要性質(zhì)不完全相反，一般均可相兼出現(xiàn)，這些兼脈的主病，往往就是各種脈象主病的綜合。 臨床常見P123。相兼脈 疾病危重期出現(xiàn)的脈象。其特點是無胃、神、根。為病邪深重，元氣衰竭、胃氣已敗的征象，又稱“敗脈”、“絕脈”、“死脈”、“怪脈”。依形態(tài)分三類： 1無胃之脈 2無根之脈 3無神之脈 過去

18、文獻(xiàn)認(rèn)為以上脈必死，但隨醫(yī)學(xué)發(fā)展認(rèn)識到以上大部分為心律失常的脈象，絕大部分見于心臟器質(zhì)性病變，非必死。真臟脈u診婦人脈l診月經(jīng)脈 月經(jīng)脈浮滑有力； 閉經(jīng)尺脈虛細(xì)澀（精血虧少）， 尺脈弦澀（氣滯血瘀），弦滑（痰阻胞宮）。l診妊娠脈 滑數(shù)沖和妊娠，脈沉而澀精血不足， 澀而無力陽衰，死胎。l 診臨產(chǎn)脈：中指指A搏動明顯離經(jīng)脈婦人脈與小兒脈u診小兒脈 一般用“一指定三關(guān)”，14歲以上按成人診法。3歲以下78至，5歲67至為平脈。只要求以浮沉、遲數(shù)、強弱、緩急辨陰陽表里寒熱和邪正盛衰。一、脈診的臨床運用u獨異脈的診斷意義： 部位之異、臟氣、脈體之獨u辨脈主病不可拘泥u脈癥順逆與從舍l 脈癥相順l 脈癥相逆 1.舍脈從癥2.舍癥從二、脈診意義：辨別病證的部位、判斷病證的性質(zhì)、分辨邪正的盛衰、推斷病證的進(jìn)退第四節(jié) 臨床運用及意義 A型題：1.浮大中空，如按蔥管的脈象是： A 浮脈 B 散脈 C 芤脈 D 牢脈 E 革脈2.主血虛肝郁的脈象是： A 細(xì)數(shù) B 沉細(xì) C 弦細(xì) D 沉弦 E 沉澀 3.具有沉按實大弦長特征的是： A 伏脈 B 革脈 C 牢脈 D 芤脈 E 動脈4.具有緩而時止，止無定數(shù)特征的脈象是： A 牢脈 B 促脈 C 代脈 D 結(jié)脈 E 澀脈5.具有數(shù)、滑、短特征的脈象是： A 動脈 B 實脈 C 牢脈 D 革脈 E 弦脈6.虛脈與實脈的主要區(qū)別在于：