骨質(zhì)疏松2013

1、骨質(zhì)疏松診治指南（2013年）定義和分類 骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。╓HO） 多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性 分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類OP的分類OP的流行病學(xué) 壽命延長，老齡化社會 60y以上有1.73億人（ 1.73/14=12.36% ），世界上老齡人口絕對數(shù)量最多的國家 調(diào)查顯示（03-06年）： 50y以上OP，F(xiàn)：20.7%，M：14.4% 10年間50歲以上的髖部骨折率，F(xiàn)：45%，M：110% 嚴(yán)重后果：骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折） 女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40%），高于乳腺癌+子宮

2、內(nèi)膜癌+卵巢癌 男性（13%），高于前列腺Ca脆性骨折 受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生骨折 常見部位：脊柱、髖部、前臂遠(yuǎn)端 致殘、死亡： 髖部：1年內(nèi)死亡20%，存活中50%致殘 生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降 治療和護(hù)理，需要巨大的人力物力臨床表現(xiàn) 疼痛 脊柱變形： 身高縮短和駝背 胸廓畸形：影響心肺功能 腹部結(jié)構(gòu)改變：便秘、腹痛、腹脹、食欲減低 發(fā)生脆性骨折 彎腰 咳嗽 早期常無明顯癥狀 往往在骨折發(fā)生后才發(fā)現(xiàn)危險因素及風(fēng)險評估風(fēng)險評估 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）-1分鐘測試題 只要其中有一項(xiàng)回答結(jié)果為“是”即為陽性風(fēng)險評估 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA） （體重-年齡）*0

3、.2風(fēng)險評估 WHO推薦的骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具-FRAX診斷 WHO-基于DXA測定 同性別、同種族正常成人的骨峰值鑒別診斷 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 性腺 腎上腺 甲狀旁腺 甲狀腺 免疫性疾?。篟A 消化道和腎臟疾?。河绊慍a和VicD吸收 惡性疾?。憾喟l(fā)性骨髓瘤 影響骨代謝藥物 激素 各種先天和獲得性骨代謝異常疾病輔助檢查 X光 血尿常規(guī) 肝腎功能 Ca、P、ALP、血清蛋白電泳 骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物 IOF推薦：1型原膠原N-端前肽（P1NP）、血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）OP診斷流程預(yù)防與治療基礎(chǔ)措施 調(diào)整生活方式：膳食、日照、戒煙酒、防跌倒 鈣劑：800mg/d，絕經(jīng)后婦女和老年人

4、1000mg/d 調(diào)查顯示，我國老年人飲食中攝入鈣400mg/d 故每日應(yīng)補(bǔ)充500-600mg 注意潛在腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險 VicD：成年人5ug/d，老年人10-20ug/d，治療OP時20-30ug/d 定期檢測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整 鈣爾奇D：含Ca600mg，VicD3125U藥物干預(yù) 確診OP 骨量低下 無骨密度測定 已發(fā)生過脆性骨折 OSTA為高風(fēng)險 FRAX髖骨骨折概率3%或任何部位概率20%一、雙膦酸鹽類（Bisphosphonates） 抑制破骨細(xì)胞 阿侖膦酸鈉（絕經(jīng)后、男性、激素誘發(fā)） 固邦（國產(chǎn)）1# qd 福善美（進(jìn)口）1# qw 避免上消化道刺激：空腹服用，服用

5、后需直立半小時，避免進(jìn)食牛奶、果汁等 依替膦酸鈉 伊班膦酸鈉（絕經(jīng)后）： 艾本 ivd2h q3m，Ccr30ml/分慎用 利塞膦酸鈉 唑來磷酸（絕經(jīng)后）：ivd15min qy，Ccr35ml/分慎用雙膦酸鹽類的安全性 輕度胃腸道反應(yīng) 上腹痛 反酸 胃、十二指腸潰瘍、反流性食道炎慎用 靜脈用藥 發(fā)熱、骨痛、肌痛 3天后明顯緩解 可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥治療 腎功能 60%經(jīng)腎排泄 時間需15min，液體不少于250ml 下頜骨壞死：罕見，嚴(yán)重口腔健康問題者慎用 房顫 非典型骨折二、降鈣素類（Calcitonin） 鈣調(diào)節(jié)激素，抑制破骨細(xì)胞 明顯緩解骨痛（骨質(zhì)疏松骨折/骨腫瘤） 鮭魚降

6、鈣素（絕經(jīng)后） 50u/d，im 200u/d，噴鼻 鰻魚降鈣素（絕經(jīng)后） 偶有面部潮紅、惡心三、雌激素類（Estrogen） 抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失 適應(yīng)癥：60y以前圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女 禁忌癥： 雌激素依賴性腫瘤 血栓性疾病 不明原因陰道出血 活動性肝病 結(jié)締組織病 乳腺癌 慎用：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌家族史、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤雌激素類的安全性 絕經(jīng)早期開始用（60y之前） 最低有效劑量 每年檢查乳腺、子宮 長期只補(bǔ)充雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險 補(bǔ)充雌激素同時+孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不增加 沒有心血管病危險因素 and 60y之前用，有保護(hù)作用；否則不然 雌激素輕度增加血栓

7、風(fēng)險 大劑量使用會有水鈉潴留 治療前要進(jìn)行利和弊的全面評估活性VicD及其類似物 包括1，25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1羥基維生素D3（-骨化醇） 促進(jìn)骨形成和骨礦化，并抑制骨吸收 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒風(fēng)險，降低骨折風(fēng)險 骨化三醇更適用于老年人，腎功能功能不健全及1羥化酶缺乏的患者 骨化三醇 0.250.5ug/d，po 監(jiān)測血鈣和尿鈣水平 -骨化醇 0.51ug/d 肝功能不全者可能影響療效甲狀旁腺激素（PTH） 促進(jìn)骨形成的代表藥物 治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 20ug/d，h 監(jiān)測血鈣水平，防治高血鈣 安全性 治療時間不宜超過2y 部分可能出現(xiàn)頭暈或下肢抽搐 動物研

8、究，可能增加骨肉瘤風(fēng)險 對于Pagets病、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移合并高血鈣慎用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs） 選擇性作用于雌激素靶器官 類雌激素活性，抑制骨吸收，但不刺激乳腺和子宮 雷洛昔芬 （60mg/片），1# qd po 安全性 輕度增加靜脈栓塞 所以，靜脈栓塞史、血栓傾向（長期臥床、久坐）者慎用鍶鹽 人體必需的微量元素之一 新一代抗骨質(zhì)疏松藥物 抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用 雷奈酸鍶，2g/d，po ，晚餐進(jìn)食后2h 不要與鈣和食物同時服用，以免影響藥效 安全性 常見不良反應(yīng)：2-6w內(nèi)，暫時性；惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹 Ccr30ml/min慎用 高靜脈血栓風(fēng)

9、險慎用維生素K2（四烯甲萘醌） 是-羧化酶的輔酶-羧基谷氨酸骨鈣素 促進(jìn)骨形成，有一定的抑制骨吸收作用 15mg tid po，飯后 禁用于服用華法令的病人聯(lián)合用藥 應(yīng)評價治療獲益、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)學(xué) 同時聯(lián)合方案或序貫聯(lián)合方案 同時聯(lián)合方案 基礎(chǔ)治療：鈣劑+VicD 藥物干預(yù)：骨吸收抑制劑+骨形成促進(jìn)劑 雙膦酸鹽（1）+甲狀旁腺激素制劑（1）2 序貫聯(lián)合方案 促進(jìn)骨形成 抑制骨吸收療效監(jiān)測 依從性 每6-12個月查骨密度(DXA) 周圍骨骼點(diǎn)骨密度測量（pDXA）和定量骨超聲（QUS）等評價外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱及髖部對于藥物治療的反映，不適于監(jiān)測藥物的療效。 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物：1-6個月后發(fā)生明顯變化 最小有意義的變化值（least significant change，LSC）我們應(yīng)該怎么做？ 診斷： 必查：血尿常規(guī)、肝腎功能、Ca、P、ALP、血清蛋白電泳、X光、骨代謝3項(xiàng)、25OHD、