受限空間作業(yè)許可證

1、受限空間作業(yè)許可證受限空間作業(yè)許可證 編號：申請單位申請人受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分止作業(yè)單位負責(zé)人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃氣氧含量時間部位分析人分析標(biāo)準分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認人1.對進入受限空間危險性進行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用氧氣或富氧空氣的方法補充氧5.相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的

2、設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護6.檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7.檢查受限空間進出通道，無阻礙人員進出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11.其他安全措施：實施安全教育人申請單位意見簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分第一聯(lián) 安全部門留存受限空間作業(yè)許可證 編號：申請單位申請人受限空間所屬單位受限空

3、間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月 日 時 分止作業(yè)單位負責(zé)人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃氣氧含量時間部位分析人分析標(biāo)準分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認人1.對進入受限空間危險性進行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用氧氣或富氧空氣的方法補充氧5.相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護6.檢查受限空間

4、內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7.檢查受限空間進出通道，無阻礙人員進出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11.其他安全措施：實施安全教育人申請單位意見簽字： 年 月 日 時 分審批單位意見簽字： 年 月 日 時 分完工驗收簽字： 年 月 日 時 分第二聯(lián) 監(jiān)護人留存受限空間作業(yè)許可證 編號：申請單位申請人受限空間所屬單位受限空間名稱作業(yè)內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱作業(yè)時間自 年 月 日 時 分始 至 年 月

5、日 時 分止作業(yè)單位負責(zé)人監(jiān)護人作業(yè)人涉及的其他特殊作業(yè)危害辨識分析分析項目有毒有害介質(zhì)可燃氣氧含量時間部位分析人分析標(biāo)準分析數(shù)據(jù)序號安全措施確認人1.對進入受限空間危險性進行分析2.所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實抽堵盲板責(zé)任人3.設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4.設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用氧氣或富氧空氣的方法補充氧5.相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護6.檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時（無需用/已采用）防爆工具7.檢查受限空間進出通道，無阻礙人員進出的障礙物8.分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒氣體含量9.作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10.作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11.