2022年急性胃腸炎病歷模板

1、* 醫(yī)院姓名： * 科室：中西科住院號： 000000* 1 1 姓名：* 性別：男年齡：5 歲民族：漢族住址：* 婚姻：未婚出生日期： 2012.04 證件號碼： * 工作單位：暫無職業(yè)：- 詳細(xì)地址： * 聯(lián)系電話： - 聯(lián) 系 人：* 關(guān)系：父母入院日期： 2017-4-23 病歷完成日期： 2017-4-23 病史申訴者：患兒家長代訴可靠程度：可靠過敏史（）入院記錄主訴 ：嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天。現(xiàn)病史： 患者 2 天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀

2、水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5 次。求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。即往史： 既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史。無藥物食物過敏史。個(gè)人史： 生于原籍，曾在外地務(wù)工，無長期外地居住史，未到過疫區(qū)。無煙酒等其它不良嗜好。家族史： 父母均健在，否認(rèn)家族中有遺傳性及 傳 傳 染 性 疾 病 史 。體 格 檢 查 t 36.8 w 25 kg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，急性面容，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫

3、，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率79次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛。肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，

4、生理反射存在，病理反射未引出。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 1 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -* 醫(yī)院姓名： * 科室：中西科住院號： 000000* 2 2 ?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍，未觸及明顯包塊。肝區(qū)無壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔 助 檢 查血常規(guī)： rbc:4.0610

5、12/l wbc:13.5 109/l hb:112.8g/l plt：175109/l 。初步診斷：急性胃腸炎。精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 2 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -* 醫(yī)院姓名： * 科室：中西科住院號： 000000* 3 3 2017-04-23 11:20 首次病程記錄患者* ，男，5 歲以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院。患者2 天前

6、進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐。非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無咖啡樣液體及其他異樣。嘔吐后癥狀減輕。 漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛。 疼痛引起腹瀉， 腹瀉后疼痛減輕， 為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5 次。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，無口干、口渴。入院查體：t 37.8 w 12 kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇

7、區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率79次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：急性胃腸炎。診斷依據(jù)：1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2 進(jìn)食不潔食物史，嘔吐腹瀉2 天。3. 為黃色稀水樣便，無粘液、膿血，無里急

8、后重，每天4-5 次。診療計(jì)劃： 1. 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2. 消炎抗病毒治療； 3. 能量合劑。 4. 支持對癥療法。醫(yī)師：2017-04-24 8：00 今日查房，患者自訴腹痛不適較前有所減輕，嘔吐消失，大便3 次，稀水樣便。查體：t 36.5 。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。腸鳴音活躍。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-27 8:30 今日查房，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕，嘔吐消失，大便3 次，糞質(zhì)糊狀。乏力感依然存在。查體： t:36.40c 。 神清，精神差

9、，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，腸鳴音稍活躍。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-04-29 9:00 今日查房，患者自訴腹脹不適輕微，乏力感好轉(zhuǎn)。大便2 次，糞質(zhì)成形，無粘液、膿苔。查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)。神志清，精神轉(zhuǎn)好，食欲改善，睡眠好轉(zhuǎn)，腸鳴音正常。今日復(fù)查血常規(guī)：rbc:4.171012/l wbc:7.8 109/l hb:129g/l plt ：156109/l 。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017-05-02 8:30 今日查房， 患者自訴腹痛不適消

10、失， 乏力感消失。 大小便無異常。 查體：心肺功能無異常，生命體征平穩(wěn)，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -精品學(xué)習(xí)資料 可選擇p d f - - - - - - - - - - - - - - 第 3 頁，共 4 頁 - - - - - - - - -* 醫(yī)院姓名： * 科室：中西科住院號： 000000* 4 4 出院記錄姓名： * 入院日期： 2017-04-23 性別：男出院日期： 2017-05-02 年齡： 5 歲住院天數(shù)： 9 天入院情況：患者 * ，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉2 天，加重 1 天”為主訴入院。入院查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及， 腸鳴音活躍。 雙腎區(qū)無叩擊。 輔助檢查：血常規(guī)：rbc:4.061012/l wbc:13.5 109/l hb:112.8g/l plt：175109/l 。入院診斷：急性胃腸炎。診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查。給予消炎抗病毒及能量合劑支持對癥治療療法。癥狀及臨床指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：急性胃腸炎出院醫(yī)囑： 1. 院外繼續(xù)鞏固