D-二聚體檢測在臨床應用中常見問題的探討

1、精選文檔D-二聚體檢測在臨床應用中常見問題的探討近年來， D-二聚體作為體內交聯纖維蛋白水解的標志性產物，其臨床診斷價值已得到普遍認同。它以其高度的敏感性和陰性預示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內凝血（ DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測等方面具有良好的臨床應用價值。雖然D-二聚體檢測已得到推廣普及，但在D-二聚體實際應用中，仍存在一些對檢測參數的認識誤區(qū)，致使實驗室對一些檢測結果難以為臨床提供合理解釋，對由于方法學不同造成的檢測結果差異缺乏足夠的理解，給科室質量管理帶來困惑。一、不同試劑檢測結果不可比性D-二聚體檢測的基本原理均是基于抗原抗體反應。自1983 年 R

2、ylatt 等最先報道了D-二聚體的單克隆抗體后，有20 多種 D-二聚體單抗研發(fā)問世，目前有超過30 種檢測方法和20 多種單抗被使用。由于方法學上的原因，不同試劑測定同一份標本中的D-二聚體濃度往往不具有可比性。其原因主要有：1.單克隆抗體不同這里需要說明的是，我們通常所說的“D-二聚體 ”，在循環(huán)體內并不是一個結構簡單均一的物質，而是含有D-二聚體結構的大小不同片段的混合物（如DD、 DY、 XD、 XY、DXD、 YXD、 DXXD等，分子量為 190KDa720KDa）。針對不同片段制備的單克隆抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力也不同。目前尚無國際統一標準的單抗，也無統一的參考方法

3、。另外，在自動化凝血儀上采用的免疫比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，各試劑制造商選擇乳膠顆粒大小不等，結合單抗能力也有差異，反應后吸光特性也不一樣。單克隆抗體特異性差異和試劑生產工藝的不同，致使各試劑間檢測 D-二聚體的結果缺乏可比性。2.報告結果缺乏統一的標準單位D-二聚體檢測的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和 D-二聚體單位（ DDU）兩種形式。 FEU是將 D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達，因此，用FEU表達的 D-二聚體的量相當于用DDU 表達的約1.7-2.0 倍。在 D-二聚體報告方式中還包括ng/mL 、 ug/mL 和 mg/L 等形式。通常應該直

4、接采用制造商提供的單位，不建議進行形式和量綱的轉換。3.參考區(qū)間不同各試劑制造商在試劑使用說明書中提供的參考區(qū)間，除因方法學和單抗因素之外，通常所選的受試人群也是不同的，特別是進口試劑，種族、性別、年齡和生理等方面的差異都會造成統計結果的不同，直接應用試劑說明書中的參考區(qū)間，往往會出現一些難以解釋的現象，甚至誤導臨床應用。1/13精選文檔4.校準品不同由于每種試劑所使用的抗體不同，因此相應的校準品不同，目前校準物包括交聯纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，部分純化的D-二聚體制品及高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。生產制造商選擇適合其產品的校準品，但是一種定值校準品并不適用于另一品牌的試劑，因此，D-

5、二聚體測定沒有參考標準，方法之間校準的可能性也很低。目前，國內醫(yī)學實驗室所采用的D-二聚體分析系統主要包括西門子、貝克曼-庫爾特、思達高、羅氏、日本積水等，還有一些國產試劑，這些體系檢測結果之間的可比性較低，且參考值和采用的報告單位均不同，國內雖有一些不同系統比對的文獻報道，但結果不一，缺乏普遍的指導意義。有的實驗室同時采用 2 種 D-二聚體檢測系統進行標本測定，由此產生的結果差異不僅會給臨床診斷造成混亂，同時也給實驗室質量管理帶來困惑。解決的辦法是一個實驗室只選用一種D-二聚體檢測系統，如已有2 種檢測系統，應分別制定不同系統的參考區(qū)間和所提供服務群體的cutoff 值，并向臨床說明。二、

6、參考區(qū)間與cutoff 值如前所述，由于 D-二聚體檢測的方法學及所用抗體的差異，要求實驗室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff 值。參考區(qū)間的建立相對較易，它所反映的是當地健康人群D-二聚體的水平。而 cutoff 值的建立則較為復雜，它所反映的是懷疑有DVT 和 PE的病人是否真有DVT 和 PE可能的臨界值。國外通常采用以下步驟建立：1.在不同地區(qū)建立樣本采集點；2.收集門診懷疑有 DVT 和 PE 的病人樣本，樣本量至少在300 人以上，其中包括25%的患者確診為PVT 或 PE；3.病人選擇，采用Wells 的驗前概率（ Pretest Probability

7、 PTP ）評估規(guī)則和影像學檢查，并對陰性病人進行為期三個月的隨訪，以最終確診是否患有DVT 或 PE； 4.剔除預防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時進行D-二聚體檢測和影像學檢查； 6.對 D-二聚體檢測結果作受試者工作特征（ ROC）曲線并確定 cutoff值。目前尚未見國內有關D-二聚體檢測 cutoff 值建立的正式報道。鑒于樣本采集較為困難，CLSI（美國臨床實驗室標準化協會）建議可以采用試劑制造商提供由權威機構（如 FDA）驗證的 cutoff值（ CLSI H59-P）。值得注意的是， D-二聚體檢測的cutoff 值只是用來排除DVT 和 PE，而不是用于區(qū)

8、別健康人群與非健康人群；參考區(qū)間則是判斷除排查DVT 和 PE以外其他疾病引起D-二聚體異常的參照指標。Cutoff 值有可能低于或高于或與參考區(qū)間上限一致，這可能會給臨床醫(yī)生造成混亂，為此，CLSI建議，在報告檢測結果時，如果只用于排查DVT 和 PE，只報 cutoff 值，如果用于其他疾病的診斷和監(jiān)測，就報參考區(qū)間；但許多實驗室往往不清楚D-二聚體檢測何時用于排查DVT 和 PE，何時用于其他疾病的診斷和監(jiān)測，故建議兩者都報于臨床，并向臨床說明各自的用途。另外，有一些健康人群D-二聚體也會升高，如妊娠女性、65 歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統的同步活化會出現血漿D-二

9、聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和 cutoff 值作為 D-二聚體異常的參照指標，可能會誤導臨床的診斷與治療。因此，應對這些“特殊人群 ”重新建立參考區(qū)間和cutoff 值。2/13精選文檔三、臨床應用價值1. DVT 和 PE 的排除D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT 和 PE。目前臨床結合驗前概率同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT 和 PE。當 PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff 值為陰性（<0.5mg/L FEU） ,即可排除DVT 和 PE，無需再做進一步的影像學檢查；PTP評估為高風險，D-二聚體檢測cutoff 值為陽性（ >0.5mg/L

10、 FEU），不能排除血栓性疾病，提示出現凝塊、有DVT、 PE、DIC 等的可能，需做進一步的檢查。血管造影雖是診斷DVT 和 PE的 “金標準 ”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。與血管造影和超聲檢查相比，D-二聚體測定更為簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。國外研究表明，D-二聚體檢測結合PTP可使 30-35%懷疑有 DVT/PE 的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩類，一類是以歐美產品為代表，主要用于 DVT/PE排

11、除篩查；另一類是以日本產品為代表，主要是用于DIC 診斷。前者試劑的檢測特點是，靈敏度高，檢測范圍相對較窄，有經過第三方驗證的cutoff值（一般為500g/L 或0.5mg/L FEU） ,陰性預示值在 98%以上；后者的特點是，靈敏度相對較低，檢測范圍較寬（如表1所示）。美國臨床實驗室標準化協會（CLSI） H59-P 推薦指南，專門針對用于排除靜脈血栓栓塞（VTE）D-二聚體定量檢測的各項指標作了明確規(guī)定，并要求在試劑文件中注明，是排除還是協助診斷VTE。例如西門子公司生產的Innovance D-Dimer 試劑，配套 Sysmex 全自動凝血分析儀，已通過美國FDA驗證（ FDA-5

12、10k） ,今年已在中國成功注冊，并開始推廣。驗證結果表明，該試劑主要用于排除DVT 和 PE，其 cutoff 值為 0.5mg/L FEU，在 Sysmex CA系列凝血分析儀上檢測靈敏度和陰性預示值均大于 99%，檢測范圍為 0.19-35.20mg/L ，完全符合 CLSI的要求。最近，我國也在制定D-二聚體試劑的國家標準，其討論稿中已規(guī)定：結合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預測值應不低于 95%；測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2 到 4 倍的臨床標本測定值； D-二聚體試劑在測試范圍內，線性相關系數應大于0.98 。2. DIC的診斷大量的臨床實踐證

13、明，作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在 DIC 的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。DIC 是一種復雜的病理生理過程和嚴重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點是體內凝血和抗凝機制失衡導致彌漫性小血管內血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。在DIC 形成早期即有 D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10 倍以上。因此， D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。另外，D-二聚體與 FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。3. 溶栓治療的監(jiān)測國內外學者均有報道，D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標。在溶栓治療中，3/13精選文檔D-二聚體含量變化一

14、般有以下特點： 溶栓后 D-二聚體含量在短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； 溶栓后 D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足； 溶栓治療應持續(xù)到 D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼５腄-二聚體是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1 6h D-二聚體達到峰值，24h 降至溶栓治療前水平；而在DVT 溶栓治療時， D-二聚體峰值常出現在 24h 或以后。對于慢性期DVT 患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化

15、的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結束后，應定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復發(fā)。四、 D-二聚體應用的局限性臨床實踐發(fā)現，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時間較長的小血栓會出現亞臨床表現或陰性的D-D 結果。 D-二聚體監(jiān)測對遠端血栓的敏感性低。高滴度的類風濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標志物CA125 等可引起 D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測的特異性較低（即針對某一疾病的診斷特異性），故在大多數情況下，只能作為輔助診斷或篩查項目。近年來對于D-二聚體陽性結果與臨床轉歸及預后價值的研究

16、多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國內 D-二聚體的檢測呈現迅速增長的勢頭，與方法學、質量控制、標準化以及臨床應用相關的問題還很多，需要我們去深入研究伴隨著人們生活水平的提高，心血管疾病發(fā)病率和病死率也成逐年增高的趨勢，血栓栓塞性疾病做為多種系統疾病的并發(fā)癥成為臨床醫(yī)學的研究重點。近年來，血栓止血學臨床檢驗在出血性疾病的診斷、術前檢查和抗凝治療檢測中得到了廣泛應用。受益于檢驗醫(yī)學的迅猛發(fā)展，自動化凝血儀的普及大大提高了檢測效率，降低了系統誤差，使檢測結果的精密度和準確度達到前所未有的水平。然而，當前國內血栓學常規(guī)檢驗中仍然存在著一些誤區(qū)，除了方法學本身的問題之外

17、，缺乏對項目和檢測原理的理解，也是造成目前參數使用不當、實驗室難以向臨床提供有力支持的主要原因。本文圍繞血栓學檢驗標準化內容從三個方面加以討論。一、凝血檢驗的校準化與可比性從 PT 和 APTT檢測方法建立以來，相關學者就一直致力于這兩個參數的標準化，迄今為止，只有 PT 實現了部分標準化，也就是抗凝治療監(jiān)測中INR 系統的應用；而APTT的標準化仍然停留在探索階段。4/13精選文檔（一）抗凝治療監(jiān)測中PT 的標準化由于凝血活酶試劑活性的差異以及報告方式的不同，抗凝治療的患者在不同實驗室得到的PT 往往不具有可比性，不能用于抗凝治療藥物的調整。為此，1977 年世界衛(wèi)生組織將人腦來源的凝血活酶

18、作為一級國際參考品（IRP）來校準凝血活酶試劑。并將PT 以 INR 的形式表示， INR=（ PT/MNPT）ISI ，其中 ISI為凝血活酶的國際敏感度指數，MNPT為正常人凝血酶原時間的幾何均數，這種校準方式大幅提高了手工檢測時不同試劑之間的檢測標準化。（二）自動化凝血儀的多樣性使報告標準化再次面臨困境INR 的方式提高了實驗室質量控制的有效性和口服抗凝治療的安全性，在各大臨床指南中都可以發(fā)現以 INR 為監(jiān)測目標的診治措施。今天，我們必須明確的是INR 概念和校準方式的提出是基于手工方法的，當自動化凝血儀被普及使用之后，INR 概念的內涵發(fā)生了更為復雜的改變。儀器測試原理與手工法顯著不

19、同，對凝血活酶ISI 以至 INR 產生較大的影響而且程度不確定，機械和終點判定等因素破壞了 INR 體系原有的可靠性和精密度。據文獻報道，同一廠家的相同機型對INR 的影響都有顯著差異，儀器校正顯得十分必要。必須明確： INR 是 WHO利用 IRP 標定凝血活酶試劑后，手工測定PT 時優(yōu)化報告的一種方法和理念，這時可以減少室間差異及提高報告的可比性。凝血活酶校準時要求使用參考品和試管傾斜方法判定結果，然而，將商品化凝血活酶在自動化凝血儀上檢測標本時，原理發(fā)生了改變，這種校準方法的基礎已經不復存在了。這時我們校準的不僅僅是凝血活酶，而是包括凝血活酶和檢測技術（儀器）在內的整個系統。如果不用標

20、準血漿校準，數據顯示實驗室間的INR 差異具有顯著性，波動幅度（CV%）大約為917%，僅 60%的實驗室在 10%以內。即便使用同種試劑，同類型儀器測定的INR 也有較大差異。原因之一就是很多研究誤以為ISI 只針對試劑，實際上，一個固定的ISI 未必適合所有機型，如果不考慮儀器差異而泛泛考察可比性，將導致試劑校準和系統校準的混淆。自動化凝血儀的檢測系統往往包括幾個部分：正常血漿、抗凝患者血漿、凝血活酶試劑、檢測技術（手工法和不同類型的凝血儀）。試劑對標本類型差異會產生不同反應，比如，某試劑在自動化凝血儀上與IRP 手工法對比測定正常和高值兩組標本時，可能回歸曲線的斜率很接近，但是截距有差異

21、，也就是試劑相關性較好，但是在不同值段的測定結果有差異。臨床實踐中不可能對正常和抗凝患者的標本建立兩條工作曲線，所以應盡量選擇性能表現均一的試劑。5/13精選文檔（三）要嚴格限定試劑ISI的適用范圍為了避免混亂，通過多年研究和專家的倡導，國外制造商已經在其說明書中提供儀器型號特異的凝血活酶ISI ，便于用戶使用；但是要提供所有儀器和不同試劑組合的ISI顯然是不可能的。更讓人頭疼的是，制造商為每一批凝血活酶試劑提供的ISI不一定很準確，定標血漿使用不當進而導致 INR 的校準偏差。凝血活酶制品校準的準確性取決于口服華法令患者標本的數量，WHO推薦的用 IRP 校準凝血活酶試劑的方法需要測定至少2

22、0 份新鮮正常血和60 份新鮮抗凝治療的血樣。許多廠家難于收集到足夠數量的標本，無法得到準確的ISI ，受害的不單是實驗室，更多的是患者的利益。是否選用同物種的IRP 來校準凝血活酶，也是ISI 標注的關鍵，人源和兔源IRP 校準的凝血活酶在檢測性能上是不同的。1977 年以后WHO陸續(xù)改良更新了幾個物種和不同級別的凝血活酶參考品，雖然 WHO生物標準化專家委員會提出所有商品化凝血活酶都應以同一物種的國際參考品校準，甚至有專家認為應該都以人腦參考品校準，以減少物種之間的差異，但是據筆者觀察，多數產品說明書中都沒有校準方法的詳細表述，這就為單純追求低成本而不加選擇地換用試劑埋下了隱患。此外還有生

23、物參考范圍不同的問題。理論上，使用系統特異的ISI計算的 INR應該是相當接近的，然而，由于校準方式不當和生物多樣性的存在，INR 的值也有出入，比如各實驗室MNPT不同，凝血活酶生產商標定自己產品ISI 時使用的方法不同等。這些不利因素就對凝血實驗室提出了較高要求，但是自行校準也缺乏可行性。醫(yī)院測定MNPT還相對容易，但是按照 WHO的推薦方法對凝血儀和試劑組成的系統來校準ISI 并非易事。多數實驗室直接使用了試劑標注的ISI ，甚至有的 ISI不是針對自己的機型。而且即便是校準了ISI ，也只能出來報告之后再編輯程序批量計算校準后的INR。據筆者了解，目前在國內主流機型上通過調整ISI 實

24、現系統校準難度較大。因此，要么在實驗室信息系統（LIS ）中增加數據處理的程序語句，要么計算 INR 后再手工輸入，這種方式推行起來有困難。（四）止凝血檢驗中的校準和定標辨析先是校準試劑，接著又校準試劑和儀器所組合成的系統，但是，我們仍然沒有全面考慮到包括測試環(huán)境的所有因素。比如說粘度法中磁珠的差異，離心比濁法儀器中離心力的差異，光學比濁中的光徑，凝集曲線的特異性，電子和機械部件上差異等等，不一而足，任何因素不一致都會使結果受到影響。任何一種方法的結果都是根據定標曲線和檢測信號確定的，儀器之間不僅信號不同，6/13精選文檔定標曲線更是千差萬別。盡管常規(guī)工作中的定標通常表述為Calibratio

25、n，但是這并不是嚴格意義的校準。定標曲線的建立是為了在本實驗室環(huán)境下保持檢測體系穩(wěn)定的一種方式，只是一個檢測平臺，用于保證實驗室對某一人群標本測定的一致性。這個過程中沒有真正的標準品出現，如果定標血漿未經IRP 校準，那么該定標是不能溯源的，定標后的不同儀器未必具有可比性，系統差異的存在也不能通過定標來消除。由于儀器性能上的差異性，簡單地用校正因子來調整檢測系統的方法是無效的。APTT的標準化進程更為困難。檢測系統類型、接觸活化因子以及試劑磷脂成份的差異會導致APTT反應的差異。 1995 年國際上提議建立APTT標準化的校準模型，而目前還沒有適用于APTT的國際標準品， 1998 年 Van

26、 Den Besselaar教授提出可以將含有合成磷脂和膠質硅的凍干APTT試劑作為候選的 APTT國際標準品。 Clauss 法 Fib 定量的定標曲線可以溯源到參比血漿，因此這種方法可以實現標準化 , 而 PT 衍生法是根據濁度變化換算結果，不僅與真實濃度存在偏差而且也不能標準化。（五）實現止凝血檢驗標準化過程中的有益嘗試可以說，凝血檢驗的標準化仍然在不斷完善的過程中，一方面我們要強調其必要性，另一方面也需針對實驗室的具體條件靈活處理，提出相應的解決方案。大致可以分為以下幾個層次：（1）盡可能使用 ISI 接近 1.0 的 PT 試劑，這種情況下可以使用廠家提供的ISI ?；蛘哌x擇廠家標注

27、了本實驗室機型相應 ISI的試劑，這時也盡量選擇ISI 較小的劑型。針對特定的儀器和凝血活酶試劑組合，使用系統特異的ISI，系統特異的 ISI與單一 ISI 相比變異性更低，因此選擇儀器和試劑時應予以考慮。（ 2）如果 ISI 接近 2.0 而且沒有配套凝血儀，又無從獲得口服華法林病人的血漿，應該用商品校準血漿調整本室ISI 。用商品化凍干質控血漿校準檢測系統，需要注意血漿來源，不同凝血活酶試劑對人為消耗生成的低凝血漿和口服抗凝藥后患者的低凝血漿是有反應差異性的。使用多個獻血員的混合血漿與單一血漿相比可以減少生物變異性，減少線性回歸時數據的離散。(3) 用國際標準品使PT 標準化。標本的 IN

28、R 低于 4.0時，使用廠家標注的 ISI 和實驗室重新校準的 ISI 計算的 INR 具有良好的相關性，但是高于4.0時則會產生較大的偏差，這種偏差在臨床上會形成足夠的臨床意義干擾正確的治療。國外已經出現了多種標注了INR 的商品化質控血漿用于確認檢測程序，假如所有的凝血活酶制劑都根據WHO推薦的方法正確地校準過，那么用這些凝血活酶測定質控血漿時結果應該是一致的，測得的INR 與標注的 INR 相符，事實上，只有用同一廠家出品的質控血漿和凝血活酶才能得到和標注值吻合的結果。換用其他凝血活酶試劑或者將凝血活酶試劑的ISI重新校準后，INR 與標注值相去甚遠。因此質控血漿的使用尚需慎重，避免誤導

29、用7/13精選文檔戶認為自己的檢測系統不準確。比較好的辦法是使用20 個參照 IRP 用手工法標定PT 值的凍干血漿校準品對實驗室檢測系統進行校正。綜上所述，可以認為自動化凝血檢測系統具有相互獨立性，儀器之間不存在標準問題。選擇儀器時我們應該考慮那些與手工測定結果接近的和 INR 變異小的設備。盡管我們一直嘗試著校正自動化凝血儀，但是以何為準呢，這個標準就應該是手工參考方法，通過這種方法獲得標準品的參考值，再對檢測體系加以調整，使儀器測定的INR 接近該值。二、纖維蛋白原的Clauss 法與 PT 衍生法測定差異纖維蛋白原（ Fib ）除了診斷低纖維蛋白原血癥和溶栓監(jiān)測等之外，可以作為累及動脈

30、的心血管事件的預測指標，因此用于篩查時就需要足夠標準化和良好的重現性，以便于臨床判斷或解釋。選擇哪種方法用于纖維蛋白原定量測定可以說是老生常談了，除了Fib 抗原分析之外，在臨床常規(guī)分析中無疑是Clauss 方法，但是目前仍有為數不少的臨床實驗室用PT 衍生法的計算值報告結果，并由此產生了室間質控甚至臨床報告的顯著偏差，考慮到本刊讀者群體對臨床實際問題的密切關注，我們簡單探討一下PT 衍生法 Fib （ PT-Fib ）與 Clauss 法之間的差異，以及這種差異可能帶來的后果。從某種意義上說，Clauss 法 Fib 測定是臨床凝血檢驗中唯一能夠實現標準化的指標，即便是使用不同試劑在不同儀器

31、上測定，都應具有良好的一致性。當然，前提是在方法學不受影響的前提下，比如光學法儀器測定乳糜標本時，會因為濁度較大發(fā)生結果偏差。用clauss法測定參考品或可溯源的質控品時，不同試劑的結果之間一致性非常好，甚至來自于不同實驗室的結果之間差異都不顯著，從這一點說，參加室間質評時，如果是基于clauss方法，而且在本機上有較好的定標，那么至少 Fib 這一項是不該失控的。但是臨床標本不同于參考品，特別是溶栓治療的患者標本，其變異性會略高。8/13精選文檔臨床評估發(fā)現，測定高值標本時。與clauss法相比， PT-Fib 的測定值偏高，而且對校準血漿有依賴效應，它不僅受標本濁度影響，也會因儀器原理或凝

32、血活酶差異產生較大的離散。PT 檢測是光散射法還是光密度法，反應終點的判斷方式如何，都是造成PT-fib 不具有可比性的原因。一般地說， PT-FIB 測定結果略高于 Clauss-Fib ，兩者之間呈曲線關系，而且隨著FIB 濃度的增高，方法之間的差異會有所波動，最大差距甚至可達2g/L 。在異常纖維蛋白原血癥和溶栓時，Clauss法 Fib 已經減低時， PT-Fib 卻仍然表現為正常。不得不提起注意的是，PT-Fib不僅是儀器之間，在同一系列不同型號的儀器之間也存在差異，比如同樣是光散射法原理定標測定，如果使用了不同系列的反應杯，就會出現散射光與濃度之間的定量關系發(fā)生變化，進而出現結果的

33、不一致性。除了 PT-fib 的結果略高于 Clauss 法之外，還有一個特點，即不同試劑測定的結果相關性非常好，但是有可能一種試劑的結果可能明顯高于另一試劑。因此，我們在臨床評估時，單一依靠相關性來說明新試劑是否可靠或有效的做法是欠妥當的，起碼纖維蛋白原這一定量指標應該引入準確度的概念，也就是說不同試劑測定纖維蛋白原時應該使用Clauss 直接比較差異性（因為相關性已經成為前提）。由于纖維蛋白原濃度減低比增高的臨床意義較大也更為常見，因此多數Fib 診斷試劑主要針對低水平Fib 定量，甚至定標血漿濃度僅略高于4g/L ，這就決定了測定高值標本時的靈敏度和特異性是不同的。從這個概念上說，選擇F

34、IB 定標血漿顯得尤為重要，作為臨床實驗室來講，不便于獲得國際標準品，多數使用的是廠家提供的定標血漿，由此就帶來了產品差異性。Clauss 法尚且能夠用參比血漿或其衍生定標血漿來保證不同體系測定的準確性，而有些PT-fib是根本不能定標的；甚至個別方法連高值血漿Fib 的濃度都不能設定進去，這是因為儀器內部的參數限制， Fib 太高用該方法難以得到定標曲線。英國血液學會在纖維蛋白原測定指南中指出：推薦使用Clauss 法纖維蛋白原測定。結合我們的臨床經驗，不推薦用PT-Fib 進行試劑或儀器性能比對，特別是在一些重要血栓性疾病時，比如DIC、溶栓、口服抗凝藥或高纖維蛋白原血癥時，方法學的差異將

35、表現得非常明顯。三、關于D-二聚體的認識及其臨床應用9/13精選文檔從纖維蛋白原到纖維蛋白形成，在纖溶酶的作用下會降解出一系列的片段，FDP就是評價降解產物多寡的一個常用指標，但是它并不能區(qū)別產物是來自纖維蛋白原還是纖維蛋白。在這些降解產物中，由于D-D 結構域只能在交聯的纖維蛋白肽鏈的羰基末端之間形成，因此D-二聚體被作為交聯纖維蛋白形成的標志物，或者說體內有纖維蛋白凝塊形成，D-二聚體與FDP結合分析有助于了解體內纖溶的情況。（一）為什么不同D-二聚體試劑的測定結果不可比由于方法學上的原因，不同試劑測定同一份血漿或全血中的D- 二聚體濃度往往不具有可比性。原因包括抗體特異性差異，纖維蛋白降

36、解片段長短不一，針對不同片段制備的單克隆抗體也不一樣，抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力也不同；比濁法測定還受到乳膠顆粒特征的影響，顆粒大小不等在聚集時吸光特性也不一樣，因此不同D-二聚體試劑的差異是不可避免的。除了方法差異之外，D-二聚體定量的單位也有多種表達，比如ng/ml, ug/ml, mg/ml，還有纖維蛋白原當量單位（FEU），數量級相差很大甚至不可比。更為重要的是，文獻報道的參考值通常受試人群是不同的，種族、生理、性別和年齡的差異都會造成統計結果的不同，即便使用同一種試劑，檢測不同人群時特異性竟然從24%到 82%不等。這種方法學上靈敏度和特異性的波動使其應用受到了懷疑，筆者認

37、為，D-二聚體檢測結果的差異性應該在充分理解其生理特點和方法學的基礎上加以分析，比如，抗體對低分子量和高分子量降解產物的檢出能力不同，甚至個別抗體對交聯的纖維蛋白和纖維蛋白原的降解產物之間還存在交叉反應等等。由于每種試劑所用抗體不同，因此相應的校準物也不同，目前校準物包括交聯纖維蛋白凝塊被消化處理后的血漿，DIC 患者的混合血漿，或者高分子量纖維蛋白寡聚體制品等。制造商只選擇適合其產品的校準物，但是一種定值校準物不會適用于另一品牌的試劑，因此，D-二聚體測定沒有參考標準，方法之間校正的可能性也很低。（二）如何確定D-二聚體的Cutoff值由于血栓栓塞不單作為一種獨立疾病存在，除了原發(fā)性疾病并發(fā)

38、血栓之外，外傷和手術等都會造成 D-二聚體水平升高，而且年齡和生理病理狀態(tài)的影響十分顯著，毫無疑問，靈敏度特異性和預測價值的不一致性也就由此而生。鑒于 D-二聚體測定的方法學差異，在應用上很難實現標準化，也不易制備通用型的標準品或校準物，可行的倒是根據每個體系的檢測特性，各自建立具有臨床應用價值的 Cutoff 值，一方面該值應在大規(guī)模臨床試驗的基礎上獲得，另一方面還應根據檢出特10/13精選文檔征選擇適當的靈敏度和特異性來確定該值。由于D-二聚體的價值首先體現在過篩上，因此如果Cutoff過低時，靈敏度過高，假陽性過多就失去了檢測的特異性，達不到篩查的效果。而Cutoff過高，假陰性過多，漏

39、診了深靜脈血栓或肺栓塞，后果將不堪設想。Cutoff的選擇不應簡單照搬廠家推薦值，應該參考在權威雜志發(fā)表的有臨床診斷價值的實驗結果，并在使用之初針對本地人群或患者加以驗證。（三） D- 二聚體的量值判斷與臨床決策意義靜脈血栓包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（ PE），成年人每年發(fā)病率約為0.1%，男性略高于女性，其中大約 2/3 表現為 DVT，另 1/3 為 PE。靜脈血栓的預后不容樂觀，多為死亡、復發(fā)、栓后綜合征以及抗凝后的大出血，栓后綜合征的出現使患者的生活質量產生明顯下降，6%的 DVT和 10%的PE患者出現癥狀后 1 個月內死亡， PE死亡率高達30%，原發(fā)性靜脈血栓病死率較低，而

40、腫瘤并發(fā)血栓的死亡率最高?？上У氖?，尸檢結果表明許多死亡患者臨床上并未診斷出PE，因此，提高 PE的臨床診斷水平對于降低病死率具有重要意義。血管造影無疑是診斷DVT和 PE的“金標準”，但是造影價格相對較高，有侵入性損傷，還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。不造影的話，還可以選擇肺部掃描和超聲，即便不考慮價格因素，這兩種方法也不便作為常規(guī)篩查，而且真正有PE的患者用一般肺部掃描也只能發(fā)現10-20%。因此，臨床醫(yī)生傾向于向實驗室申請D-二聚體檢測，自上世紀80 年代以來 D-二聚體就用于靜脈血栓診斷的排除診斷， D-二聚體正?；蛘叩陀?Cutoff 值就可以排除 DVT或 PE的可能了。與血管造影和超聲

41、檢查相比， D-二聚體測定更為簡單便捷，價格低廉。如果臨床認為發(fā)病的可能性較低，D-二聚體又是陰性就能夠安全排除靜脈血栓，大大減少進一步的影像學評估。一種可靠的 D-二聚體檢測方法診斷PE的靈敏度可以達到 99%以上，特異性為40-60%，陰性預測值（陰性時可以確定不發(fā)病的幾率）達到99%，如果將 Cutoff水平由 500ug/L提高到 4000ug/L ，那么 D-二聚體的特異性可以達到93%，但是為了避免漏診，不建議盲目提高D-二聚體 Cutoff 值。在諸多 D-二聚體測定方法中，普通ELISA 法對 DVT診斷的靈敏度優(yōu)于定量和半定量的乳膠凝集，定量快速 ELISA 優(yōu)于定量和半定量乳膠法，定性快速ELISA 優(yōu)于半定量乳膠凝集。定量和半定量乳膠凝集以及全血凝集法的特異性優(yōu)于ELISA，定量和半定量以及定性ELISA。其中， ELISA 和定量快速 ELISA 最具陰性診斷價值（似然比分別為0.12 和 0.09 ）。對于 PE診斷的靈敏度， ELISE、定量快速 ELISA（半定量方法稍差）要高于全血聚集法，但是全血法的特異性獨具優(yōu)勢。進一步細分的話，定性快速 ELISA 優(yōu)于 ELISA，定量和半定量的快速ELISA，定量和半定量的