國(guó)內(nèi)外匯儲(chǔ)備過剩問題考究.docx

1、外匯儲(chǔ)備作為一國(guó)貨幣當(dāng)局可以隨時(shí)自由支配國(guó)外資產(chǎn) , 具有其 他資產(chǎn)難以替代的清償債務(wù)、 穩(wěn)定匯率、 維持一國(guó)經(jīng)濟(jì)外部均衡的功 能?，F(xiàn)階段，國(guó)際上已經(jīng)不成文地將一國(guó)的外匯儲(chǔ)備作為一國(guó)在世界 經(jīng)濟(jì)地位的衡量指標(biāo)之一， 同時(shí)外匯儲(chǔ)備也是一國(guó)干預(yù)匯市的有力工 具。從理論和事實(shí)看， 我國(guó)外匯儲(chǔ)備的日益雄厚明顯增強(qiáng)了我國(guó)對(duì)外 支付能力，提高了我國(guó)綜合國(guó)力，提高了國(guó)家信譽(yù)，也增強(qiáng)了我國(guó)影 響宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的能力。但是，從以下幾方面看， 我國(guó)外匯儲(chǔ)備已經(jīng)超出了所謂的適當(dāng)水 平，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生了不利影響。一、我國(guó)外匯儲(chǔ)備增長(zhǎng)歷史回顧我國(guó)外匯儲(chǔ)備的增長(zhǎng)， 可以追溯 到上世紀(jì)九十年代國(guó)家外匯體制改革， 自從那時(shí)候起

2、， 我國(guó)利用外資 力度一再加大，進(jìn)出口及外匯儲(chǔ)備一直上升。這種趨勢(shì)可以從表 1與圖 1得到反映。我們不妨將我國(guó)外匯增長(zhǎng)階段及原因歸結(jié)如下一19941997年,這是推行匯率制度改革以來第一次增長(zhǎng)， 此次增長(zhǎng)使我國(guó)成為外匯儲(chǔ) 備僅次于日本的經(jīng)濟(jì)強(qiáng)國(guó)。同以后各階段相比無論在絕對(duì)層面還是相對(duì)層面上都是一種平 穩(wěn)的趨勢(shì)，同此時(shí)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本適應(yīng)。二 1998 2001 年，我們不妨將其稱為東南亞金融危機(jī)的尾隨階 段，這個(gè)階段我國(guó)外匯儲(chǔ)備增長(zhǎng)極其緩慢。究其原因， 我們不妨可以將之歸結(jié)為外部環(huán)境的惡化， 因?yàn)闁|南 亞經(jīng)濟(jì)危機(jī)后他國(guó)競(jìng)相貶值， 我國(guó)的出口受到嚴(yán)重影響； 另一方面外 國(guó)投資者對(duì)我國(guó)的經(jīng)濟(jì)環(huán)境表示

3、懷疑， 因此這時(shí)的外匯儲(chǔ)備增長(zhǎng)也相 對(duì)較慢。三 2002 年至今，我們可將其稱為高速增長(zhǎng)時(shí)期，不管是相對(duì)數(shù) 還是絕對(duì)數(shù)方面都有突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)，這是他國(guó)無例的。究其原因，不外乎是這階段東亞經(jīng)濟(jì)環(huán)境好轉(zhuǎn)與我國(guó)在東南亞金 融危機(jī)中的積極表現(xiàn)所致。因此，隨著經(jīng)濟(jì)新一輪周期的啟動(dòng)大量外資蜂擁而入， 同前兩次 相比其不同點(diǎn)在于外匯儲(chǔ)備很大程度上是靠外國(guó)的直接投資增長(zhǎng)而 不是主要靠出口增長(zhǎng)。二、適度外匯規(guī)模的經(jīng)驗(yàn)結(jié)果及我國(guó)外匯規(guī)模分析一適度外匯規(guī) 模的經(jīng)驗(yàn)結(jié)果。一國(guó)充足的外匯儲(chǔ)備是必要的， 但這并非就意味著一國(guó)的外匯儲(chǔ) 備越多越好。一國(guó)到底持有多少外匯儲(chǔ)備合適， 當(dāng)今理論界和事務(wù)界還沒有定 論，只是有著大致

4、指標(biāo)。在理論上，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了按儲(chǔ)備支持進(jìn)口能力界定儲(chǔ)備規(guī) 模的比例分析法； 等提出了按儲(chǔ)備持有的機(jī)會(huì)成本和收益界定的成本 收益分析法；和提出了按對(duì)外匯需求因素確定儲(chǔ)備規(guī)模的定性分析法。有關(guān)學(xué)者都根據(jù)有關(guān)法則指出我國(guó)外匯已經(jīng)超出了適度規(guī)模。 二我國(guó)外匯儲(chǔ)備數(shù)量分析。從列表中我們可以看出，我國(guó)自 1994 年以來外匯儲(chǔ)備情況、進(jìn) 出口情況、 直接利用外資情況， 結(jié)合已經(jīng)提出的適度外匯規(guī)模經(jīng)驗(yàn)理 論，我們可以看出我國(guó)外匯儲(chǔ)備有以下特點(diǎn) 1、大大高于進(jìn)口所需外 匯儲(chǔ)備規(guī)模。根據(jù)國(guó)際通用準(zhǔn)則，外匯儲(chǔ)備應(yīng)當(dāng)與進(jìn)口成一定比例。 曾在耶魯大學(xué)任教的美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家特里芬通過大量成員國(guó)國(guó)際 收支進(jìn)行分析后指出

5、，一國(guó)的外匯儲(chǔ)備應(yīng)當(dāng)維持在其進(jìn)口額的 25 左 右約96192周，以2040為限，才能在經(jīng)常項(xiàng)目和資本項(xiàng)目收支 時(shí)間不匹配時(shí)保證正常支付，這被寫入了國(guó)際金融統(tǒng)計(jì)。在進(jìn)出口占國(guó)民經(jīng)濟(jì)比例日益提高的今天， 我們顯然要求有足夠 的儲(chǔ)備來維持經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 當(dāng)然從前文表中可以看出我國(guó)的外匯儲(chǔ)備遠(yuǎn) 遠(yuǎn)超過此界限。2、明顯高于負(fù)債償債規(guī)模。在世界經(jīng)濟(jì)高度一體化的今天， 各國(guó)經(jīng)濟(jì)單靠自身力量發(fā)展是不 可想像的。故在某些階段必須引進(jìn)外資是很必要的， 但在引進(jìn)外資的過程中， 外國(guó)投資者放貸的首要條件是要看一國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)及其與之相關(guān)的外匯 儲(chǔ)備，除此之外還考慮匯出利潤(rùn)的方便性。因此，為了更好的引進(jìn)外資， 我國(guó)必須有一定的

6、外匯儲(chǔ)備作為后 盾。從發(fā)展中國(guó)家看，比較適宜的標(biāo)準(zhǔn)是償債率在 20 以內(nèi)，債務(wù)率 100 之內(nèi)因此，從目前情況看，我國(guó)外匯儲(chǔ)備又遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于此警戒線。3、足以滿足干預(yù)匯市的需要。一個(gè)國(guó)家為了干預(yù)宏觀經(jīng)濟(jì)外部均衡， 顯然要有一定的外匯儲(chǔ)備， 尤其是在國(guó)際游資無孔不入的今天， 這一點(diǎn)顯得格外重要， 南美和東 南亞金融危機(jī)為我們提供了前車之鑒。東南亞金融危機(jī)摧垮了泰銖， 動(dòng)搖了日元，唯有人民幣一枝獨(dú)秀。 這也表明我國(guó)外匯儲(chǔ)備的充足。在目前我國(guó)實(shí)行有管理的浮動(dòng)匯率制下， 以他國(guó)的經(jīng)驗(yàn)看， 我國(guó) 的外匯儲(chǔ)備已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過干預(yù)匯市的水平。三我國(guó)外匯儲(chǔ)備經(jīng)濟(jì)分析首先， 我們不妨引用著名的阿加沃爾外 匯儲(chǔ)備模型針對(duì)發(fā)

7、展中國(guó)家設(shè)立考察我國(guó)情況， 根據(jù)此模型我們得出 =p +-,其中，二適度外匯儲(chǔ)備額，二國(guó)際收支逆差額，二國(guó)際收支逆 差發(fā)生的概率根據(jù)經(jīng)濟(jì)周期理論，我國(guó)議案采用 25， =資本產(chǎn)出率的 倒數(shù)， =投資的進(jìn)口含量， =中進(jìn)口資本品的比例。采用上文數(shù)據(jù)看，近幾年外匯儲(chǔ)備都過剩了。 其次，我們從純粹的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)來考察， 外匯儲(chǔ)備外匯作為 一種經(jīng)濟(jì)資源同其他資源一樣要增加其收益也是必須付出成本的， 其 收益服從邊際收益遞減規(guī)律，相反其成本又是呈現(xiàn)邊際遞增規(guī)律。已經(jīng)有研究表明， 我國(guó)目前正處于持有外匯儲(chǔ)備的邊際收益已經(jīng) 小于邊際成本階段。這時(shí)如果外匯儲(chǔ)備再繼續(xù)增加， 其收益會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于成本， 并且兩 者

8、之間的差距會(huì)一步擴(kuò)大。因此，再維持此局面已是得不償失了；另一方面外匯的占用也如同其他經(jīng)濟(jì)資源的占用，也是要有一定的機(jī)會(huì)成本的。從這點(diǎn)看，我國(guó)外匯儲(chǔ)備過剩造成一定的經(jīng)濟(jì)資源浪費(fèi)， 擁有這 么多的外匯儲(chǔ)備并不是一種經(jīng)濟(jì)的做法。從宏觀經(jīng)濟(jì)方面看。首先，我國(guó)目前持有外匯水平也不是明智之舉， 因?yàn)橥鈪R作為一 種資產(chǎn)同樣是有風(fēng)險(xiǎn)的。目前，我國(guó)外匯幣種主要是美元，因此一旦美元縮水，我國(guó)的外匯儲(chǔ)備將有難以估量的損失；其次，我國(guó)外匯的使用主要是持有美國(guó) 國(guó)庫券，只要其利率稍加調(diào)整我們也將面臨收益上的巨大風(fēng)險(xiǎn)； 再者, 高額外匯儲(chǔ)備的持有將影響我國(guó)貨幣政策的執(zhí)行， 加大宏觀經(jīng)濟(jì)調(diào)整 的難度。目前已經(jīng)有證據(jù)表明，我

9、國(guó)貨幣增速過快的根本原因是外匯儲(chǔ)備 的快速增長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致了商業(yè)銀行流動(dòng)性過剩。更有甚者認(rèn)為我國(guó)外匯儲(chǔ)備過高是西方覬覦的目標(biāo)， 給人民幣造 成人為的升值壓力。日本經(jīng)濟(jì)界人士就告誡中國(guó)千萬別學(xué)麥金農(nóng)， 以免廣場(chǎng)協(xié)議及羅 浮宮協(xié)議再次出現(xiàn)。他們預(yù)測(cè)，長(zhǎng)期的巨額外匯占款，匯率是維持不下去的，一旦匯 率難以維持勢(shì)必會(huì)給我國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定以沉重的打擊； 從我國(guó)外匯創(chuàng) 匯途徑看也不是很合理。近年來大量外資的輸入無非是為了利用我國(guó)技術(shù)方面的劣勢(shì)和 資源方面的優(yōu)勢(shì)，伴隨著我國(guó)科研開發(fā)能力的增強(qiáng)及經(jīng)濟(jì)資源優(yōu)勢(shì)的 消失，外資遲早會(huì)撤出，一旦撤出必將對(duì)我國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)以嚴(yán)重影響。另外，在直接投資中我們有時(shí)是撇開地價(jià)和別人談

10、判的， 因此我 有必要再次提高警惕，在外商直接投資方面加以關(guān)注，避免將來經(jīng)濟(jì) 的大起大落，更要防備荷蘭病的發(fā)生。三、對(duì)外匯儲(chǔ)備過剩問題的思考盡管這些學(xué)者提出了種種結(jié)論， 但是對(duì)于每個(gè)具體國(guó)家而言這并不是一個(gè)普遍的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楦鲊?guó)都有自己的不同特點(diǎn)，巴西和東南亞國(guó)家在上世紀(jì)都被 卷入金融危機(jī)就是例證。但是，我國(guó)外匯儲(chǔ)備已經(jīng)超出適度規(guī)模是毋庸置疑的， 因此有必 要從我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，合理用匯、謹(jǐn)慎處理我國(guó)外匯儲(chǔ)備 過剩中的出現(xiàn)的問題。一局部推進(jìn)匯率制度改革。我國(guó)現(xiàn)行的匯率管理體制還是強(qiáng)直接結(jié)匯制，即企業(yè)創(chuàng)匯必須賣 給中國(guó)銀行，然后由國(guó)家外匯管理局統(tǒng)一管理。這是在我國(guó)市場(chǎng)機(jī)制不完善、外匯短缺時(shí)

11、期不得已而為之的政策。但是現(xiàn)在我國(guó)的市場(chǎng)機(jī)制已經(jīng)日趨完善， 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷完 善、外匯不斷充裕的條件下，這種制度再也不能滿足經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要， 因此有必要逐步向自愿結(jié)售匯制轉(zhuǎn)變，放松有關(guān)微觀主體的手腳。這樣不僅能使國(guó)家藏匯于民，分解匯率風(fēng)險(xiǎn)，又能方便微觀主體 的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，推進(jìn)市場(chǎng)化進(jìn)程。不過這個(gè)過程也不是一蹴而就的，必須充分考慮微觀主體的利益, 關(guān)注弱勢(shì)群體，在汲取他國(guó)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)地進(jìn)行。二外匯儲(chǔ)備遵循安全性、流動(dòng)性、收益性原則。我國(guó)外匯儲(chǔ)備過高， 因此有必要利用過高的外匯追求較高的收益， 避免資源浪費(fèi)。故可在留足外匯平準(zhǔn)基金前提下， 盡可能投資于收益高的資本市 場(chǎng)工具，可以在充分考慮

12、發(fā)行國(guó)政權(quán)組織狀況后， 購買少數(shù)外國(guó)中央 政府及地方政府債券。但是，鑒于風(fēng)險(xiǎn)因素，只有在二級(jí)市場(chǎng)高度發(fā)達(dá)的情況下，才能 擁有少量級(jí)別高的公司債券。通常狀況下，按照國(guó)際慣例，資本市場(chǎng)金融工具不宜低于 13。 除此之外， 有關(guān)學(xué)者還提出了籌集戰(zhàn)略發(fā)展基金， 主要從事兩類 投資一是選擇對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)有重要影響的行業(yè)進(jìn)行戰(zhàn)略性 海外投資；二是對(duì)中國(guó)國(guó)內(nèi)的基礎(chǔ)設(shè)施、自然資源、教育、科學(xué)研究 等領(lǐng)域進(jìn)行戰(zhàn)略性投資。前者是以走出去的形式對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)作戰(zhàn)略投資， 而后 者其實(shí)是針對(duì)長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展而采取的政府消費(fèi)。通過這兩種方式增進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)后勁。 三充分利用發(fā)達(dá)金融市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)外匯儲(chǔ)備保值增值。 目

13、前，我國(guó)金融市場(chǎng)尚不完善， 但是歐洲金融市場(chǎng)已經(jīng)相當(dāng)完善。 因此，有必要將我國(guó)超額外匯儲(chǔ)備用于國(guó)外金融市場(chǎng)， 通過期貨 期權(quán)來實(shí)現(xiàn)保值、增值功能；另一方面，我國(guó)正籌備金融期貨市場(chǎng)， 一旦成功我們更應(yīng)該利用這種便捷的途徑實(shí)現(xiàn)外匯資產(chǎn)的保值、 增值四合理利用外匯儲(chǔ)備促進(jìn)國(guó)內(nèi)建設(shè)。一個(gè)經(jīng)濟(jì)主體擁有外匯儲(chǔ)備不僅是為了干預(yù)匯市、 維護(hù)本幣的信 譽(yù)，還可以用于確保經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。在不利的情況下， 中國(guó)持有的美元外匯儲(chǔ)備越多， 就只能越服從 于美國(guó)。因?yàn)?，一旦美元貶值，最大的受損者不是美國(guó)，而是我國(guó)，尤其 是一些進(jìn)出口企業(yè)。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家， 尤其是目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域、 行業(yè)都不均衡 的情況下，政府完全可以

14、把一部分外匯儲(chǔ)備用于扶持目前稍有劣勢(shì)但 前景較好的行業(yè)， 增強(qiáng)它們的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力； 亦可將其中部分轉(zhuǎn)換為人 民幣用于我國(guó)教科文衛(wèi)及社保、環(huán)境等領(lǐng)域，提高我國(guó)國(guó)民福利，最 終將實(shí)現(xiàn)由原來的超額儲(chǔ)備政策向合適儲(chǔ)備的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，外匯儲(chǔ)備中存在的問題遠(yuǎn)不止這些， 更多的問題和解決方 式還有待我們繼續(xù)探索。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) ,

15、既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一

16、個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有

17、呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼

18、吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS

19、和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起

20、病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均

21、為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，

22、可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非

23、典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能

24、衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰

25、竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV

26、感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛

27、刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減