《基金會年度檢查工作報告》樣表

1、編號：14事務號（基金會不用填寫）基金會年度檢查工作報告本基金會按照基金會管理條例及相關規(guī)定，編制XXXX年度工作報告。本基金會理事會及理事、監(jiān)事保證本年度工作報告的內容真實、準確和完整，并為此承擔責任。理事長兼法定代表人簽字（手簽）：XXXX基金會印章：報告日期：#年#月#日目錄一、基本信息二、內部建設情況1本年度登記、備案事項辦理及理事會情況2內部建設制度3分支機構、代表機構、專項基金機構、辦事機構、經營性實體基本情況三、公益活動情況1接受捐贈、提供資助情況2公開募捐情況表（公募基金會填寫）3公益支出情況（公募基金會填寫）4公益支出情況說明5公益活動情況報告四、財務會計報告1資產負債表2業(yè)

2、務活動表3現金流量表五、審計報告六、監(jiān)事意見七、其他信息一、基本信息基金會名稱XXXXXXXX登記證號999999組織機構代碼999999業(yè)務范圍XXXXXXXX基金會類型公募基金會 非公募基金會行業(yè)分類XXXX成立時間#/#/#原始基金數額（人民幣萬元）99業(yè)務主管單位XXXXXXXX基金會住所XXXXXXXX郵政編碼999999聯系電話（755）99999999電子郵箱XXXX傳真（755）99999999網站名稱XXXXXXXX網址理事長XXXX秘書長XXXX理事數99監(jiān)事數99負責人數9理事中現任國家工作人員數9負責人中擔任過省部級及以上領導職務的人數9分支機構數99代表機構數99舉辦

3、刊物情況XXXXXXXX專職工作人員數99黨員數99黨建情況XXXXXXXX志愿者數99志愿勞動時間（小時）9999二、內部建設情況（一）本年度登記、備案事項辦理及理事會情況1登記、備案事項辦理情況變更事項是否變更辦理情況批準時間變更名稱是否已辦理正辦理未辦理變更住所是否已辦理正辦理未辦理#/#/#變更業(yè)務范圍是否已辦理正辦理未辦理變更原始基金是否已辦理正辦理未辦理變更法定代表人是否已辦理正辦理未辦理變更業(yè)務主管單位是否已辦理正辦理未辦理變更基金會類型是否已辦理正辦理未辦理變更宗旨是否已辦理正辦理未辦理修改章程是否已辦理正辦理未辦理負責人變更是否已辦理正辦理未辦理變更代表機構、分支機構名稱是否

4、已辦理正辦理未辦理變更代表機構、分支機構住所是否已辦理正辦理未辦理變更代表機構、分支機構業(yè)務范圍是否已辦理正辦理未辦理變更代表機構、分支機構負責人是否已辦理正辦理未辦理2本年度會務情況章程規(guī)定應當每年召開理事會（）次，本年度實際召開（）次。（二）內部建設制度機構管理分支（代表）機構管理制度有無證書印章管理法人證書保管、使用管理制度有無保管在XXXXXXXX印章保管、使用管理制度有無保管在XXXXXXXX工作人員管理人事管理制度有無專職工作人員簽訂聘用合同人數99專職工作人員參加社會保險人數失業(yè)保險99養(yǎng)老保險99醫(yī)療保險99工傷保險99生育保險99財務管理人民幣開戶銀行XXXXXXXX人民幣銀

5、行賬號99999999999999999999999外幣開戶銀行外幣銀行賬號財政登記有無稅務登記國稅地稅未登記使用票據種類行政事業(yè)性收費票據會費收據捐贈收據稅務發(fā)票其他財會人員姓名崗位是否持有會計證專業(yè)技術資格XXXXXXXX是否XXXXXXXX是否是否是否（三）分支機構、代表機構、專項基金機構、辦事機構、經營性實體基本情況（1）分支機構情況1本年度新成立分支機構（99）個，其中已辦理成立登記手續(xù)的（99）個；2本年度注銷分支機構（99）個，其中已辦理注銷登記手續(xù)的（99）個；3目前本基金會分支機構設置情況如下：序號名稱負責人登記時間登記證號住所賬戶開戶銀行和賬號1XXXXXXXXXXXX#/

6、#/#999999XXXXXXXX9999999999XXXXXXXX9999999999999（2）代表機構情況1本年度新成立代表機構（99）個，其中已辦理成立登記手續(xù)的（99）個；2本年度注銷代表機構（99）個，其中已辦理注銷登記手續(xù)的（99）個；3目前本基金會代表機構設置情況如下：序號名稱負責人登記時間登記證號住所賬戶開戶銀行和賬號1XXXXXXXXXXXX#/#/#999999XXXXXXXX999999XXXXXXXX99999999999999（3）專項基金管理機構情況1本年度新成立專項基金管理機構（）個；2本年度注銷專項基金管理機構（）個；3目前本基金會專項基金設置情況如下：序號

7、名稱負責人設立時間賬戶開戶銀行、開戶名稱、賬號（4）辦事機構情況1本年度新設立辦事機構（）個，其中已辦理設立備案手續(xù)的（）個；2本年度撤銷辦事機構（）個，其中已辦理撤銷備案手續(xù)的（）個；3目前本基金會辦事機構設置情況如下：序號名稱負責人備案時間住所（5）現有經營性實體情況表1本年度新設立經營性實體（9）個；2本年度撤銷經營性實體（9）個；3目前本基金會經營性實體情況如下：序號實體機構名稱法定代表人或負責人工商登記類型總資本額（萬元）本基金會出資額（萬元）1XXXXXXXXXXXXXXXX9999三、公益活動情況1接受捐贈、提供資助情況單位：人民幣元項目現金實物折合合計一、本年捐贈收入（一）來自

8、境內的捐贈 其中：來自境內自然人的捐贈 來自境內法人或者其他組織的捐贈 （二）來自境外的捐贈 其中：來自境外自然人的捐贈 來自境外法人或者其他組織的捐贈二、本年度開展公益資助項目共計（ ）項，用于資助的支出2公開募捐情況表（公募基金會填寫）單位：人民幣元項目現金實物折合合計一、本年度組織開展募捐活動（ ）項，募捐取得的收入（一）來自境內的捐贈 其中：來自境內自然人的捐贈 來自境內法人或者其他組織的捐贈 （二）來自境外的捐贈 其中：來自境外自然人的捐贈 來自境外法人或者其他組織的捐贈3公益支出情況（公募基金會填寫）單位：人民幣元項目數額上年度總收入本年度總支出本年度用于公益事業(yè)的支出工作人員工資

9、福利支出行政辦公支出公益事業(yè)支出占上年度總收入的比例 %工作人員工資福利和行政辦公支出占總支出的比例 %4公益支出情況（非公募基金會填寫）單位：人民幣元項目數額上年度基金余額本年度總支出本年度用于公益事業(yè)的支出工作人員工資福利支出行政辦公支出公益事業(yè)支出占上年度基金余額的比例 %工作人員工資福利和行政辦公支出占總支出的比例 %5公益支出情況說明一、限定性收入情況說明，并提交限定性收入證明文件的復印件：1上年度收入中時間限制為上年度不得使用的限定性收入情況說明：XXXXXXXXXXXXXXXX 2往年限定性收入在上年度可用部分情況說明：XXXXXXXXXXXXXXXX 3公募基金會請按以下公式計

10、算本年度公益事業(yè)支出占上年度總收入的實際比例： 本年度用于公益事業(yè)的支出 / （上年度總收入 上年度收入中時間限制為上年度不得使用的限定性收入+往年限定性收入在上年度可用部分） 非公募基金會請按以下公式計算本年度公益事業(yè)支出占上年度基金余額的實際比例： 本年度用于公益事業(yè)的支出 /（上年度基金余額 時間限制為上年度不得使用的限定性收入）XXXXXXXXXXXXXXXX二、本年度用于公益事業(yè)的支出如果與業(yè)務活動表中“業(yè)務活動成本”“本年累計數”的合計不一致，請說明：XXXXXXXXXXXXXXXX6本年度公益活動情況報告XXXXXXXXXXXXXXXX四、財務會計報表資產負債表單位：人民幣元資

11、產行次年初數期末數負債和凈資產行次年初數期末數流動資產：流動負債： 貨幣資金1 短期借款61 短期投資2 應付款項62 應收款項3 應付工資63預付賬款4 應交稅金65 存 貨8預收賬款66 待攤費用9預提費用71 一年內到期的長期債權投資15預計負債72 其他流動資產18 一年內到期的長期負債74 流動資產合計20 其他流動負債78流動負債合計80長期投資： 長期股權投資21長期負債： 長期債權投資24 長期借款81 長期投資合計30 長期應付款84 其他長期負債88固定資產：長期負債合計90 固定資產原價31 減：累計折舊32受托代理負債： 固定資產凈值33 受托代理負債91 在建工程34

12、 文物文化資產35 負債合計100 固定資產清理38 固定資產合計40無形資產： 無形資產41凈資產： 非限定性凈資產101受托代理資產： 限定性凈資產105 受托代理資產51 凈資產合計110資產總計60負債和凈資產總計120業(yè)務活動表單位：人民幣元項 目行次上年末數本年累計數非限定性限定性合計非限定性限定性合計一、收 入其中：捐贈收入1會費收入2提供服務收入3商品銷售收入4政府補助收入5投資收益6其他收入9收入合計11二、費 用（一）業(yè)務活動成本12其中1：13其中2：14其中3：15其中4：16（二）管理費用21（三）籌資費用24（四）其他費用28費用合計35三、限定性凈資產轉為非限定性

13、凈資產40四、凈資產變動額（若為凈資產減少額，以“-”號填列）45現金流量表單位：人民幣元項 目行次金 額一、業(yè)務活動產生的現金流量： 接受捐贈收到的現金1 收取會費收到的現金2 提供服務收到的現金3 銷售商品收到的現金4 政府補助收到的現金5 收到的其他與業(yè)務活動有關的現金8 現金流入小計13 提供捐贈或者資助支付的現金14 支付給員工以及為員工支付的現金15 購買商品、接受服務支付的現金16 支付的其他與業(yè)務活動有關的現金19 現金流出小計23業(yè)務活動產生的現金流量凈額24二、投資活動產生的現金流量： 收回投資所收到的現金 25 取得投資收益所收到的現金26 處置固定資產和無形資產所收回的

14、現金27 收到的其他與投資活動有關的現金30 現金流入小計34 購建固定資產和無形資產所支付的現金35 對外投資所支付的現金36 支付的其他與投資活動有關的現金39 現金流出小計43投資活動產生的現金流量凈額44三、籌資活動產生的現金流量： 借款所收到的現金45 收到的其他與籌資活動有關的現金48 現金流入小計50 償還借款所支付的現金51 償付利息所支付的現金52 支付的其他與籌資活動有關的現金55 現金流出小計58籌資活動產生的現金流量凈額59四、匯率變動對現金的影響額60五、現金及現金等價物凈增加額61五、審計報告（此欄只填寫審計結論，請另附審計報告紙質文本）XXXXXXXX審計機構：

15、XXXXXXXX 審計日期： # 年 # 月 # 日六、監(jiān)事意見XXXXXXXX監(jiān)事簽字（手簽）： XXXX 日期： # 年 # 月 # 日七、其他信息（一）理事、監(jiān)事情況1理事會成員情況序號姓名性別出生日期理事會職務出席理事會會議次數本年度在基金會領取的報酬（人民幣元）本年度在基金會領取的津貼（人民幣元）1XXXXXX#/#/#XXXX99992監(jiān)事情況序號姓名性別出生日期列席理事會會議次數任期起止時間本年度在基金會領取的津貼（人民幣元）1XXXXXX#/#/#9自#/#/# 至 #/#/#9自 至自 至自 至自 至自 至自 至（二）信息公布情況 是否在登記管理機關指定的媒體上公布上年度工作報告摘要：是 否序號公布事項刊載的報刊或網站名稱刊載日期1XXXXXXXXXXXXXX