LC─028：圍手術(shù)期管理制度

1、類別 臨床管理 編號 LC0281題目 圍手術(shù)期管理制度 頁數(shù) 8/8生效日期 2012.4 修改日期 2012.91 定義圍手術(shù)期管理制度是指我院在對患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。2 制度依據(jù)2010年7月29日，國家衛(wèi)生部制定了圍手術(shù)期管理制度，并在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。以此制度為依據(jù)，結(jié)合我院實際情況，制定本制度。3 手術(shù)前管理制度3.1 術(shù)前醫(yī)師的準(zhǔn)備工作：凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作。a 手術(shù)前須做的檢查項目：1） 所有手術(shù)患者應(yīng)將ABO血型鑒定、RHD血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查作為入院常規(guī)檢查項目，確保臨床

2、輸血治療的及時和安全。同時進(jìn)行感染篩查（肝功、乙肝表面抗原、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒抗體）。2） 急診手術(shù)前除上述血型及感染篩查項目外，還須常規(guī)查血常規(guī)、凝血系列、腎功能；40歲以上患者均需查心電圖；有其他癥狀者，可酌情行相關(guān)檢查。 3） 擇期手術(shù)前除上述血型及感染篩查項目外，還須常規(guī)做血常規(guī)、凝血系列、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等檢查。4） 擇期手術(shù)患者>60歲伴慢支或懷疑肺功能不全者應(yīng)作血?dú)夥治鰴z查和肺功能檢查。5） 擇期手術(shù)前有原因不明的心律失?；蚧颊吣挲g>60歲伴有高血壓、心臟病者應(yīng)作超聲心動圖或請心內(nèi)科會診。高血壓病患者需規(guī)范治療并血壓平穩(wěn)3-5天后手

3、術(shù)。6） 擇期手術(shù)必須待輔助檢查單（已取病理的包括病理單）返回確定無異常后方能通知手術(shù)。杜絕先通知手術(shù)、發(fā)現(xiàn)輔助檢查單異常又停手術(shù)之類現(xiàn)象發(fā)生。b 手術(shù)醫(yī)師的確定：1） 一般手術(shù)：按醫(yī)師手術(shù)分級準(zhǔn)入管理辦法要求，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)權(quán)限審批，安排相應(yīng)級別醫(yī)師手術(shù)。2） 重大手術(shù)：須由我院取得A級手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師方可擔(dān)任術(shù)者。3） 各類探查性質(zhì)的手術(shù)：須由有經(jīng)驗的副高級以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時上報醫(yī)務(wù)科備案。c 術(shù)前會診：1） 如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。2） 特殊患者需要請麻醉科會診的，需提前一天將會診單送麻醉科，經(jīng)麻醉科會診確認(rèn)能夠手術(shù)者，再提交手術(shù)通知單。要杜絕會診單及

4、手術(shù)通知單同時提交麻醉科現(xiàn)象發(fā)生。d 術(shù)前病例討論： 1） 凡要求術(shù)前討論的病例（四級手術(shù)、疑難手術(shù)、重大手術(shù)、新開展手術(shù)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、存在高度風(fēng)險等手術(shù)），應(yīng)按照山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行術(shù)前討論并及時記錄。2） 討論內(nèi)容包括臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估，明確是否需要分次完成手術(shù)。3） 必要時醫(yī)務(wù)科派人參加，評價討論質(zhì)量，并做相應(yīng)記錄。e 術(shù)前小結(jié)書寫：1） 擇期手術(shù)：主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成。2） 急危手術(shù)：可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。f 術(shù)前醫(yī)患溝通：1） 手術(shù)前術(shù)者必須親自查

5、看患者，由術(shù)者及經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬或患者授權(quán)委托人履行告知義務(wù)。2） 告知內(nèi)容包括患者病情、擬進(jìn)行的醫(yī)療措施及其理由、手術(shù)風(fēng)險、有無可替代的診療方法、相關(guān)診療費(fèi)用等內(nèi)容，征得患者同意并由本人或授權(quán)委托人簽字。3） 術(shù)前談話內(nèi)容要注意體現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師能達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)水平與手術(shù)治療可能存在的各種相關(guān)問題。4） 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理結(jié)果做為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果可能需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、家屬或授權(quán)代理人充分說明。5） 如遇緊急手術(shù)或急救患者不能簽字，患者家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字，病情可能危及患者生命安全時，緊急請示科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班主任批準(zhǔn)，并在病歷詳

6、細(xì)記錄。6） 手術(shù)部位標(biāo)記邀請患者或其委托人參與確認(rèn)，并在術(shù)前查房記錄中詳細(xì)記錄。g 手術(shù)時間安排：1） 次日手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排，并在電子手術(shù)通知單的相應(yīng)一欄簽字?？浦魅纬霾罨蛞蚬x院，由科主任指定臨時主持科室工作的負(fù)責(zé)人簽字。2） 科室手術(shù)時間安排需提前通知手術(shù)室，特殊感染患者遞交手術(shù)通知單時應(yīng)特別注明，以便手術(shù)室采取相應(yīng)的防范措施。3） 無手術(shù)通知單者不安排手術(shù)，電子手術(shù)通知單于手術(shù)前一個工作日上午10點(diǎn)前必須提交到手術(shù)室護(hù)理站和麻醉科，逾期或無科主任（科室負(fù)責(zé)人）簽字者手術(shù)室有權(quán)拒絕安排手術(shù)（急癥手術(shù)除外）。4） 已提交手術(shù)通知單但因特殊原因不做手術(shù)者應(yīng)提前（手術(shù)當(dāng)日8點(diǎn)以前）通知麻醉

7、科及手術(shù)室。h 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視：1） 向患者及家屬告知擬施麻醉方式、麻醉風(fēng)險、麻醉過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況等內(nèi)容。2） 征得患者同意并由本人或授權(quán)委托人在麻醉同意書中簽字。3） 麻醉醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。i 術(shù)前輸血、藥物及其他準(zhǔn)備：1） 估計需要輸血的患者應(yīng)做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數(shù)量的紅細(xì)胞、血漿或全血等。2） 對術(shù)中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術(shù)前均應(yīng)按要求做好過敏試驗。3） 術(shù)前抗菌藥的應(yīng)用嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的2009年38號文件關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知執(zhí)行。超范圍、超時限選用預(yù)防性抗菌藥物的，要在病歷

8、記錄中說明理由。4） 對患者全身情況欠佳者，采取糾正措施提高患者的手術(shù)耐受力。3.2 術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作：a 護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作術(shù)前宣教，并對患者進(jìn)行健康教育。b 遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括皮膚及胃腸道準(zhǔn)備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術(shù)前和手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備等。c 手術(shù)前固定好識別患者用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤。d 手術(shù)室要檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。巡回護(hù)士應(yīng)充分考慮手術(shù)需要及意外情況，準(zhǔn)備好所有物品。e 患者入手術(shù)間前，摘除假牙，貴重物品由家屬保管，病房護(hù)士應(yīng)為患者脫去自身衣服，換上病員服，不得將患者衣物、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。4 手

9、術(shù)當(dāng)日管理制度4.1 手術(shù)交班：各科室晨會交接班完畢，由科室主治醫(yī)師匯報當(dāng)日手術(shù)病例，由副高級以上職稱的醫(yī)師（或治療組組長）負(fù)責(zé)檢查病歷質(zhì)量，合格后方能手術(shù)。4.2 首臺手術(shù)開臺時間：麻醉科排在當(dāng)日第一臺手術(shù)的科室必須在9點(diǎn)以前開始手術(shù)，違反規(guī)定者麻醉科有權(quán)調(diào)整手術(shù)次序，由此引發(fā)的不良后果由科室自行承擔(dān)。4.3 術(shù)前交接：手術(shù)室巡回護(hù)士接患者時，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同核對確認(rèn)患者身份、術(shù)前用藥、藥物敏感試驗結(jié)果、病歷、手術(shù)名稱、體表標(biāo)識等，核對無誤后，分別在手術(shù)交接單上簽字，護(hù)送患者入手術(shù)室。4.4 術(shù)前交流：當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，

10、由手術(shù)者講述重要步驟、可能出現(xiàn)的意外的對策等，嚴(yán)格按照術(shù)前制定的手術(shù)方案執(zhí)行。4.5 手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估：參照手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險評估制度執(zhí)行。4.6 手術(shù)中相關(guān)要求：a 手術(shù)過程中術(shù)者對患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。b 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符，或有術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)誤傷、操作困難或合并他科情況，手術(shù)難以完成者，術(shù)者不可勉強(qiáng)施行，必須及時請示上級醫(yī)師，必要時申請術(shù)中會診，并上報醫(yī)務(wù)科。c 手術(shù)中若需變更原手術(shù)方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告，并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。d 手術(shù)開始后，手術(shù)醫(yī)師除非身體狀況

11、異?；蛴衅渌g(shù)中急會診，不得以其它任何理由隨意下臺休息，更不能離開手術(shù)室。麻醉科阻止無效者，上報醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一處理。e 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。4.7 麻醉要求：a 加強(qiáng)麻醉期間的觀察與處理，麻醉師不得隨意離開手術(shù)間，不得一人監(jiān)管多臺手術(shù)。b 對出現(xiàn)的異常生命參數(shù)及時分析處理，并通知手術(shù)者，保證手術(shù)順利進(jìn)行。c 如手術(shù)麻醉效果不好，不能達(dá)到手術(shù)要求時，麻醉醫(yī)師應(yīng)向其上級醫(yī)師報告，由上級麻醉醫(yī)師及時處理。手術(shù)更改麻醉方式必須與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商。d 由手術(shù)醫(yī)師自行實施的局麻手術(shù)，術(shù)者應(yīng)掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、

12、濃度及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并注意患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.8 病理檢查要求：a 所有手術(shù)切除的組織臟器標(biāo)本均須適時進(jìn)行病理檢查。b 手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告，防止標(biāo)本污損、差錯或遺失。c 手術(shù)中切取的標(biāo)本，要在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。d 手術(shù)切除標(biāo)本原則上由手術(shù)者或第一助手向患者授權(quán)人展示、講解，并在病歷中記錄，同時應(yīng)有根據(jù)病理結(jié)果決定術(shù)式的記錄。4.9 護(hù)理要求：a 巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后進(jìn)行清點(diǎn)，每次清點(diǎn)兩遍，共同清點(diǎn)核對手術(shù)所用的無菌包及各種器械的名稱、數(shù)量，

13、確認(rèn)數(shù)量無誤后如實記錄。對術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時清點(diǎn)、記錄。如部分手術(shù)無需安排器械護(hù)士，應(yīng)由巡回護(hù)士配合術(shù)者清點(diǎn)手術(shù)器械和敷料，保證數(shù)量準(zhǔn)確無誤。b 巡回護(hù)士術(shù)中不得離開手術(shù)間，特殊情況需要離開者，需有同級別護(hù)士接替巡回。c 術(shù)中如需輸血時，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)督促各環(huán)節(jié)在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間。d 巡回護(hù)士應(yīng)核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)識上的信息及有效期，條形碼應(yīng)粘貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。5 手術(shù)后管理制度5.1 術(shù)后患者去向：a 手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師決定是否送患者到麻醉恢復(fù)室。b 患者出麻醉恢復(fù)室或出手術(shù)室后的流向由手術(shù)醫(yī)師決定。c 患者在離開手術(shù)間以前，轉(zhuǎn)移到監(jiān)護(hù)室以后，手術(shù)者均要

14、進(jìn)行全面的檢查。5.2 術(shù)后交接：決定患者術(shù)后去向，手術(shù)室提前電話通知麻醉恢復(fù)室或相應(yīng)病區(qū)做好接患者準(zhǔn)備，并由手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士）護(hù)送患者至麻醉恢復(fù)室或病區(qū)，與麻醉恢復(fù)室或病區(qū)責(zé)任護(hù)士共同核對患者的所有信息并簽字。5.3 術(shù)后醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后及時下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，并向值班醫(yī)護(hù)人員交班，內(nèi)容包括：手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中輸液、出血、輸血、用藥情況、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。對特殊治療、抗菌藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.4 術(shù)后病情觀察：a 醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對手術(shù)后患者的病情觀察和嚴(yán)密的護(hù)理；b 對新生兒、全麻患者、高齡患者、施行較

15、大手術(shù)及存在嚴(yán)重合并癥的患者送入麻醉恢復(fù)室或ICU，采取監(jiān)護(hù)室內(nèi)特級護(hù)理或術(shù)后一級護(hù)理：1） 做到人員、設(shè)備、搶救藥品、病床四固定；2） 檢查血壓、呼吸、脈搏、心搏活動；3） 確認(rèn)患者呼吸道的通暢和各種引流管的暢通無阻，靜脈輸液、輸血的正常；4） 手術(shù)醫(yī)師要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。遇有術(shù)后變化的危重患者時，應(yīng)由手術(shù)科室醫(yī)師輪流值班，監(jiān)護(hù)患者，待患者病情相對穩(wěn)定后方可離開，離開時應(yīng)向監(jiān)護(hù)室的人員當(dāng)面交接。擅自離開患者，發(fā)生嚴(yán)重后果的，要追究手術(shù)科室醫(yī)師的失職責(zé)任。c 手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)師要主動巡視手術(shù)患者，對于危重或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者必要時要及時聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師、請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會

16、診協(xié)助處理；d 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在患者術(shù)后24 小時內(nèi)查看患者。5.5 術(shù)后記錄：a 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范要求書寫相關(guān)醫(yī)療文書。b 術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)者至少有一天要與ICU主管患者的醫(yī)師共同查看患者，由ICU的醫(yī)師書寫查房記錄及處理患者。c 手術(shù)者24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，描述手術(shù)過程、術(shù)中所見手術(shù)標(biāo)本（包括手術(shù)標(biāo)本送檢情況）、出血及輸血量等。d 術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄（不含手術(shù)日），每一位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果均應(yīng)記錄在病歷中。此3天內(nèi)至少應(yīng)有一次手術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。e 其他相關(guān)病歷文書應(yīng)在規(guī)定時限

17、內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。5.6 術(shù)后溝通：手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)將手術(shù)情況及術(shù)后注意事項（包括術(shù)后禁食、禁水時間等），向患者及其親屬做詳細(xì)交待。5.7 術(shù)后病例討論：a 對重大、疑難等特殊手術(shù)或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、非計劃性二次手術(shù)等，手術(shù)當(dāng)晚或次日早晨由科主任組織全科醫(yī)師，包括參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師，針對存在的實際問題進(jìn)行討論，提出下一步采取的措施及應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，并有書面記錄。b 對術(shù)后死亡的病例，特別是有醫(yī)療糾紛跡象的病例，科室要召開緊急死亡病例討論會，并及時向主管部門匯報情況。凡原因不明的死亡病例應(yīng)暫時保存好尸體，并積極動員患者方面爭取及早進(jìn)行尸體解剖，做出死因鑒定，以確定患者死

18、亡是否與醫(yī)療過失有關(guān)。5.8 術(shù)后治療：a 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)診斷、施行的手術(shù)制定縝密的術(shù)后診療計劃，包括監(jiān)測方法、止痛、抗菌藥物應(yīng)用等。b 熟練掌握術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施，及時處理出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、矛盾呼吸、急性呼吸功能不全等情況。c 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防梗塞事件的措施。d 加強(qiáng)術(shù)后感染預(yù)防和處理，術(shù)后根據(jù)病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。e 注意水鹽電解質(zhì)的調(diào)整。5.9 術(shù)后護(hù)理：a 護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，根據(jù)手術(shù)情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細(xì)記錄；對引流液的性質(zhì)和量要隨時觀察和記錄

19、，如有異常，及時處理。b 對各種術(shù)后引流管，要掌握放置、拔除的相關(guān)知識，保持引流管通暢，防止引流管滑出或掉入體腔內(nèi)。c 協(xié)助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導(dǎo)和協(xié)助患者做好相關(guān)護(hù)理（如肢體活動預(yù)防下肢靜脈血栓形成等）。d 進(jìn)行術(shù)后康復(fù)教育。5.10 麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視： 麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后48小時內(nèi)至少隨訪患者一次，根據(jù)具體情況將麻醉后注意事項 向患者及其親屬詳細(xì)交待，并書寫訪視記錄。5.11 術(shù)后評估： 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、再手 術(shù)或放化療等方案。6 監(jiān)督與管理6.1 醫(yī)務(wù)科質(zhì)控人員每日采取網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控或現(xiàn)場檢查的方式，檢查當(dāng)日及次日手術(shù)的病歷書寫、術(shù)前診斷、知情同意書簽署、術(shù)前談話、術(shù)前檢查等情況。6.2 如手術(shù)前一日發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，醫(yī)務(wù)科將發(fā)出暫緩手術(shù)的書面通知（一式三聯(lián)，其中所在科室一聯(lián)、醫(yī)務(wù)科一聯(lián)、麻醉科一聯(lián)），麻醉科見此通知后即對該手術(shù)進(jìn)行暫停處理。6.3 違規(guī)手術(shù)不允許以急癥手術(shù)的名義于當(dāng)日再恢復(fù)。特殊病例需急癥恢復(fù)的，所在科室主任必須在急癥手術(shù)通知單上簽字，再經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長、分管院長審核簽字