全肺切除術(shù)護(hù)理查房 劉浪

1、右全肺切除術(shù)圍手術(shù)期右全肺切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理查房護(hù)理查房劉劉 浪浪病病 史史 資資 料料741床，萬火保，男，53歲，初中文化，務(wù)農(nóng)，因“間斷咯血2月余”于2014年11月22日07:45入院。近2月余來反復(fù)發(fā)作咳嗽、少許痰血，無畏寒發(fā)熱、胸悶氣促、胸痛、盜汗、低熱等不適，一直未在意。于當(dāng)?shù)匦行仄瑱z查示右上肺陰影。遂來我院就診。 病病 史史 資資 料料患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病 查體：T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 116/76mmHg輔輔 助助 檢檢 查查 胸部CT示右上肺近肺門處見一不規(guī)則類圓形團(tuán)塊影，大

2、小約3*4.2CM 纖支鏡示：右上支氣管肺Ca 刷檢物鏡下所示：已找到癌細(xì)胞，考慮鱗癌 初步診斷：右肺鱗癌 P P1.1.預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀 與不了解病情進(jìn)展有關(guān)與不了解病情進(jìn)展有關(guān)I：1.耐心傾聽病人訴說，理解病人感受，與病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因。 2.提供安靜、舒適、整潔、無不良刺激的環(huán)境。 3.鼓勵病人家屬關(guān)心，參于病人護(hù)理，并避免在病人面前表露出煩躁情緒。 4.對病人提出的問題給予明確、有效、積極的解釋，建立良好的治療性關(guān)系。 5.引導(dǎo)病人將注意力集中到好轉(zhuǎn)較明顯的某一方面，適時給予鼓勵。 6.介紹手術(shù)醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)力量，介紹手術(shù)的相關(guān)知識。 7.與病人談心，舉出相同病例好轉(zhuǎn)的

3、例子，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 8.動員家屬給予病人心理和經(jīng)濟(jì)上的支持。O評價：情緒得到改善，積極面對疾病。術(shù)術(shù) 前前 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷P P2.2.知識缺乏知識缺乏 與文化程度及不了解手術(shù)方式有關(guān)與文化程度及不了解手術(shù)方式有關(guān)I:1.根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義重要性. 2.講解術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)。 3.向患者簡明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。 4.囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。O：患者對疾病、手術(shù)有所了解。患者于2014年11月27日在全麻下行右全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)畢安返康復(fù)室繼續(xù)治療。術(shù)后T 37.3 P 103次分 BP116

4、71mmHg SPO2 100，即予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，中心靜脈置管通暢，CVP為9cmH2 2O,右胸管引流通暢，胸管夾畢，每1至2小時開放，留置尿管在位通暢，尿色清涼黃。12月2日拔除胸管。于12月8日胸片示氣管位置左偏，局麻下行右胸腔穿刺抽液，抽出200ml黃色胸液。12月9日患者仍訴胸悶氣促，胸腔彩超示右側(cè)胸腔積液，局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，有黃色液體流出，引流管夾閉。于12月15日拔管。術(shù)術(shù) 后后 治治 療療 抗感染（哌拉西林他唑巴坦） 強(qiáng)心（地高辛） 制酸（奧美拉唑） 止血（卡絡(luò)磺鈉） 祛痰（氨溴索） 脂溶性維生素（營養(yǎng)對癥支持）患患 者者 術(shù)術(shù) 后后 引引 流流 液液 量量 情情

5、況況P1P1. .焦慮、恐懼：與不了解術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后有關(guān)。焦慮、恐懼：與不了解術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后有關(guān)。I：建立良好的護(hù)患關(guān)系 鼓勵病人以積極的心態(tài)面對疾病 介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心 幫助患者建立良好的社會支持系統(tǒng) 安排家庭成員和朋友看望病人O：焦慮、恐懼得到改善。術(shù)術(shù) 后后 護(hù)護(hù) 理理 診診 斷斷 P P2.2.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、管道的牽拉有關(guān)。疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、管道的牽拉有關(guān)。 I：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間，了解疼痛的原因。 術(shù)后6小時去枕平臥，生命體征平穩(wěn)予半臥位。后可取1/4術(shù)側(cè)臥位，避免健側(cè)臥位 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，觀察用藥效果。 向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，

6、指導(dǎo)放松療法，分散注意力。 告知病人改變體位時動作宜慢。 病人訴說有疼痛時，應(yīng)表示相信與同情。 妥善固定引流管，避免由于引流管來回移動所引起的疼痛。O：自訴疼痛減輕。 P3.術(shù)后康復(fù)知識缺乏術(shù)后康復(fù)知識缺乏 與疾病術(shù)后康復(fù)等健康知識缺乏。 I根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡明講解肺癌的相關(guān)病因，手術(shù)的目的和重要性。講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，取得患者配合O：患者對疾病、治療有所了解，愿意配合治療。 P P4.4.自理缺陷自理缺陷與全肺切除術(shù)后活動要求有關(guān)。I： 備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方 及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。 協(xié)助洗漱，更衣，床上擦浴。 及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理

7、 活動。O：病人的生活需要得以滿足。P P5.5.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 與與呼吸道分泌物增加；刀口疼痛，懼怕咳嗽或無力咳嗽有關(guān)。 I ：(1)評估病人清理呼吸道的能力，病人懼怕疼痛，不敢用力咳嗽，痰液黏稠不易咳出 (2)向病人及家屬說明咳嗽、咯痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發(fā)生 (3)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰 (4)霧化吸入，每天3次，每次15分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出 (5)每2小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要時行吸痰 (6)給予有效的胸帶外固定，以減輕刀口疼痛，必要時應(yīng)用止痛劑 (7)嚴(yán)密觀察病人呼吸音變化及有無痰鳴音、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)O：

8、病人能將痰液咳出。 P P6.6.低效性低效性呼吸型態(tài)呼吸型態(tài) 與與肺切除后，有效肺組織減少手術(shù)創(chuàng)傷呼吸道分泌物增加有關(guān)I：(1)評估病人的呼吸型態(tài)及呼吸音情況。 (2)向病人解釋低效性呼吸型態(tài)的原因，指導(dǎo)并鼓勵病人進(jìn)行有效的呼吸、深呼吸及腹式呼吸。 (3)持續(xù)中流量吸氧。O：能掌握有效呼吸的方法，沒有出現(xiàn)缺氧的狀態(tài)。 P7.7.睡眠形態(tài)紊亂睡眠形態(tài)紊亂 與與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)I：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的因素，如疼痛 創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。 有計劃的安排好護(hù)理活動。 必要時遵醫(yī)囑給予藥物，并觀察療效。O：病人睡眠紊亂得到改善。 P8.潛在并發(fā)癥：肺水腫潛在并發(fā)癥：肺水腫 與一側(cè)全肺切

9、除術(shù)后，健肺內(nèi)動脈壓力升高，液體易滲到肺泡內(nèi)而形成肺水腫。I：減慢輸液速度；一般24h輸液量1500ml，左全肺術(shù)后輸液速度30滴min，右全肺切除術(shù)后血管床減少數(shù)量相對較多，肺功能損失約55，故右全肺切除術(shù)后輸液速度應(yīng)20滴/分 超聲霧化吸入，根據(jù)超聲霧化的細(xì)微顆?？蛇_(dá)細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)，有稀釋痰液、活躍纖毛運(yùn)動、消炎解痙的作用，使痰易于咳出；O：病人未出現(xiàn)肺水腫 P P9.9.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭肺組織減少，呼吸道感染、創(chuàng)傷疼痛、咳嗽無力等因素有關(guān)I： 全肺切除術(shù)后鼓勵患者早期床上活動，麻醉清醒即采用14側(cè)臥位，鼓勵患者拔除引流管后24離床活動。同時注意引流管的護(hù)理，防止

10、逆行感染。術(shù)后注意監(jiān)測生命體征變化。對于術(shù)后呼吸道分泌物多，咳痰無力，有呼吸負(fù)擔(dān)，呼吸次數(shù)30次min的患者及時報告醫(yī)生。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧7天，維持氧飽和度95%以上，如低于90%應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸。因?yàn)樵缙诤侠磉\(yùn)用氧氣療法及選擇性應(yīng)用機(jī)械通氣是預(yù)防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。鼓勵患者多做深呼吸運(yùn)動和吹氣球，以使膈肌力量逐漸加強(qiáng)，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣及預(yù)防肺部感染。如發(fā)生呼吸衰竭立即吸氧，急性呼吸衰竭給予純氧，但時間不宜過長；同時行機(jī)械通氣，防止和控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡。O：病人未出現(xiàn)呼吸衰竭。 P P 10. 10.潛在并發(fā)癥：支氣管胸膜瘺潛在并發(fā)癥：

11、支氣管胸膜瘺 與手術(shù)有關(guān)。I：(1)向病人解釋發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。(2)指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽、咯痰，排出呼吸道分泌物，5天內(nèi)避免劇烈咳嗽，防止發(fā)生支氣管殘端瘺。(3)給予霧化吸人，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。(4)保持有效的胸腔閉式引流，預(yù)防胸腔積液。(5)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防胸腔感染。(6)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。(7)指導(dǎo)病人進(jìn)高蛋白飲食，必要時遵醫(yī)囑靜脈高營養(yǎng)，提高機(jī)體修復(fù)能力及抵抗力。(8)嚴(yán)密觀察病人呼吸、咳嗽、咯痰、體溫、胸痛的變化，如突然出現(xiàn)胸痛、呼吸急促、劇烈咳嗽、吐膿血痰、發(fā)熱等癥狀及時通知醫(yī)師，協(xié)助處理。O：病人未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺 P P11.11.

12、潛在并發(fā)癥：血胸與手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：血胸與手術(shù)有關(guān)I:密切觀察并準(zhǔn)確記錄單位時間內(nèi)引流液量、引流液顏色、性質(zhì)、引流速度、有無血塊。引流量多時應(yīng)每15分鐘或30分鐘記錄一次。術(shù)后第一個6小時內(nèi)，每小時不應(yīng)超過100 ml，第一個24小時內(nèi)不應(yīng)超過500ml，如果術(shù)后每小時引流量持續(xù)在200ml以上，連續(xù)3次，且顏色鮮紅，性質(zhì)較黏稠，并出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸急促等癥狀，疑為胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)做好標(biāo)記，在瓶上貼上膠布條，標(biāo)上時間，除采取輸血、應(yīng)用止血藥物外且需保持引流管通暢，以防血塊堵塞引流。O：病人未出現(xiàn)血胸。 健康宣教健康宣教康復(fù)階段，幫助患者樹立信心，面對現(xiàn)實(shí)，消除一切不良習(xí)慣，保持愉快的心情，勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，鞏固治療效果，定期行化療、放療以提高療效?；颊咴诔鲈簳r為其進(jìn)行出院后有關(guān)休息、飲食、隨診等方面的講解。 功能鍛煉功能鍛煉: : 練習(xí)腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可減輕疼痛，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量。練習(xí)吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。進(jìn)行抬肩、抬臂，手達(dá)對側(cè)肩部，舉手過頭或拉床帶