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文檔簡介

1、老年患者譫妄的診斷及治療進展匯報人:王殊2018-02-06123總結最新診斷及治療譫妄方法突出最新進展強調(diào)進一步研究的關鍵點引言Ovid MEDLINE, Embase, theCochrane Library (2011.1-2016.12)譫妄或意識混亂診斷、預防、治療隨機對照研究老年患者引言引言結果-診斷結果-診斷CAM的敏感性為94%-100%,特異性為90%-95%CAM基線精神狀態(tài)病史信息采集精神狀態(tài)的急性改變認知篩查測試結果診斷其他特征:睡眠-覺醒周期改變,知覺障礙,妄想,不適當或不安全的行為以及情緒不穩(wěn)定。結果診斷3D-CAM評分敏感性為95%,特異性為94%自述混亂、定時定

2、向障礙、幻覺,或表現(xiàn)意識、注意力、言語波動不能配合訪視或者分心顛三倒四想法不合邏輯,偏離目標,異常分散任何表現(xiàn):嗜睡、木僵、昏迷、異常警覺結果診斷4-AT評分敏感性為89.7%,特異性為84.1%sensitivity ()()specificity ()()limitations Nu-DESC 7280高估了活動亢進型譫妄,遺漏活動減少型譫妄mRASS 64 -70依賴患者精神狀態(tài)的下降,例如鎮(zhèn)靜或抑郁狀態(tài)結果-診斷其他方法結果評估DRS-R-98 Trzepacz PT,et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2001;13(2):229-242

3、DRS-R-98(Delirium Rating ScaleRevised-98 )涵蓋語言、思維過程、運動癥狀及認知結果評估CAM-SCAM-S(CAM-Severity Scale):對譫妄相關臨床結局具有高度相關性Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533 結果評估CAM-SCAM-S(CAM-Severity Scale):對譫妄相關臨床結局具有高度相關性Inouye SK, et al. Ann Intern Med. 2014;160(8):526-533 結果評估其他評估手段MDAS(Memorial Deliriu

4、m Assessment Scale ):主要設計用于臨床干預研究,評估項目包括覺醒障礙、意識水平、認知功能、精神活動。結果評估診斷最大化圖表與訪談相結合圖表法:由專業(yè)醫(yī)師依據(jù)譫妄特征提供,臨床醫(yī)師或護理完成圖表,專業(yè)醫(yī)師依據(jù)圖表評估譫妄,該方法顯示74的靈敏度和83的特異性。Saczynski JS, et al. J Am Geriatr Soc. 2014;62(3):518-524. 1、譫妄的診斷缺乏統(tǒng)一的臨床參考標準 2、參考標準從單個醫(yī)師的臨床判斷到以患者、護士、家屬及臨床病例信息為基礎的綜合評估 3、每種診斷工具的敏感性與特異性隨其參考標準而異結果評估診斷精確化更多的標準化將提

5、高交叉驗證的能力,并直接比較不同的篩選工具結果評估標志物炎癥反應代謝性病變神經(jīng)遞質(zhì)病變神經(jīng)退行性病變1、炎癥因子中白介素及C反應蛋白與譫妄的相關性研究較多2、目前尚無標志物用于臨床譫妄的診斷與檢測生物標志物結果評估腦電監(jiān)測1、腦電圖主要用于譫妄與癲癇、精神疾病鑒別2、術中BIS指導的麻醉策略,可降低譫妄發(fā)生率結果預防及治療2013PAD指南預防治療定位定向益處的活動充分液體早期活動營養(yǎng)支持視聽覺改善睡眠預防感染疼痛管理氧療方案精神藥物管理提供光纖、標志、日歷、時鐘使患者適應時間、地點、周圍的人及其角色定期認知刺激及家屬親友探視鼓勵患者飲水,必要時靜脈營養(yǎng)對心衰、腎衰患者液體合理管理術后早期活動

6、,定期走動,隨時保持附近有助行工具(拐杖),鼓勵所有患者積極活動依據(jù)指南及營養(yǎng)師建議營養(yǎng)支持,安裝假牙確保視聽覺及視聽輔助工具正常避免睡眠期間的醫(yī)療及護理活動,醫(yī)療計劃避免干擾睡眠,夜間減少噪音尋找及控制感染,避免不必要導尿對疼痛監(jiān)測及管理,尤其是交流障礙的患者評估缺氧及氧飽和度核對藥物的種類及數(shù)量結果預防結果預防薈萃分析顯示:多模式的非藥物預防可顯著降低譫妄發(fā)生率Martinez F, Tobar C, Hill N. Age Ageing. 2015;44(2):196-204. 結果預防薈萃分析顯示:多模式的非藥物預防在縮短譫妄持續(xù)時間方面顯得不夠強大Siddiqi N, et al.

7、Syst Rev. 2016;3:CD005563 結果預防Gagnon P, et al. Psychooncology. 2012;21(2):187-194 多模式的非藥物治療對需要長期看護的患者及腫瘤終末期患者 的譫妄預防效果不明顯結果預防藥物預防結果預防手術患者譫妄預防嚴格的血糖控制可能增加譫妄風險Saager L, et al. Anesthesiology.2015;122(6):1214-1223 結果預防手術患者譫妄預防輸血維持血色素10g以上并不能改善譫妄Gruber-Baldini AL, et al. J Am Geriatr Soc. 2013;61(8):1286-

8、1295 結果預防手術患者譫妄預防BIS指導的麻醉策略可能降低譫妄發(fā)生率 1、家庭護理:改善患者滿意度及降低再住院率 2、住院患者:改善患者功能并且縮短住院時間結果治療非藥物治療Boockvar KS, Teresi JA, Inouye SK. J Am Geriatr Soc. 2016;64(5): 1108-1113. 結果治療藥物治療討論-譫妄管理病史(酒精及藥物史)查體,什么體征,尋找可能的感染及代謝異常,藥物危害最小化:低度危害的藥品代替,使用最低有效劑量對誘因進行評估及治療尿常規(guī),肝功能,甲狀腺功能,VB12/胸片、心電圖、血氣、頭顱CT、MRI、腰椎穿刺預防并發(fā)癥:保護氣道,

9、預防窒息,容量管理,營養(yǎng)支持,預防壓瘡,DVT,尿路感染動態(tài)評估非藥物策略:早期活動,避免束縛,家庭陪護,定位定向定時,認知刺激,保證視聽輔助裝置,足夠液體和營養(yǎng),維持睡眠覺醒周期藥物策略: 躁動處理:藥物從小劑量開始。 睡眠覺醒周期管理討論-診斷 1、CAM-S、3D-CAM、4AT作為新的工具,提高譫妄的識別。 CAM-S評分總和,反應譫妄持續(xù)時間和強度,與臨床結果最相關 2、訪談與圖表相結合,完全捕捉譫妄發(fā)作,提高診斷率 3、腦電監(jiān)測及腦電雙頻率監(jiān)測指導麻醉深度,降低譫妄風險 1、目前多模式非藥物預防仍然是譫妄管理的基石,而通過志愿者及助手,可以降低其實施的成本,增加其可行性。 2、盡管

10、安全高效的抗譫妄藥物尚未確定,精神藥物仍然廣泛的用于躁動及高風險的患者,這可能導致不良反應增加及長期預后變差。 3、減少精神藥物使用,專注于非藥物管理,可能改善譫妄護理及預后討論-防治討論不足 本次僅納入了最近6年的研究,而最近的系統(tǒng)綜述都納入額外多年的研究證據(jù) 本次研究僅納入英文出版的研究 許多領域,目前的研究證據(jù)不足,這限制了我們的推薦,所以高質(zhì)量,充分隨機的臨床研究仍然是譫妄領域的重要優(yōu)先事項討論-生物標志物 生物標志物可能在譫妄的診斷、危險分層、嚴重程度監(jiān)測扮演越來越重要角色,并且有助于譫妄機制的理解。 炎癥因子被認為在譫妄機制中扮演重要角色,但臨床研究結果并不總是一致,也不適合臨床應用 跨實驗室化驗平臺的標準化及不同人群的驗證,有助于生物標志物進入臨床實

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