中國(guó)炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見(jiàn)(2020完整版)

1、中國(guó)炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見(jiàn)(2020完整版)【摘要】病理對(duì)炎癥性腸病(IBD )的診斷和鑒別診斷有重要作用，但 IBD的病理形態(tài)在不同患者或同一患者不同階段表現(xiàn)多樣，缺乏統(tǒng)一的 形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)病理醫(yī)生接受培訓(xùn)程度與診斷水平也參差不齊, 診斷準(zhǔn)確率難以把握。本文就IBD診斷及相關(guān)問(wèn)題提供病理診斷專家指 導(dǎo)意見(jiàn)，旨在提高病理醫(yī)生對(duì)IBD的診斷水平。炎癥性腸病(inflammatory bowel disease , IBD )近年來(lái)發(fā)病率逐年 上升。病理對(duì)IBD的診斷和鑒別診斷有重要作用，但I(xiàn)BD病理形態(tài)多樣， 不同患者或同一患者不同階段可出現(xiàn)不同形態(tài)特征，難有簡(jiǎn)單固定的診 斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、此外，病理醫(yī)生接受培訓(xùn)程度與診斷水平參差不齊。為推動(dòng)和 提高我國(guó)IBD病理診斷水平Z中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組 病理分組組織相關(guān)病理專家，在IBD腸鏡黏膜活檢組織的診斷及鑒別診 斷、手術(shù)切除標(biāo)本的診斷及鑒別診斷、IBD合并機(jī)會(huì)性感染、IBD相關(guān) 異型増生及結(jié)直腸癌等方面提出指導(dǎo)意見(jiàn)。本指導(dǎo)意見(jiàn)共包括組織形態(tài)學(xué)基本概念、病變模式評(píng)估及診斷思路、黏 膜活檢的病理診斷、手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷、不確定型結(jié)腸炎 (indeterminant COlitiS f IC )和 IBD 不能分類(inflammatory bowel disease UnClaSSified Z IBDU )、IBD合

3、并機(jī)會(huì)性感染、IBD相關(guān)異型増 生與結(jié)直腸癌、病理診斷報(bào)告示范共8個(gè)部分。一、組織形態(tài)學(xué)基本概念 隱窩分支(CryPt branching ):隱窩分成2個(gè)或多個(gè)分支(圖1A )。隱窩縮短(CryPt ShOrtening ):隱窩長(zhǎng)度變短，底部不與黏膜肌層相 貼Z伴或不伴基底漿細(xì)胞增多(圖1B)O隱窩加長(zhǎng)(CryPt elongation ):與周圍正常黏膜隱窩相比Z隱窩長(zhǎng)度 明顯加長(zhǎng)。隱窩缺失(CryPt dropout Or IOSS ):隱窩數(shù)量減少，黏膜肌層完整而 隱窩之間距離顯著增寬，超過(guò)1 2個(gè)隱窩寬度(圖1C)O幽門腺化生(PyIOriC gland metaplasia ):

4、胃竇及十二指腸以外的腸黏 膜出現(xiàn)黏液性腺體,形態(tài)同胃竇黏膜的幽門腺或十二指腸的BrUnner腺， 可見(jiàn)于空腸、回腸或結(jié)腸(圖IC),但末端回腸更常見(jiàn)。潘氏細(xì)胞化生(Paneth Cell metaplasia ):結(jié)腸脾區(qū)遠(yuǎn)端的結(jié)直腸(降 結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸)黏膜隱窩底部出現(xiàn)潘氏細(xì)胞,胞質(zhì)含大量嗜酸 性粗顆粒，位于靠腺腔側(cè)(圖1 D)O基底漿細(xì)胞增多(basal PlasmacytoSiS ):黏膜基底部大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)Z 位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼(圖1E )。小腸絨毛萎縮或變平(ViilOUS atrophy Or flattening ):在黏膜方向良 好的切

5、片中，連續(xù)的小腸絨毛長(zhǎng)度變短、増粗，或小腸絨毛完全消失。 結(jié)腸黏膜表面絨毛化(VillifOrm Change Or transformation ):病變部 位結(jié)腸黏膜表面呈現(xiàn)長(zhǎng)短不一的絨毛樣結(jié)構(gòu)Z類似小腸黏膜。炎性息肉(inflammatory POIyP ):慢性炎癥刺激Z使黏膜呈息肉狀突 起Z伴或不伴隱窩結(jié)構(gòu)改變(圖1 F)O假息肉(PSeUdOPOlyP ):由于黏膜全層潰瘍殘留的黏膜島相對(duì)突起形成，或肉芽組織增生突起于黏膜面，表面被覆腸上皮(圖1G)O 隱窩炎(CryPtitiS ):中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)隱窩上皮內(nèi)(圖1H )。隱窩膿腫(CryPt abscess ):中性粒細(xì)胞聚集于隱

6、窩腔內(nèi)，常伴隱窩上 皮破壞(圖11 )。圖1炎癥性腸病常見(jiàn)黏膜病變病連圖A（HE 4物譙）：隱窩分支；B（HE 4物鏡）：隱窩縮短，隱窩長(zhǎng)度變短， 底部不與黏膜肌層相貼；C（HE X 4物鏡）：隱窩缺失及幽門腺化生，隱窩數(shù)呈減 少，回腸黏膜內(nèi)見(jiàn)黏液性腺體；D（HE X 20物鏡）：潘氏細(xì)胞化生，黏膜隱窩底 部出現(xiàn)潘氏細(xì)胞；E（HE X 20物僮）：基底漿細(xì)胞增多,黏膜基底部大呈漿細(xì)胞 浸潤(rùn)，位于隱窩底部與黏膜肌層之間，使隱窩底部與黏膜肌層不相貼；F（HE × 2 物鎂）:炎性息肉，黏膜呈息肉狀突起；G（HE X 2物僮）：假息肉，黏膜全層潰 瘍殘留的黏膜島相對(duì)突起形成；H（HE X

7、20物鏡）：隱窩炎，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)隱 窩上皮內(nèi)U（HE X 20物僮）：隱窩膿腫，中性粒細(xì)胞聚集于隱窩腔內(nèi)慢性腸炎（ChrOniC enteritis/COIitiS ）:指黏膜固有層大量淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)黏膜結(jié)構(gòu)異常，包括隱窩結(jié)構(gòu)改變、化生性改變、基 底漿細(xì)胞增多、炎性息肉等。慢性腸炎是IBD的組織學(xué)基礎(chǔ)，但慢性腸 炎也可見(jiàn)于慢性感染性腸炎、慢性缺血、藥物損傷等多種病變。活動(dòng)性腸炎（active enteritis/colitis ）指中性粒細(xì)胞漫潤(rùn)、破壞上皮， 包括隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍。單純的活動(dòng)性腸炎沒(méi)有隱窩結(jié)構(gòu) 的改變、化生等慢性腸炎的形態(tài)學(xué)特征，多見(jiàn)于急性自限性腸炎

8、。IBD 通常不表現(xiàn)為單純的活動(dòng)性腸炎。活動(dòng)性慢性腸炎（active ChrOniC enteritis/colitis ）:在慢性腸炎的基 礎(chǔ)上有活動(dòng)性改變（隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍等），IBD或其他 慢性腸炎的活動(dòng)期一般都會(huì)表現(xiàn)為活動(dòng)性慢性腸炎。非活動(dòng)性腸炎（inactive enteritis/COlitiS ）:無(wú)活動(dòng)性表現(xiàn)的慢性腸炎， 無(wú)隱窩炎、隱窩膿腫、糜爛、潰瘍等。靜止期IBD （ quiescent IBD ）:見(jiàn)于治療后的IBD ,不伴活動(dòng)性改變的 慢性腸炎，固有層炎癥細(xì)胞數(shù)量無(wú)明顯增多。局灶増強(qiáng)性胃炎/腸炎（IOCaIly enhanced gastritis/COli

9、tiS ）:在背景 正常的胃、腸黏膜中出現(xiàn)局灶性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞圍繞單個(gè)或小灶腺體 浸潤(rùn)Z中性粒細(xì)胞漫潤(rùn)引起上皮破壞。二、病變模式評(píng)估及診斷思路黏膜活檢首先應(yīng)觀察黏膜結(jié)構(gòu)及黏膜固有層炎性細(xì)胞是否增多，將黏膜 分為正常黏膜、炎癥模式、毒性/缺血損傷模式及混合模式，診斷思路見(jiàn) 圖2。1 正常黏膜：黏膜結(jié)構(gòu)無(wú)改變，黏膜固有層無(wú)顯著増多的炎癥細(xì)胞浚潤(rùn)， 則為正常黏膜組織。2炎癥模式：黏膜固有層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，為炎癥模式Z進(jìn)一步根據(jù) 炎癥細(xì)胞類型進(jìn)行分類。若黏膜結(jié)構(gòu)無(wú)改變，但黏膜固有層大量淋巴細(xì) 胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),需注意觀察是否為顯微鏡腸炎，是否有腸上皮內(nèi)淋巴 細(xì)胞增多（淋巴細(xì)胞性腸炎）和（或）上皮下膠

10、原増厚（膠原性腸炎）。 若是以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的活動(dòng)性炎癥,黏膜結(jié)構(gòu)無(wú)改變，則需考慮 急性自限性腸炎（細(xì)菌性）、藥物性腸炎及早期IBDO若黏膜結(jié)構(gòu)改變 伴黏膜固有層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，則為活動(dòng)性或非活動(dòng)性慢性腸炎,可 見(jiàn)于IBD、慢性感染性腸炎、腸道血管病變、藥物性腸炎等多種疾病Z 需要結(jié)合慢性腸炎的范圍、程度并結(jié)合臨床逬行系統(tǒng)性鑒別診斷。3毒性/缺血黏膜損傷模式：以黏膜上半部隱窩萎縮、細(xì)胞體積變小， 呈立方狀、胞質(zhì)黏液減少為特征；可見(jiàn)隱窩細(xì)胞凋亡增多、隱窩枯萎 (CryPt Withering/withered CryPtS )等表現(xiàn)?？梢?jiàn)于缺血性腸病、藥 物性腸炎、病毒感染等，見(jiàn)圖3。4炎

11、癥毒性/缺血損傷混合模式：黏膜隱窩萎縮同時(shí)伴固有層大量炎癥 細(xì)胞浚潤(rùn)，可見(jiàn)于藥物性腸炎、艱難梭菌感染等。黏膜活檢僅能觀察小塊組織的形態(tài)改變,缺乏全局觀，對(duì)組織學(xué)形態(tài)的 解讀需要結(jié)合內(nèi)鏡、影像學(xué)所見(jiàn)，并結(jié)合同時(shí)活檢的其他節(jié)段黏膜表現(xiàn)。 腸道非腫瘤性疾病形態(tài)具有重疊性，不同的疾病可有類似的組織學(xué)改變, 活檢組織的病理診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史，如年齡、病程、治療史等進(jìn)行分 析。有些病例在病變?cè)缙?，臨床和病理特征都不典型，不必強(qiáng)求一次活 檢就確定診斷，可定期復(fù)查或試驗(yàn)性治療后復(fù)查Z注意比較病變的變化, 待病變出現(xiàn)比較明確的特征時(shí)，才能確定診斷。三、黏膜活檢的病理診斷(一) 內(nèi)鏡黏膜活檢規(guī)范 對(duì)于懷疑或考慮I

12、BD的病例，首次診斷應(yīng)在治療開(kāi)始前行腸鏡黏膜活檢， 藥物治療可導(dǎo)致病變形態(tài)發(fā)生改變，影響病理診斷的準(zhǔn)確性。應(yīng)進(jìn)行規(guī) 范系統(tǒng)性的黏膜活檢，活檢部位包括回腸末端、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、 降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸4,5。應(yīng)注意無(wú)論考慮克羅恩病(CrOhn,s disease , CD )還是潰瘍性結(jié)腸炎(UICeratiVe COlitiS , UC ),回腸末 端和直腸都應(yīng)常規(guī)活檢。內(nèi)鏡正常腸段也應(yīng)隨機(jī)活檢Z有時(shí)可取到對(duì)診 斷有幫助的早期病變組織。CD可能出現(xiàn)上消化道改變，因此建議也進(jìn)行 胃鏡系統(tǒng)性活檢，包括食管、胃體、胃竇、十二指腸等。每個(gè)活檢部位 至少取2塊組織，在內(nèi)鏡所見(jiàn)炎癥黏膜處活檢。有條件

13、者建議對(duì)內(nèi)鏡無(wú) 炎癥黏膜也進(jìn)行活檢。對(duì)于確定診斷后復(fù)查的病例，活檢部位可適當(dāng)減 少。取自不同部位的活檢組織應(yīng)分裝于不同標(biāo)本瓶，標(biāo)記清楚活檢部位， 切忌把取自不同部位的活檢組織混合放入同一個(gè)標(biāo)本瓶中。黏膜潰瘍處活檢時(shí)應(yīng)注意，潰瘍底部為炎性肉芽組織，對(duì)IBD診斷不具 有特異性。因?yàn)樵\斷需要觀察黏膜結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)在潰瘍邊緣黏膜處取材, 才能取到對(duì)病理診斷有幫助的組織。但若考慮巨細(xì)胞病毒 (CytOmegaIOVirUS , CMV )感染、EB 病毒(EPStein-Barr VirUS Z EBV ) 感染、腸結(jié)核、淋巴瘤等，則可適當(dāng)取潰瘍基底組織進(jìn)行活檢，因病原 體及其引起的特征性改變常常在潰瘍底

14、部比較集中。IBD相關(guān)異型增生和癌變篩查可通過(guò)染色內(nèi)鏡在有病變部位靶向活檢Z 或通過(guò)白光內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范的全結(jié)腸活檢,每隔IoCm在腸壁環(huán)周四個(gè)象 限進(jìn)行隨機(jī)活檢,同時(shí)在所有可見(jiàn)病灶取活檢。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī) 師，也可通過(guò)高清內(nèi)鏡針對(duì)性取活檢而不需要盲取。病理技術(shù)員在組織包埋時(shí)Z應(yīng)注意觀察組織方向，包埋方向與黏膜肌層 方向垂直，片狀活檢組織應(yīng)豎立包埋，使切片中黏膜呈正確方向，可觀 察黏膜全層結(jié)構(gòu)（圖4）。有些病變輕微而局灶，一個(gè)切面可能無(wú)法顯 示Z或形態(tài)不典型而無(wú)法確認(rèn)，建議常規(guī)行連續(xù)性切片Z可觀察多個(gè)不 同切面的形態(tài)。（二）CD活檢標(biāo)本的診斷與鑒別診斷1CD的臨床、內(nèi)鏡及影像學(xué)特征：CD多見(jiàn)于

15、青少年,好發(fā)于回腸末 端和鄰近結(jié)腸，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降，常有發(fā)熱、 疲乏等全身表現(xiàn)以及肛周痿管、膿腫等肛門周圍局部表現(xiàn)。內(nèi)鏡下病變 般表現(xiàn)為節(jié)段性（非連續(xù)性）、非對(duì)稱性分布，典型病例可見(jiàn)縱行潰 瘍、鵝卵石樣外觀。CT常表現(xiàn)為小腸壁多節(jié)段増厚Z系膜緣腸壁増厚明 顯Z呈靶征及梳樣征。2 CD活檢標(biāo)本的核心病理特征：CD炎癥常為多灶性、不均勻分布， 多部位活檢可見(jiàn)不同部位或同一部位不同組織塊中炎癥分布及程度不一 致（跳躍病變），部分病例可見(jiàn)同一塊組織中炎癥分布不均，呈斑片狀 炎癥（圖5）。早期病變可見(jiàn)局灶増強(qiáng)性炎癥，即在背景正常的黏膜中， 局灶炎癥細(xì)胞圍繞單個(gè)或數(shù)個(gè)隱窩滾潤(rùn)（圖6

16、）。炎癥不局限于黏膜層Z 取材較深，達(dá)黏膜下層時(shí),可見(jiàn)黏膜下層多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)6。CD 般在回腸末端黏膜有嚴(yán)重的慢性小腸炎，表現(xiàn)為小腸絨毛萎縮或變 平，幽門腺化生，伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞漫潤(rùn)（圖7A ）。回腸末端早 期病變可表現(xiàn)為局灶性絨毛萎縮，局灶性絨毛表面或隱窩有中性粒細(xì)胞 滾潤(rùn)，小灶黏膜糜爛，此時(shí)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍。結(jié)腸黏膜呈局灶性或斑片狀慢性腸炎，病變較重處炎癥也可均勻分布。 結(jié)腸黏膜的隱窩結(jié)構(gòu)改變大多局限而輕微，僅可見(jiàn)少量隱窩分支、隱窩 加長(zhǎng)或縮短（圖7B） O肉芽腫可見(jiàn)于15% 65%的活檢病例7,肉芽腫數(shù)量少,多塊活檢組 織可能僅見(jiàn)個(gè)別肉芽腫，體積小，無(wú)中央壞死（圖7C） o

17、肉芽腫并非 CD病理診斷的必要條件，多部位活檢提示炎癥呈多灶性、不均勻分布的 特征，伴慢性腸炎改變，特別是同時(shí)累及上下消化道的病變，即使沒(méi)有 肉芽腫形成，在合適的臨床背景下，也可符合CD的診斷。CD累及上消化道可表現(xiàn)食管、胃或十二指腸病變，表現(xiàn)為局灶性炎癥， 伴或不伴肉芽腫。食管病變較少見(jiàn)，可表現(xiàn)為局灶性慢性活動(dòng)性炎癥， 鱗狀上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞局灶性浸潤(rùn)，伴海綿水腫、黏膜糜爛 潰瘍等Z也可表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞性食管炎Z淋巴細(xì)胞在上皮-間質(zhì)交界處帶 狀浚潤(rùn)（圖8A ）。胃病變?cè)缙诔示衷顗垙?qiáng)性胃炎，長(zhǎng)期病變炎癥范圍擴(kuò) 大，并可能導(dǎo)致灶性腺體缺失。十二指腸病變可表現(xiàn)為局灶性炎癥伴絨 毛變短或變平、

18、局灶性胃小凹化生、局灶性慢性活動(dòng)性十二指腸炎伴腺 體破壞等8（圖8B ）。CD上消化道病變形態(tài)多不具有特異性，不能單 純依靠上消化道病變來(lái)診斷CDZ需結(jié)合腸鏡活檢多灶性炎癥，同時(shí)在臨 床及內(nèi)鏡支持的情況下綜合判斷。CD常伴肛周病變，包括肛周潰瘍、肛痿、膿腫、肛門狹窄等。與其他肛 周病變相比，CD的肛周病變常為深部肛周膿腫和復(fù)雜型肛痿。肛門活檢 多為非特異性炎癥，伴膿腫、痿管等，少數(shù)病例可表現(xiàn)為斑片狀炎癥， 淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞滾潤(rùn)，偶見(jiàn)肉芽腫形成。單純肛周活檢不能診斷CD Z 需結(jié)合消化道病變才能診斷。3 . CD活檢標(biāo)本的鑒別診斷：(1 )腸結(jié)核：多位于回盲部，內(nèi)鏡下呈環(huán)形潰瘍，臨床及影像檢查

19、支持 結(jié)核有助于診斷?；顧z易見(jiàn)肉芽腫，肉芽腫體積大、數(shù)量多，常常相互 融合成體積巨大的肉芽腫，肉芽腫中央可見(jiàn)壞死或中性粒細(xì)胞漫潤(rùn)，黏 膜可出現(xiàn)慢性腸炎改變(圖9)。需要注意，腸結(jié)核肉芽腫多位于黏膜 下層，若取材僅取到黏膜層Z有可能見(jiàn)不到肉芽腫而影響診斷準(zhǔn)確性。 由于肉芽腫體積較大，有時(shí)活檢可能僅見(jiàn)肉芽腫一部分或邊緣，導(dǎo)致識(shí) 別困難,需積累一定經(jīng)驗(yàn)Z且需要仔細(xì)觀察?？顾崛旧?yáng)性對(duì)診斷腸結(jié) 核有重要作用，但腸結(jié)核標(biāo)本中的陽(yáng)性檢測(cè)率低，抗酸染色陰性不能作 為排除腸結(jié)核的依據(jù)?？顾崛旧?yáng)性時(shí)，陽(yáng)性菌數(shù)量也非常少，需要非 常仔細(xì)觀察。結(jié)核桿菌的聚合酶鏈反應(yīng)(POIymeraSe Chain reacti

20、on , PCR )檢測(cè)有助于確定診斷。(2)腸白塞病：內(nèi)鏡常見(jiàn)回盲部單個(gè)或多個(gè)邊界清楚的深潰瘍，患者常 伴口腔潰瘍、外陰潰瘍。具有診斷特異性的血管炎多位于漿膜下層或黏 膜下層較深處，黏膜活檢一般看不到血管炎，故大多數(shù)情況下，活檢不 能明確腸白塞病的診斷。急性病變者潰瘍旁黏膜呈缺血改變，活檢提示 病變與缺血相關(guān)，可排除CDo慢性病變者潰瘍旁黏膜呈慢性腸炎改變, 尤其是單部位取材時(shí)，很難與CD鑒別。腸白塞病沒(méi)有肉芽腫形成f若 有肉芽腫，則不支持腸白塞病的診斷。(3 )特發(fā)性腸道血管病或血管炎：原因不明的腸壁動(dòng)脈或靜脈病變,如 動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良(arterial fibromuscular

21、dysplasia )、腸道 淋巴細(xì)胞靜脈炎、特發(fā)性腸系膜靜脈肌內(nèi)膜增生等，導(dǎo)致受累區(qū)域黏膜 慢性供血不良，常常表現(xiàn)為單節(jié)段或多節(jié)段慢性腸炎、潰瘍形成、腸壁 纖維化等改變，與CD非常相似9?；顧z一般取不到病變血管f僅表現(xiàn) 為慢性腸炎，很難與CD鑒別。若有肉芽腫形成，則不支持腸道血管病 的診斷。(4)淋巴瘤：臨床多表現(xiàn)為不明原因高熱、腸道腫物或深潰瘍、淋巴結(jié) 腫大等。組織學(xué)表現(xiàn)為黏膜結(jié)構(gòu)不同程度破壞，漫潤(rùn)細(xì)胞成分單一，具 有異型性，侵襲性淋巴瘤常見(jiàn)核分裂像。淋巴瘤多可通過(guò)免疫組化明確 診斷。(三) UC活檢標(biāo)本的診斷與鑒別診斷1 . UC的臨床及內(nèi)鏡特征：UC可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于20 40歲

22、。 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液血便以及腹痛，可伴有發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不 良等全身癥狀。內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變從累及直腸開(kāi)始Z逆行向近端結(jié)腸擴(kuò)展, 呈彌漫性、連續(xù)性改變，黏膜呈細(xì)顆粒狀，紅腫、質(zhì)脆、易出血，血管 紋理模糊，膿性分泌物附著，可伴糜爛或淺潰瘍，大部分患者回腸正常。2UC活檢標(biāo)本的核心病理特征：UC始于直腸，常見(jiàn)左半結(jié)腸，以直 腸、乙狀結(jié)腸為重，病變向近端結(jié)腸逐漸減輕。炎癥呈連續(xù)性、彌漫性 分布，病變不同部位活檢均可見(jiàn)程度相近的慢性腸炎Z炎癥分布均勻， 炎癥程度及隱窩結(jié)構(gòu)改變程度較為一致。黏膜固有層全層可見(jiàn)大量淋巴 細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)改變廣泛而顯著，可見(jiàn)基底漿細(xì)胞増多， 潘氏細(xì)胞化生，結(jié)腸

23、黏膜表面絨毛化，見(jiàn)圖10。活動(dòng)期可見(jiàn)大量隱窩炎及隱窩膿腫，可伴糜爛或潰瘍。靜止期隱窩結(jié)構(gòu) 異?？沙掷m(xù)存在，但固有層浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞明顯減少，無(wú)隱窩炎及隱窩膿 腫。病程長(zhǎng)者黏膜明顯萎縮變薄，隱窩數(shù)量明顯減少。3UC活檢標(biāo)本的鑒別診斷：(1)缺血性腸病：常見(jiàn)于合并心血管疾病的老年人，多發(fā)于結(jié)腸脾曲及 乙狀結(jié)腸。急性缺血者，黏膜上半部隱窩枯萎，隱窩體積變小，上皮細(xì) 胞呈立方狀,胞質(zhì)減少，杯狀細(xì)胞消失，上皮萎縮或脫落，黏膜固有層 透明變性，炎癥細(xì)胞少(圖3)。慢性部分性缺血者缺血與再生同時(shí)存 在Z隱窩可出現(xiàn)類似慢性腸炎的結(jié)構(gòu)改變,出現(xiàn)隱窩分支、隱窩縮短、 幽門腺或潘氏細(xì)胞化生等，但黏膜固有層炎癥細(xì)胞一般很

24、少。(2)藥物性腸炎：內(nèi)鏡下?？梢?jiàn)結(jié)腸黏膜廣泛充血、紅斑、糜爛，與 UC的內(nèi)鏡改變相似。組織學(xué)上，不同藥物可引起不同的黏膜損傷模式Z 包括缺血模式、局灶性活動(dòng)性腸炎模式、移植物抗宿主反應(yīng)樣模式、顯 微鏡下腸炎模式、慢性腸炎模式、壞死性腸炎模式等。黏膜結(jié)構(gòu)改變而 固有層炎癥較輕、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等特征提示可能為藥物性腸炎。仔 細(xì)詢問(wèn)患者藥物史與腸道癥狀發(fā)生時(shí)間之間的關(guān)系，對(duì)明確診斷有重要 意義。(3 )感染性腸炎：早期UC需與急性感染性腸炎相鑒別Z二者組織學(xué)形 態(tài)極其相似，均表現(xiàn)為急性腸炎，不伴隱窩結(jié)構(gòu)改變?；诐{細(xì)胞增多 是UC最早出現(xiàn)的特征，一般不出現(xiàn)于急性感染性腸炎。臨床病史、患 者免疫狀

25、態(tài)及實(shí)驗(yàn)室檢查有助于兩者的鑒別。慢性感染性腸炎常導(dǎo)致結(jié) 腸黏膜呈活動(dòng)性慢性腸炎改變，尤其是以直腸、乙狀結(jié)腸炎癥為主的病 變，與UC形態(tài)相似，需要仔細(xì)觀察形態(tài)，尋找病原體的組織學(xué)證據(jù)。 組織胞漿菌常引起巨噬細(xì)胞片狀増生，菌體呈球形，大量存在于巨噬細(xì) 胞胞質(zhì)內(nèi)。馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染也可引起巨噬細(xì)胞增生，菌體呈粗桿狀, 位于巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)。組織胞漿菌和馬爾尼菲藍(lán)狀菌均可通過(guò)六胺銀染 色顯示菌體。CMV感染常引起腸道潰瘍，潰瘍底部及邊緣可見(jiàn)感染細(xì)胞 體積明顯増大，核內(nèi)可見(jiàn)梟眼狀包涵體。CMV免疫組化或原位雜交可顯 示包涵體。梅毒感染可見(jiàn)組織內(nèi)漿細(xì)胞顯著増生并圍繞血管，Warthin-Starry染色及免

26、疫組化染色可顯示梅毒螺旋體。但是也有不少 感染無(wú)法從病理獲得有效的病原體診斷信息，需要通過(guò)其他微生物檢測(cè) 手段明確診斷。(4) CD:典型的UC呈彌漫性慢性腸炎，從炎癥分布方式及程度上， 易與CD多灶性、局灶性慢性腸炎區(qū)分。但潰瘍性腸炎經(jīng)藥物治療后炎 癥可以呈不連續(xù)性，直腸豁免(rectal SParing ),甚至黏膜正?；??；?檢中可見(jiàn)炎癥斑片狀分布，隱窩結(jié)構(gòu)改變減輕，不能通過(guò)有無(wú)直腸病變、 是否節(jié)段性或斑片狀病變來(lái)鑒別CD還是Ue治療前活檢及病史、治療 史對(duì)確定診斷非常重要。對(duì)于治療后病例，僅能根據(jù)肉芽腫及非倒灌性、 非感染性、非藥物性回腸炎，傾向考慮CDO4儲(chǔ)袋炎：UC藥物治療效果不佳

27、或合并異型增生或癌的患者,行全結(jié) 直腸切除聯(lián)合回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)(ileal POUCh-anal anastomosis , IPAA )后，回腸儲(chǔ)袋可發(fā)生儲(chǔ)袋炎Z組織學(xué)表現(xiàn)為非特異性急性炎癥Z 隱窩炎、隱窩膿腫及黏膜潰瘍形成，診斷需要結(jié)合臨床、內(nèi)鏡改變10。 在沒(méi)有臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變或回腸造口未回納前，出現(xiàn)輕微急性炎癥， 少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)Z不能診斷為儲(chǔ)袋炎。復(fù)發(fā)難治性儲(chǔ)袋炎需要注意 有無(wú)合并機(jī)會(huì)性感染的可能。(四) 活動(dòng)性分級(jí) 建議在日常診斷工作中對(duì)各部位活檢標(biāo)本分別進(jìn)行活動(dòng)性分級(jí)，即針對(duì) 中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的上皮損傷程度，將病變分為靜止性（非活動(dòng)性）、輕 度活動(dòng)性、中度活動(dòng)性、重度活動(dòng)性4

28、個(gè)級(jí)別。靜止性（非活動(dòng)性）：表面上皮、固有層、隱窩均無(wú)中性粒細(xì)胞滾潤(rùn)， 無(wú)糜爛及潰瘍。如果固有層單核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)尤其明顯,建議采用"非活 動(dòng)性"對(duì)病變進(jìn)行分級(jí)。輕度活動(dòng)性：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)表面上皮或局部隱窩炎累及V 25%隱窩， 罕見(jiàn)隱窩膿腫（不超過(guò)1個(gè)）。中度活動(dòng)性：較多隱窩有中性粒細(xì)胞漫潤(rùn)（25%隱窩受累），或明顯 隱窩膿腫（2個(gè)以上）。重度活動(dòng)性：彌漫隱窩炎或隱窩膿腫（50%隱窩受累），或黏膜糜爛 或潰瘍。需要注意的是，該分級(jí)僅針對(duì)單個(gè)活檢標(biāo)本。組織學(xué)活動(dòng)性分級(jí)與活檢 取材部位相關(guān)，不同部位病變程度不一致，活檢所見(jiàn)不同部位活動(dòng)度可 能存在差異。當(dāng)內(nèi)鏡活檢避開(kāi)糜爛或潰瘍?nèi)?/p>

29、材時(shí)，組織學(xué)可能僅表現(xiàn)為 輕度活動(dòng)性或靜止性，與內(nèi)鏡活動(dòng)度不一致。CD炎癥呈斑片狀、節(jié)段性 分布，活檢取材造成的偏倚較UC更大一些。（五）組織學(xué)黏膜愈合 腸鏡黏膜活檢不但可為疾病診斷提供依據(jù),也可用于評(píng)估治療效果，通 過(guò)觀察治療前后活檢組織黏膜炎癥及結(jié)構(gòu)的變化，評(píng)估治療反應(yīng)。有不 少硏究采用組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)UC組織學(xué)病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)急 性和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度、基底漿細(xì)胞增多、隱窩結(jié)構(gòu)改變等進(jìn)行綜 合評(píng)估,用于臨床診斷及臨床試驗(yàn)中評(píng)估治療前后黏膜病變情況，但由 于多數(shù)分級(jí)系統(tǒng)實(shí)際操作復(fù)雜、重復(fù)性差，目前診斷工作中尚無(wú)統(tǒng)一的 分級(jí)系統(tǒng)。目前對(duì)于組織學(xué)黏膜愈合(histological m

30、ucosal Healing )尚無(wú)統(tǒng)一的 標(biāo)準(zhǔn)，有硏究定義為黏膜形態(tài)完全恢復(fù)正常，也有硏究定義為黏膜病變 好轉(zhuǎn)，隱窩變形及炎癥細(xì)胞浚潤(rùn)程度減輕，殘留黏膜損傷可持續(xù)存在， 仍可見(jiàn)如隱窩密度減少伴隱窩分支、隱窩縮短等改變。組織學(xué)緩解 (histological remission )病例僅殘留微小顯微鏡下病變，無(wú)活動(dòng)性改 變，容易獲得內(nèi)鏡及臨床緩解，減少手術(shù)切除概率。活動(dòng)性炎癥、持續(xù) 黏膜全層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、基底漿細(xì)胞増多、大量嗜酸性粒細(xì)胞滾潤(rùn)是疾 病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中?？梢?jiàn)黏膜無(wú)明顯活動(dòng)性Z且表面上皮 完整，但隱窩大量或完全消失。這類病例在黏膜愈合分級(jí)上尚無(wú)定論， 但應(yīng)該在備注中明確說(shuō)明

31、。對(duì)于組織學(xué)愈合或組織學(xué)緩解，UC由于炎癥彌漫性分布，評(píng)估結(jié)果更可 靠；CD由于炎癥分布的不均一性，可能由于活檢取材偏倚，影響組織學(xué) 評(píng)估的可靠性。 隨著IBD治療的發(fā)展Z組織學(xué)愈合受到日益關(guān)注,將成為今后IBD療效 評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于有特殊臨床要求的單位Z建議采用以下標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行黏膜組織學(xué)愈合評(píng)估（表1 ）。國(guó)內(nèi)不同單位研究結(jié)果基于同一 評(píng)估系統(tǒng)，便于將來(lái)有效交流，并不斷完善這一評(píng)估系統(tǒng)。表1黏膜愈合組織學(xué)分級(jí)評(píng)估指南四、手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷（一）手術(shù)切除標(biāo)本取材規(guī)范手術(shù)切除標(biāo)本應(yīng)及時(shí)進(jìn)行預(yù)處理。沿縱軸剪開(kāi)腸管，一般小腸沿腸系膜 對(duì)側(cè)緣剪開(kāi),結(jié)腸沿前結(jié)腸帶剪開(kāi)；若有腫瘤，則沿腫瘤對(duì)側(cè)剪

32、開(kāi)。清 理腸內(nèi)容物后，進(jìn)行充分固定，一般固定過(guò)夜。對(duì)于粘連扭曲的腸管, 直接切開(kāi)可能會(huì)破壞痿管、憩室等重要病變，建議預(yù)處理時(shí)不剪開(kāi)腸管， 清理腸內(nèi)容物后，將固定液灌注入腸腔Z夾緊兩端切緣,進(jìn)行固定。標(biāo)本取材前辨認(rèn)小腸及結(jié)腸Z分別測(cè)量小腸及結(jié)腸的長(zhǎng)度、管徑，尋找 闌尾，并測(cè)量其長(zhǎng)度、管徑。仔細(xì)觀察腸壁病變并進(jìn)行詳細(xì)、客觀的記 錄，評(píng)估病變分布，測(cè)量腸壁厚度，有無(wú)腸管狹窄，記錄腸壁最厚、最 薄處Z狹窄段長(zhǎng)度及腸管內(nèi)徑。觀察各腸段黏膜形態(tài)改變，是否有潰瘍、 息肉、顆粒狀等改變，觀察腸壁有無(wú)痿管、膿腫及脂肪纏繞，尋找有無(wú) 腫瘤。按解剖順序描述各類病變特點(diǎn)，測(cè)量各類病變大小及位置關(guān)系， 不同位置的同類病

33、變用序號(hào)區(qū)分。建議固定后，將標(biāo)本按解剖學(xué)位置擺放，拍照記錄，拍照既要拍攝全貌， 也要拍攝病變細(xì)節(jié)特寫。1病變?nèi)〔陌慈缦马樞蛞来芜M(jìn)行：(1 )取腸管兩側(cè)切緣,齒狀線、盲腸、回盲瓣、闌尾及回腸末端。(2)每隔5 - 10Cm規(guī)律取材Z若送檢腸管較短時(shí),可按實(shí)際情況縮 短間隔。無(wú)需特意挑選病變部位，不應(yīng)規(guī)避正常黏膜Z注意在正常黏膜 與病變交界處取材。CD標(biāo)本在肉眼正常處可進(jìn)行連續(xù)取材，有時(shí)可在顯 微鏡下觀察到對(duì)診斷有價(jià)值的節(jié)段性病變及早期病變。(3 )按病變描述的順序，在病變處取材，比如增厚、狹窄、僵硬明顯的 部位應(yīng)多取。不同部位的同類病變應(yīng)注意分開(kāi)取材，放入不同的取材盒 中。(4)檢查腸系膜淋巴結(jié)

34、及腸系膜血管并取材。2取材注意問(wèn)題：取材方向視具體情況而定。若送檢腸管較長(zhǎng)、病變較 彌漫，與腸管長(zhǎng)軸平行取材，縱行病變與腸管長(zhǎng)軸垂直取材。若腸管較 短、病變跳躍，則以腸管長(zhǎng)軸垂直取材為主。一般來(lái)說(shuō)，CD標(biāo)本以取材 方向與腸管長(zhǎng)軸垂直為主，尤具是縱行潰瘍處；UC標(biāo)本以取材方向與腸 管長(zhǎng)軸平行為宜(圖IIAX圖IIB) O圖11炎癥性腸病手術(shù)切除標(biāo)本取材示意圖11A :克羅恩病標(biāo)本以取材方向與腸管長(zhǎng)軸垂直為主，尤具是縱行潰瘍處門1B ：潰瘍性結(jié)腸炎標(biāo)本取材方向與腸管長(zhǎng)軸平行腸壁取材應(yīng)注意取腸壁全層Z包括腸系膜脂肪血管組織Z以觀察有無(wú)透 壁性炎、腸穿孔及腸系膜血管病變等。注意尋找可能癌變處,若有癌變

35、， 則按結(jié)直腸癌取材規(guī)范進(jìn)行。（二）CD手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷與鑒別診斷CD最常累及末端回腸和右半結(jié)腸，特征性病變?yōu)楣?jié)段性、透壁性炎癥， 炎癥累及腸壁各層，引起腸壁增厚、腸腔狹窄、形成痿管等改變，組織 學(xué)可出現(xiàn)慢性腸炎、炎性息肉、腸壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維組織増生等改 變，并可見(jiàn)肉芽腫形成。1CD手術(shù)切除標(biāo)本大體形態(tài)特征：CD的病變呈節(jié)段性分布,在手術(shù) 中可明確觀察到病變跳躍性的特點(diǎn)，病變腸段之間為正常腸段，兩者之 間分界清楚，但是手術(shù)一般只切除有腸梗阻、膿腫等并發(fā)癥的病變腸段， 故手術(shù)切除標(biāo)本不易見(jiàn)到病變節(jié)段性分布的特征，但是在肉眼正常腸段 進(jìn)行連續(xù)取材，有時(shí)在顯微鏡下可見(jiàn)早期病變呈節(jié)段性分布，

36、對(duì)診斷有 幫助。腸壁常常顯著增厚，腸腔狹窄。黏膜面潰瘍常呈縱行。潰瘍間的黏膜水 腫Z相對(duì)隆起，被深潰瘍分隔,形成鵝卵石樣狀外觀?？v形潰瘍修復(fù)后, 留下鐵軌樣疤痕,疤痕收縮可引起組織下陷。炎癥刺激形成炎性息肉， 黏膜可見(jiàn)息肉狀突起。裂隙狀潰瘍穿透腸管,可導(dǎo)致痿管形成，痿管旁 腸壁或腸旁可形成膿腫，炎性腸管可相互粘連?；啬c漿膜面可見(jiàn)脂肪組 織繞腸管延伸，形成脂肪爬行，見(jiàn)圖12。圖12克羅恩病手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)圖12A :黏膜面可見(jiàn)縱行潰瘍；12B :腸壁增厚、腸腔狹窄；12C :漿膜面可見(jiàn)脂肪爬行圖13克羅恩病手術(shù)切除標(biāo)本病理圖13A （ HE × 1.25物譙）：腸壁潰瘍形成， 各

37、層可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)串珠狀淋巴濾泡增生,漿膜層纖維組織增生；13B （ HEX 4物譙）：黏膜層呈慢性小腸炎,小腸絨毛增粗、萎縮，幽門腺化生；13C （ HE× 1.25物鏡）：裂隙狀潰瘍形成；13D（HE 4物鏡）：腸壁可見(jiàn)小肉芽腫形成；13E （ HE X 4物億）：腸系膜淋巴結(jié)可見(jiàn)小肉芽腫，旁邊為淋巴濾泡圖14腸結(jié)核手術(shù)切除標(biāo)本病理圖（HE × 1.25物億）腸壁可見(jiàn)大星體積巨大的肉芽腫，部分中央壞死,其表面黏膜呈慢性腸炎改變,右側(cè)腸壁沒(méi)有肉芽腫，黏膜形態(tài)完全正常2CD手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)核心形態(tài)特征：慢性炎癥累及腸壁全層， 形成透壁性炎。黏膜層可見(jiàn)廣泛的慢性腸炎

38、改變，黏膜固有層大量淋巴 細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，小腸絨毛増粗、變短，甚至變平Z回腸末端常見(jiàn)幽 門腺化生，結(jié)腸可見(jiàn)隱窩分支、隱窩縮短等。腸道可見(jiàn)炎性息肉形成。 腸壁各層均可見(jiàn)數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞漫潤(rùn)，黏膜下層及漿膜層 常見(jiàn)淋巴濾泡呈串珠狀增生（圖13A、圖13B） o 腸壁常見(jiàn)潰瘍形成，潰瘍大多與腸管長(zhǎng)軸平行，部分病例可形成裂隙狀 潰瘍，深而狹長(zhǎng)，邊界清楚，呈刀切狀,與腸管長(zhǎng)軸呈一定角度伸入腸 壁深層（圖13C ）。裂隙狀潰瘍是痿管形成的組織學(xué)基礎(chǔ)。腸壁各層受長(zhǎng)期慢性炎癥刺激Z常引起黏膜下層和漿膜下層的纖維組織 増生、神經(jīng)組織增生，固有肌層増厚，有些病例在深潰瘍修復(fù)后，可見(jiàn) 固有肌層與黏膜肌層

39、融合。漿膜血管可繼發(fā)血管改變，出現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈 內(nèi)膜炎、慢性靜脈炎等，但一般受累血管數(shù)量不多。肉芽腫可見(jiàn)于腸壁各層，一般體積較小，散在分布，需要仔細(xì)尋找。肉 芽腫內(nèi)可見(jiàn)少數(shù)多核巨細(xì)胞，但沒(méi)有壞死（圖13D） o肉芽腫的數(shù)量與 腸壁炎癥及其繼發(fā)的纖維組織増生等改變不成比例，炎癥分布不以肉芽 腫為中心。長(zhǎng)期治療后肉芽腫可消失。腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)肉芽腫（圖 13E） o3CD手術(shù)切除標(biāo)本的鑒別診斷：（1 ）腸結(jié)核：多局限于回盲部，腸壁各層可見(jiàn)大量肉芽腫形成，以黏膜 下層、固有肌層、漿膜下層為主，肉芽腫體積大，數(shù)量多Z常常相互融 合，可見(jiàn)LanghanS巨細(xì)胞Z典型干酪樣壞死不多見(jiàn)。腸壁炎癥以肉芽

40、腫為中心分布，肉芽腫旁可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、伴或不伴纖維化等改 變。但沒(méi)有肉芽腫的部位Z腸壁各層形態(tài)基本正常。黏膜的改變與肉芽 腫位置相關(guān),當(dāng)肉芽腫過(guò)大且靠近黏膜層或肉芽腫位于黏膜層時(shí)，病變 則可波及黏膜層，出現(xiàn)潰瘍Z或引起隱窩結(jié)構(gòu)改變、幽門腺化生等慢性 腸炎改變，范圍一般較局限。肉芽腫距離黏膜層較遠(yuǎn)時(shí)，黏膜形態(tài)正常， 見(jiàn)圖14。腸旁淋巴結(jié)常見(jiàn)體積巨大的肉芽腫，中央可見(jiàn)典型干酪樣壞死。 但是經(jīng)抗結(jié)核治療后的手術(shù)切除標(biāo)本，肉芽腫數(shù)量可顯著減少，甚至完 全消失，但遺留慢性腸炎、腸壁炎癥、纖維化等病變，與CD非常相似， 組織學(xué)形態(tài)上難以鑒別。故臨床病史及治療前活檢對(duì)鑒別診斷非常重要, 見(jiàn)表2。表2克

41、羅恩病與腸結(jié)核的鑒別(2 )腸白塞病：腸白塞病常位于回盲部，潰瘍常較深，達(dá)黏膜下層甚至 固有肌層。急性缺血時(shí)潰瘍旁黏膜呈缺血改變，黏膜固有層炎癥細(xì)胞很 少，或以中性粒細(xì)胞為主的急性炎。慢性缺血時(shí)，潰瘍旁黏膜可呈慢性 腸炎改變，可見(jiàn)隱窩結(jié)構(gòu)改變及腺體化生。潰瘍處可見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸 潤(rùn)，潰瘍底部腸壁可見(jiàn)數(shù)量不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至可見(jiàn)透壁性炎， 但病變范圍局限,潰瘍旁黏膜固有層滾潤(rùn)炎癥細(xì)胞的數(shù)量迅速遞減Z距 離潰瘍較遠(yuǎn)處可見(jiàn)黏膜及腸壁結(jié)構(gòu)正常。血管炎改變常位于黏膜下層或 漿膜層，靜脈壁或動(dòng)脈壁及具周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖15。慢性期可見(jiàn) 孤立靜脈血管全部或部分閉鎖。腸白塞病沒(méi)有肉芽腫改變，見(jiàn)表3。表

42、3克羅恩病與腸白塞病、腸道血管病的鑒別圖15腸白塞病手術(shù)切除標(biāo)本病理圖(HE X 2物僮)靜脈壁及具周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（3）特發(fā)性腸道血管病：包括多種腸道血管病變，原因不明，常引起腸 壁潰瘍或腸壁增厚。動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良是一種原因不明的非炎癥 性、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管??；腸壁及腸系膜中等大小動(dòng)脈內(nèi)膜或中膜 的纖維平滑肌增生，血管腔狹窄以及逐漸閉塞。腸道淋巴細(xì)胞靜脈炎是 罕見(jiàn)的發(fā)生于胃腸道靜脈的血管炎，不伴有系統(tǒng)性累及30;病變可累 及小腸和（或）結(jié)腸，腸壁及腸系膜小靜脈可見(jiàn)血管炎，管壁淋巴細(xì)胞 滾潤(rùn)，可伴有血栓形成，也可見(jiàn)靜脈纖維內(nèi)膜增生，管腔閉塞。特發(fā)性 腸系膜靜脈肌內(nèi)膜增生是一種非血栓性

43、、非炎癥性腸系膜靜脈閉塞，可 見(jiàn)管壁平滑肌顯著增生，管腔狹窄。腸道血管病可累及單節(jié)段或多節(jié)段腸管，腸壁潰瘍，潰瘍旁黏膜慢性腸 炎改變，腸壁可見(jiàn)數(shù)量不等的炎癥細(xì)胞滾潤(rùn)、纖維化（圖16A、圖16B）, 與CD相似，但血管病變引起的慢性腸炎、透壁性炎、纖維化等病變多 局限于潰瘍旁，遠(yuǎn)離潰瘍的腸壁則不會(huì)出現(xiàn)這些形態(tài)改變。血管病一般 沒(méi)有肉芽腫形成。診斷這些血管病的關(guān)鍵是仔細(xì)觀察腸壁及腸系膜動(dòng)脈、 靜脈形態(tài)，是否有異常的血管改變。不少血管病變可通過(guò)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腸 系膜血管異常，有助于術(shù)前的診斷與鑒別診斷Z見(jiàn)表3。圖16腸道動(dòng)脈纖維平滑肌結(jié)構(gòu)不良手術(shù)切除標(biāo)本病理圖16A（HE × 1.25物璜）：

44、腸 壁潰瘍，纖維組織增生,腸壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；16B（HE X 2物億）：腸系膜動(dòng)脈畸形, 管壁增厚、管腔狹窄圖17潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)圖17A病變從直腸向近端結(jié)腸延續(xù),彌漫性分布；17B :黏膜表面呈細(xì)顆粒狀伴充血 圖18潰瘍性結(jié)腸炎手術(shù)切除標(biāo)本病理圖18A （ HE × 1.25物璜）：活動(dòng)期炎癥主要累及黏膜層和表淺黏膜下層,固有肌層及漿膜層無(wú)炎癥波及；18B （ HE × 2物譙）:活動(dòng)期黏膜層呈顯酋活動(dòng)性慢性腸炎，顯薈隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩膿腫形成；18C （ HE × 1.25物譙）：靜止期黏膜層變薄；18D （ HE 2物鏡）：靜止期隱窩數(shù)量減

45、少，黏膜固有層炎癥消退，黏膜肌層增厚圖19巨細(xì)胞病毒腸炎手術(shù)切除標(biāo)本病理圖19A（HE × 1.25物鏡）：腸壁可見(jiàn) 深潰瘍；19B （ HE X 40物鏡）：血管內(nèi)皮可見(jiàn)巨細(xì)胞病毒感染細(xì)胞,體積增大， 核內(nèi)可見(jiàn)巨大紫紅色病毒包涵體圖20潰瘍性結(jié)腸炎合并巨細(xì)胞病毒感染活檢圖20A（ HE X 2物鏡）：感染細(xì)胞聚集于潰瘍底部；20B （ HE X 40物璜）：可見(jiàn)多量感染細(xì)胞體積增大，胞核或胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)紫紅色病毒包涵體；20C（IHC × 10物譙）：巨細(xì)胞病毒免疫組化可見(jiàn)多呈陽(yáng)性細(xì)胞圖21潰瘍性結(jié)腸炎合并EBV感染活檢圖21A（HE 2物鏡）：黏膜呈顯著活動(dòng)性慢性腸炎，局灶

46、糜爛；21 B （ISH Xlo物備）：EBER原位雜交可見(jiàn)多星陽(yáng)性細(xì)胞（三）UC手術(shù)切除標(biāo)本的診斷與鑒別診斷UC病變從直腸開(kāi)始，向近端延伸，呈連續(xù)性、彌漫性的慢性炎癥，主要 位于黏膜層及表淺黏膜下層,呈重度慢性腸炎改變。1UC手術(shù)切除標(biāo)本的大體形態(tài)特征：活動(dòng)性UC黏膜表面呈彌漫性細(xì)顆粒狀伴充血、出血，可見(jiàn)淺潰瘍形成（圖17A、圖17B） O靜止期黏 膜皺襲消失,黏膜面變得萎縮、光滑。黏膜面可見(jiàn)數(shù)量不等的炎性息肉 或假息肉突起。2UC手術(shù)切除標(biāo)本的組織學(xué)核心形態(tài)特征：UC病變主要位于黏膜層, 可累及表淺黏膜下層，一般黏膜下層深部、固有肌層及漿膜層均無(wú)炎癥 波及。活動(dòng)期呈活動(dòng)性慢性腸炎改變，黏膜

47、固有層全層有大量淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞浸潤(rùn),隱窩結(jié)構(gòu)改變廣泛而顯著,可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生，結(jié)腸黏膜 表面可呈絨毛狀突起。可見(jiàn)大量隱窩炎及隱窩膿腫，伴黏膜糜爛或潰瘍 (圖18A、圖18B )。非活動(dòng)期隱窩炎、隱窩膿腫等活動(dòng)性改變消失， 但仍有隱窩結(jié)構(gòu)的廣泛改變。靜止期黏膜廣泛萎縮伴隱窩結(jié)構(gòu)改變,沒(méi) 有隱窩炎、隱窩膿腫等活動(dòng)性改變，黏膜固有層炎癥細(xì)胞不多(圖18C、 圖1 8D )。部分病例潰瘍修復(fù)后Z黏膜肌層增厚，或黏膜肌層與固有肌 層融合，黏膜下層消失。3 UC的特殊形態(tài)：(1 )直腸豁免：內(nèi)鏡和顯微鏡下均無(wú)直腸炎癥的表現(xiàn),多見(jiàn)于兒童和成 年治療后病例。成年病例灌腸治療后，直腸炎癥可消失，或由彌漫性炎

48、 癥變?yōu)榘咂瑺钛装Y。(2 )盲腸斑塊(CaeCal PatCh ):左半結(jié)腸型UC同時(shí)伴闌尾口周圍炎Z 其間結(jié)腸正常，形成不連續(xù)的炎癥。表現(xiàn)為直腸豁免或盲腸斑塊的新發(fā) 結(jié)腸炎病例，需要注意評(píng)估小腸有無(wú)病變，以鑒別CDo(3 )倒灌性回腸炎(backwash ileitis ) : UC出現(xiàn)末段回腸炎癥,稱為 倒灌性回腸炎36?？梢?jiàn)于少數(shù)重度全結(jié)腸炎，出現(xiàn)與結(jié)腸炎癥相連續(xù) 的回腸炎癥，累及回盲瓣近端數(shù)厘米的末段回腸。末段回腸彌漫性充血、 糜爛、潰瘍。組織學(xué)上可見(jiàn)回腸黏膜絨毛和固有層呈急性炎癥，絨毛增 粗、縮短，淺表潰瘍。(4 )暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎(fulminant UICeratiVe COl

49、itiS ):常為全結(jié) 腸炎，黏膜廣泛深潰瘍，潰瘍底部甚至可見(jiàn)透壁性炎Z固有肌層可出現(xiàn) 肌纖維退變及壞死。透壁性炎不會(huì)出現(xiàn)于遠(yuǎn)離潰瘍部位Z也不會(huì)出現(xiàn)腸 壁纖維化等改變。4UC手術(shù)切除標(biāo)本的鑒別診斷(1 ) CMV腸炎：原發(fā)性CMV腸炎多見(jiàn)于免疫低下者或老年人，可見(jiàn) 單發(fā)或多發(fā)潰瘍。腸壁潰瘍Z部分潰瘍呈燒瓶狀。潰瘍底部可見(jiàn)感染細(xì) 胞，主要為間質(zhì)細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞，細(xì)胞體積明顯增大Z細(xì)胞核內(nèi)可 見(jiàn)巨大紫紅色病毒包涵體，呈梟眼狀，胞質(zhì)也可見(jiàn)大小不等的顆粒狀病 毒包涵體(圖19 )。潰瘍旁黏膜呈慢性腸炎改變，可出現(xiàn)隱窩結(jié)構(gòu)改變。 UC也可合并CMV感染，鑒別需注意評(píng)估慢性腸炎的范圍及CMV感染 的范圍

50、。原發(fā)性CMV腸炎黏膜慢性腸炎范圍局限于潰瘍周邊Z若為多 發(fā)性潰瘍，病變可不連續(xù)。UC合并CMV感染慢性腸炎呈連續(xù)性，其范 圍明顯大于感染及潰瘍范圍。(2)CD:病變腸段主要位于回腸及右半結(jié)腸，病變呈節(jié)段性、透壁性， 炎癥累及腸壁全層，多可見(jiàn)明顯的黏膜下層及漿膜層纖維化，腸壁可見(jiàn) 散在分布的小肉芽腫(表4)。表4克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別五、不確定型結(jié)腸炎和IBD不能分類不確定型結(jié)腸炎這一名稱用于手術(shù)切除標(biāo)本Z約5%的IBD病例在充分 觀察腸壁全層病變的基礎(chǔ)上仍無(wú)法確定是CD抑或UCo病變呈廣泛潰瘍Z 常累及橫結(jié)腸及右半結(jié)腸，表現(xiàn)為CD和UC重疊的病變特征，彌漫性 嚴(yán)重的黏膜炎癥，伴透壁性炎

51、癥,或裂隙狀潰瘍達(dá)固有肌層等。IBD不能分類可用于臨床病史支持IBD的慢性結(jié)腸炎患者，充分的臨床 和內(nèi)鏡資料、規(guī)范的系統(tǒng)性黏膜活檢、適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查均無(wú)法確定是 CD抑或UCo使用這一名稱首先確定診斷是IBD ,但無(wú)法進(jìn)一步分為CD 或UC。六、IBD合并機(jī)會(huì)性感染IBD ,尤其是UC ,由于腸道局部炎癥刺激及免疫抑制劑的應(yīng)用，引起潛 伏感染的重新激活，出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染，常見(jiàn)CMV感染和EBV感染。機(jī) 會(huì)性感染常導(dǎo)致疾病加重Z發(fā)病率和住院率均增高。對(duì)于暴發(fā)性疾病、 對(duì)治療無(wú)反應(yīng)、潰瘍較大、肉芽組織明顯的患者，均應(yīng)該常規(guī)查找CMV 和EB病毒感染的證據(jù)。1 .IBD合并CMV感染：IBD合并CMV

52、感染主要見(jiàn)于UC病例（10% 56% ） , CD則較少見(jiàn)（0 29% ）。IBD合并CMV感染常見(jiàn)潰瘍形成, CMV感染的細(xì)胞主要集中于潰瘍底部，體積明顯增大，常為正常細(xì)胞的2 4倍，在細(xì)胞核和（或）細(xì)胞質(zhì)可見(jiàn)顯著的紫紅色病毒包涵體（圖 20A） o感染細(xì)胞數(shù)量多時(shí)，HE染色切片中容易找到CMV包涵體，但在病灶局 限、包涵體數(shù)量少時(shí)Z容易漏診，免疫組化或原位雜交則可更為敏感而 準(zhǔn)確地檢測(cè)CMV感染（圖20B）o組織中出現(xiàn)個(gè)別CMV陽(yáng)性細(xì)胞不一 定是有臨床意義的機(jī)會(huì)性感染,大量CMV陽(yáng)性細(xì)胞則通常有臨床意義。 因此Z建議在病理報(bào)告中寫明CMV陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量，例如熱點(diǎn)區(qū)10個(gè) 高倍視野(high

53、 POWer field , HPF )的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，而不是僅報(bào)告 陽(yáng)性或陰性，這可為臨床治療提供更充分的依據(jù)。2 .IBD合并EBV感染：IBD合并EBV感染占IBD患者的33% 81% , UC較CD多見(jiàn)。腸道EBV感染細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，感染嚴(yán)重者可見(jiàn) 潰瘍形成，但感染細(xì)胞沒(méi)有特殊的形態(tài)特征，需通過(guò)EBV編碼RNA (EBV-encoded RNA , EBER )原位雜交確定。腸道EBV感染包括非致病性潛伏感染與EBV腸炎，二者很難單獨(dú)依靠 EBER陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行明確區(qū)分，需要綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、外周 血EBVDNA拷貝數(shù)、組織學(xué)特征進(jìn)行綜合分析。一般來(lái)說(shuō)，EBER陽(yáng)性 細(xì)胞數(shù)

54、 10個(gè)/HPF ,臨床表現(xiàn)為難治性IBD Z活動(dòng)性指標(biāo)升高，外周血 EBV DNA拷貝數(shù)增高，需考慮合并EBV機(jī)會(huì)性感染(圖21 ) ; EBER 陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)1 2個(gè)/HPF ,全片偶見(jiàn)陽(yáng)性細(xì)胞，外周血EBV DNA拷貝 數(shù)無(wú)增高，多屬于無(wú)臨床意義的EBV非致病性潛伏感染；EBER陽(yáng)性細(xì) 胞數(shù)Vlo個(gè)/HPF ,臨床意義很難只靠EBER陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)確定，需要結(jié)合 臨床綜合分析。長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的IBD患者Z可發(fā)生醫(yī)源性免疫缺陷相關(guān)淋巴組織 増殖性疾病，部分病例為EBV陽(yáng)性，組織學(xué)類型包括EBV陽(yáng)性黏膜皮膚 潰瘍、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、非特指性外周T細(xì)胞淋巴 瘤、霍奇金淋巴瘤等。七

55、、IBD相關(guān)異型増生與結(jié)直腸癌IBD相關(guān)結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高于昔通人群,危險(xiǎn)因素包括幼年發(fā)病、病程 長(zhǎng)、廣泛結(jié)腸受累、嚴(yán)重炎癥、息肉狀黏膜病變、結(jié)直腸癌家族史等。UC相關(guān)結(jié)直腸癌多于CDO CD可合并小腸腺癌，主要見(jiàn)于空腸遠(yuǎn)端和 回腸。IBD相關(guān)結(jié)直腸癌的演變是腸道炎癥累積效應(yīng)的結(jié)果Z炎癥刺激 上皮増生，從異型增生發(fā)展到腺癌。近年來(lái)隨著IBD癌變監(jiān)測(cè)的發(fā)展， IBD相關(guān)結(jié)直腸癌發(fā)病率有所下降，但仍高于普通人群。1 異型増生：異型增生指出現(xiàn)明確的腫瘤性上皮的組織學(xué)特征,不伴組 織浸潤(rùn)的證據(jù)。異型增生在內(nèi)鏡下形態(tài)包括息肉狀、非息肉狀和內(nèi)鏡下 不可見(jiàn)3種類型，組織學(xué)主要包括不確定性異型增生(indefi

56、nite for dysplasia )、低級(jí)別異型增生(low-grade dysplasia )和高級(jí)別異型 増生(high-grade dysplasia )。不確定性異型增生指形態(tài)上難以鑒別 活動(dòng)性病變引起的反應(yīng)性改變還是真正的異型增生Z需建議臨床在治療 活動(dòng)性病變后(36個(gè)月)進(jìn)行復(fù)查。目前病理醫(yī)生對(duì)異型增生進(jìn)行 診斷，尤其是低級(jí)別異型增生和再生性改變的鑒別存在較大的不一致性, 建議診斷異型增生時(shí)，多與同行討論，必要時(shí)請(qǐng)專家會(huì)診z獲得一致性 意見(jiàn)時(shí)，方可診斷。異型増生常為多灶性。黏膜可增厚，隱窩增生，排列密集Z形狀改變； 細(xì)胞層次増多，失去極向，細(xì)胞核増大,核染色質(zhì)深Z核擁擠、重疊。

57、 核分裂像可位于隱窩上部Z甚至位于表面。低級(jí)別異型增生細(xì)胞核類似 腺瘤的細(xì)胞核，呈長(zhǎng)桿狀，主要位于上皮下半部（圖22A） o高級(jí)別異 型增生隱窩結(jié)構(gòu)異常更顯著,可呈篩狀；上皮內(nèi)細(xì)胞排列完全失去極向, 細(xì)胞層次更多，占據(jù)上皮全層；細(xì)胞核大、多形性，以圓形或卵圓形為 主Z核仁明顯（圖22B ）。圖22潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)異型增生及結(jié)直腸癌病理圖22A（HE×10物鏡）：低級(jí)別異型增生，細(xì)胞核類似腺瘤的細(xì)胞核，呈長(zhǎng)桿狀，主要位于上皮下半部；22B （HE×1O物鏡）：高級(jí)別異型增生,細(xì)胞核大，多形性，核染色質(zhì)粗，核分裂像易見(jiàn)；22C （ H E X1.25物鏡）：結(jié)腸痊，腫瘤性腺體浸潤(rùn)腸壁固有肌層免疫組化染色可對(duì)判斷有無(wú)異型増生提供一定幫助。P53過(guò)表達(dá)可見(jiàn)于 33% 67%異型增生病例Z表現(xiàn)為強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，陽(yáng)性細(xì)胞從隱窩底部延