床旁簡(jiǎn)易中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在急性心梗病人中的應(yīng)用

1、床旁簡(jiǎn)易中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在急性心梗病人中的應(yīng)用李麗麗 林淑清(遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科113008)【中圖分類號(hào)】r542.2+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085(2012) 22-0110-01 【摘要】目的探討中心靜脈壓(cvp)監(jiān)測(cè)在急性心?；颊咧械呐R床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)58例急性心梗伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者作中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)cvp, 并據(jù)cvp等調(diào)整臨床補(bǔ)液。結(jié)果58例危重患者中死亡3例，其余的均好轉(zhuǎn)或痊 愈。結(jié)論cvp監(jiān)測(cè)在危重的心?；颊叩木戎沃杏兄匾闹笇?dǎo)價(jià)值?！娟P(guān)鍵詞】中心靜脈壓 監(jiān)測(cè)急性心肌梗死危重病患者常因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度，有條件

2、的醫(yī)院常應(yīng)用swan-ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),但因該技術(shù)要求高、 價(jià)格昂貴及可致心臟穿孔、心律失常、氣囊破裂等并發(fā)癥,難以在基層醫(yī)院廣泛 開展。我們釆用簡(jiǎn)易cvp監(jiān)測(cè)來指導(dǎo)臨床補(bǔ)液取得了較好的效果。1臨床資料及方法1.1 一般資料：我院自2010年01月至2012年01月收治急性心梗伴血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且不方便手術(shù)的患者58例。其中勇患41例，女患17例。年齡 在3095歲之間。入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間30 min,服硝酸甘油不能 緩解，心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)st段≥0.2mv； ik iii、avf三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 中至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)st段抬高≥0.

3、1 mv,起病12h24 h內(nèi)仍有心肌缺血的客觀證 據(jù)。臨床表現(xiàn)：58例均為急性起病，表現(xiàn)為胸部中下段壓榨樣疼痛，胸悶，憋 氣，大汗淋瀝，四肢濕冷，暈厥，少尿，血壓低，頸靜脈不顯或塌陷，經(jīng)心臟彩 超排除主動(dòng)脈夾層，心電圖及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)確診。1.2方法請(qǐng)麻醉科幫忙協(xié)助行中心靜脈壓穿刺置管。選擇右側(cè)頸內(nèi)靜 脈穿刺，方法器械準(zhǔn)備(穿刺包)，其中包括：5 ml注射器和長(zhǎng)麻醉針、消 毒用棉球、持物鉗、手術(shù)洞山、無菌紗布12塊、縫合針與線；單險(xiǎn)或三腔深 靜脈導(dǎo)管；鹽水和局麻藥。操作：患者取仰臥位，穿刺側(cè)肩下墊小枕1個(gè)，肩枕過伸頭后仰20°30°角，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)(多取右

4、側(cè)穿刺)。以胸鎖 乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨所形成的三角形的頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒、 戴手套，鋪洞巾，1%利多卡因局麻，穿刺針與皮膚呈30°40°角，面 對(duì)近心端向后向下稍外方向進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，邊進(jìn)針邊抽血，見針 冋血確認(rèn)不是動(dòng)脈后固定注射器，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)注射器中間的小孔送入血管，然 后撤出注射器，導(dǎo)管在鋼絲的引導(dǎo)下進(jìn)入血管，進(jìn)入1215 cm長(zhǎng)度后于皮膚上 縫合固定，利用中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液或測(cè)壓。3,根據(jù)中心靜脈壓值，并結(jié)合外 周血壓，肺部i羅音，尿量及四肢皮溫情況指導(dǎo)補(bǔ)液，硝酸甘油或血管活性藥物 的使用，將中心靜脈壓控制在8-14cmho療效

5、判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀解，生命體 征平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定，尿量增加，血氧飽和度改善，無明顯心衰發(fā)生為有效，癥狀 無緩解或死亡為無效。2結(jié)果使用中心靜脈壓指導(dǎo)用藥后癥狀緩解51例，占8793%,無效7例, 占12. 07%,其中死亡3例，3例死于室顫。指標(biāo)觀測(cè)：51例有效病例治療前 后血壓，血氧飽和度，尿量均有明顯改善，見表1。表1 51例有效病例前后變化比較治療前治療后收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)72&plusm n;745±995±355±8尿量(ml)37±865±6脈搏血氧

6、飽和度()80±591±5與治療前比較p&lt；o. 01不良反應(yīng)：51例有效病例未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3討論急性心肌梗死絕大多數(shù)是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈粥樣便化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈 持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞吋，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間 側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1小吋 以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟 降（出血、休克或嚴(yán)重的心律失常），或左心室負(fù)荷劇增（重度體力活動(dòng)、情緒 過分激動(dòng)、血壓劇升或用

7、力大便）時(shí)，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。 飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí)）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩 慢，血小板易于聚集而致血栓形成;唾眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣， 都可加重心肌缺血而致壞死；偶而也為冠狀動(dòng)脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣 和冠狀動(dòng)脈口阻塞，造成管腔嚴(yán)垂狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生下列情況心肌供血進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而 持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上。是心內(nèi)科疾病中的危重急癥，如不及時(shí)搶救 病死率高，尤其伴發(fā)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)紊亂，而血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)于估價(jià)病情，指 導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有積極的意義。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

8、常規(guī)使用swan-ganz氣囊漂浮 導(dǎo)管,但此導(dǎo)管技術(shù)要求高，易并發(fā)心律失常、心室穿孔'氣囊破裂、心內(nèi)膜炎、血 栓、肺動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥，耗費(fèi)高，在我院難以開展,我們采用床邊簡(jiǎn)易中心靜脈 壓（cvp）監(jiān)測(cè)雖然僅顯示中心靜脈壓數(shù)據(jù)，但只要注意操作要領(lǐng),并發(fā)癥極少，雖然 其準(zhǔn)確性不如swan-ganz導(dǎo)管，且其受影響因素多，但只要結(jié)合患者病情，外 周血壓，尿量，肺部i羅咅等監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)估，對(duì)基層醫(yī)院救治危重病例仍有積 極作用，且其操作技術(shù)不復(fù)雜，費(fèi)用較低6。頸內(nèi)靜脈穿刺在測(cè)定中心靜脈壓 時(shí)，由于理想的中心靜脈到位率比較高，故臨床上多選用頸內(nèi)靜脈穿刺。臨床上 頸內(nèi)靜脈穿刺置管常選用右側(cè)，因右側(cè)

9、無胸導(dǎo)管而口右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上 腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，穿刺操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率 低。但深靜脈穿刺過程中及以后留置導(dǎo)管過程中，均有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)前 要向患者交待清楚，出現(xiàn)氣胸、血胸可抽氣、胸腔閉鎖引流或緊急手術(shù)；誤穿動(dòng) 脈則退針壓迫515min,若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈，應(yīng)予加壓包扎；靜脈血栓形成應(yīng) 撥管溶栓；出現(xiàn)感染應(yīng)撥管并應(yīng)用抗生素。術(shù)后必要時(shí)攝片避免置入心臟中引起 心律失常及疼痛。測(cè)試過程中必須注意在校正零點(diǎn)時(shí)，液體前端平面應(yīng)在右心房 水平，即患者取仰臥位相當(dāng)于腋中線水平，液體后端應(yīng)與大氣相通。參考文獻(xiàn)1梁守敬，黃永健，甄棟良床旁簡(jiǎn)易中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在危重病患者中的臨床應(yīng)用. 海南醫(yī)學(xué).2005年09期.王玉霞,陳晶晶，程楊.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在頑固性心力衰竭中的臨床應(yīng)川北醫(yī)學(xué) 院學(xué)報(bào)2011年04期.3董娟，陳平，丁輝.床旁簡(jiǎn)易中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的方法和臨床應(yīng)用中國(guó)急救醫(yī)學(xué) （2004年11月第24卷第11期）.braunwald,陳澈珠,心臟病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003： 1115 11