異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)1例分析

1、異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)1例分析顧海梅（江蘇省無(wú)錫市北塘區(qū)山北社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心214037）【關(guān)鍵詞】異位妊娠 藥物流產(chǎn)【中圖分類號(hào)】r714.22【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 （2012） 35-0217-01異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危 及牛命。正常妊娠時(shí)，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著 床，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕1。藥物流產(chǎn)（藥流）亦稱藥物抗早孕，是一 種用非手術(shù)措施終止早期妊娠的方法，臨床效果得到肯定的藥物是米非司酮配伍 米索前列醇，完全流產(chǎn)率可達(dá)到95%-98%lo藥物流產(chǎn)的首要條件必須是宮內(nèi) 妊娠，目前由于異位

2、妊娠誤診宮內(nèi)妊娠行藥物流產(chǎn)的病例時(shí)有發(fā)牛，現(xiàn)對(duì)我院發(fā) 牛的一例進(jìn)行分析如下：1臨床資料易某，女，27歲，因“停經(jīng)44天”于2008年03月20日來(lái)木院行藥 物流產(chǎn)，末次月經(jīng)2008年02月06日，5天干凈，月經(jīng)量正常，停經(jīng)后無(wú)明顯 惡心嘔吐等不適，平時(shí)月經(jīng)正常14歲6/30, 0-0-4-0,未婚，有性牛活史，查體 無(wú)異常，婦檢未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，腹部b超檢查：宮內(nèi) 妊娠，雙附件顯示不清。藥流方法：米非司酮25mg bid*3天，第4天頓服米索 前列醇600ug,并留院觀察，服藥后半小時(shí)左右，感下腹陣痛，并少量陰道出血， 觀察4小時(shí)后，未見(jiàn)明顯組織樣物排出，遂行清宮術(shù)，常規(guī)

3、消毒鋪山后，探查子 宮中位，術(shù)前宮深8cm,刮出少許蛻膜樣組織，未發(fā)現(xiàn)典型的絨毛，清出物未送 病理檢查，術(shù)后予抗炎、止血、促宮縮治療。7天后因“下腹劇痛二小時(shí)”急診 上級(jí)醫(yī)院行剖腹探查術(shù)，術(shù)中診斷“輸卵管妊娠破裂”。2.誤診原因分析2.1異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因：異位妊娠在未發(fā)牛流產(chǎn)或破裂前 常無(wú)腹痛、陰道出血等癥狀，和早期宮內(nèi)妊娠相似，如停經(jīng)、早孕反應(yīng)、妊娠試 驗(yàn)陽(yáng)性等，因胚胎發(fā)育不良，婦科檢查吋多無(wú)附件包塊，且子宮亦因充血而稍增 大。宮內(nèi)妊娠的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于異位妊娠，故首先考慮為早期宮內(nèi)妊娠而忽略了 異位妊娠的診斷。而藥流常用于停經(jīng)49天以內(nèi)的早期宮內(nèi)妊娠，此吋子宮增大 不明顯，使早期

4、的異位妊娠與早期的宮內(nèi)妊娠難以鑒別。2.2超聲波檢查：該檢查是一種無(wú)損害性的檢查，且由于設(shè)備質(zhì)量的改 進(jìn)，超聲診斷的準(zhǔn)確率亦在提高，但由于異位妊娠吋子宮增大，子宮內(nèi)膜呈蛻膜 反應(yīng)，也可以積血，其至在聲像圖中形成假孕囊，因此它的準(zhǔn)確率與儀器的分辨 率和操作者的水平有直接關(guān)系。本例b超提示：子宮內(nèi)囊性暗區(qū)26*14mm,未 見(jiàn)明顯胚芽及心管搏動(dòng)，雙附件顯示不清。因此，在藥物流產(chǎn)之前的b超檢查最 好能顯示卵黃囊或胚芽。2.3 hcg測(cè)定：臨床上利用hcg的β亞基的特異性血清，測(cè)定孕婦 血或尿中的hcg亞基。單次放射免疫測(cè)定，能區(qū)別是否妊娠但不能區(qū)別是否正 常妊娠，因此，單次測(cè)定血h

5、cg限制了在異位妊娠診斷中的應(yīng)用。在正常宮內(nèi) 妊娠時(shí)血hcg倍增吋間為1.4-2.2天，而異位妊娠吋可長(zhǎng)達(dá)38天2,對(duì)疑有異 位妊娠的患者應(yīng)做血hcg連續(xù)測(cè)定，以便動(dòng)態(tài)觀察，提高異位妊娠的診斷率。2.4子宮內(nèi)膜病理檢查：對(duì)于藥物流產(chǎn)未排胎而行清宮術(shù)者，應(yīng)常規(guī)檢 查全部吸出物，若未發(fā)現(xiàn)典型絨毛，應(yīng)將其送病理檢查，同時(shí)要復(fù)查hcg和超 聲波檢查，以協(xié)助異位妊娠的診斷。3 .異位妊娠誤行藥流后的特點(diǎn)(1)服藥后至異位妊娠腹痛發(fā)作前的臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)妊娠藥流后的表現(xiàn) 相似，均有陰道出血及腹痛，但宮內(nèi)妊娠藥流后的陰道出血量一般多于經(jīng)量1 2倍。(2)異位妊娠誤行藥流后，并非很快發(fā)生流產(chǎn)或破裂，服藥距異位妊

6、娠腹痛 發(fā)作的時(shí)間長(zhǎng)短不等，多在3天后，這可能與輸卵管妊娠吋不能形成完好的蛻膜 反應(yīng)，對(duì)米非司酮不敏感有關(guān)，因此使常規(guī)用于藥流的劑量不足以引起流產(chǎn)或破 裂。另外，藥流時(shí)所用的米索前列醇可使輸卵管收縮，誘發(fā)異位妊娠流產(chǎn)破裂， 故少數(shù)病例可在服藥后當(dāng)天即發(fā)作。（3）異位妊娠一旦發(fā)生流產(chǎn)破裂，臨床表現(xiàn) 典型，診斷容易，但也有患者腹腔內(nèi)出血在10002 500 ml,提示病情兇險(xiǎn)。4.異位妊娠誤行藥流后的早期診斷問(wèn)題異位妊娠在疊加有藥流的影響后,使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，給早期診斷帶來(lái) 了一定的困難，并使病情更兇險(xiǎn)。為了早期診斷，應(yīng)做好以下幾方面的工作。（1） 藥流前行b超檢查:行藥流前的b超檢查，明確有宮內(nèi)

7、胎囊,可發(fā)現(xiàn)大部分的異位 妊娠，但在妊娠6周前，由于胚泡太小，b超不易發(fā)現(xiàn)或?qū)m內(nèi)蛻膜管型誤認(rèn)為宮 內(nèi)胚泡，故其診斷敏感性僅有60%78%3o對(duì)未排囊者加強(qiáng)觀察汶u們寧等 報(bào)道4,藥流吋有15.86%的患者在服米索前列醇后6小吋至一周內(nèi)方排囊，據(jù) 此臨床醫(yī)師對(duì)未排囊者的重視程度遠(yuǎn)不及對(duì)人工流產(chǎn)時(shí)未見(jiàn)絨毛者，僅向患者說(shuō) 明要注意觀察排囊及出血情況，而未及時(shí)行b超檢查，忽視了異位妊娠的可能。 （3）提高對(duì)藥流后腹痛的警惕性：服米索前列醇后常因?qū)m縮而有下腹陣發(fā)墜痛， 但多在數(shù)小時(shí)后緩解，患者及醫(yī)生常將藥流后腹痛歸結(jié)于藥流所致而不及時(shí)就診 檢查。因此，對(duì)未排囊患者發(fā)生的持續(xù)性腹痛或緩解后又復(fù)發(fā)的腹痛，要提高警 惕，及時(shí)行盆腔檢查及b超檢查。（4）向患者說(shuō)明未排囊13寸有異位妊娠的可能性: 患者在行藥流時(shí)亦常將腹痛歸結(jié)于藥流所致而不及時(shí)就診。通過(guò)此例異位妊娠誤診行藥物流產(chǎn)的病例分析，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格把握 藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥，對(duì)有懷疑的病例，應(yīng)復(fù)查b超、動(dòng)態(tài)觀察血hcg,使異位妊 娠能得到早期診斷、早期治療，以減輕患者身體與心理上的痛苦。參考文獻(xiàn)樂(lè)杰，婦產(chǎn)科學(xué)，第6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.234.劉珠鳳，黃榮麗，異位妊娠的早期診斷方法中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1