提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的PPP治理模式研究

1、提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率的ppp治理模式研究摘要：ppp模式是提升公共服務(wù)效率的重要工具。從微觀 看，ppp模式既發(fā)揮了私人部門的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和融資優(yōu)勢，又 實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與責(zé)任整合；從宏觀看，ppp模式有助于政 府轉(zhuǎn)變職能，以便更好地與市場配合。針對我國公立醫(yī)院投 入不足、資源緊缺及"以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題，可以就醫(yī)療基礎(chǔ) 設(shè)施、醫(yī)院服務(wù)和藥房等建設(shè)與運(yùn)行ppp模式，以期實(shí)現(xiàn)效 率目標(biāo)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)制度環(huán)境建設(shè)，尤其要推進(jìn)ppp模 式設(shè)立與運(yùn)行的制度化。關(guān)鍵詞：ppp模式；公立醫(yī)院；治理效率；制度建設(shè) 中圖分類號：r197. 3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：a文章編號： 1673-291x (2014) 1

2、4-0257-03引言我國醫(yī)療資源長期處于緊缺狀況。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 2013年上半年，全國醫(yī)院實(shí)際病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)病床 使用率(美國希爾-伯頓計(jì)劃長期使用85%的床位使用率 作為增加床位的判斷標(biāo)準(zhǔn))平均達(dá)到91.6%,其中三級醫(yī)院 更是高達(dá)104. 8%o而近年來，隨著醫(yī)療保障體制的完善，尤 其是新農(nóng)合制度的穩(wěn)定運(yùn)行，農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)的需求迅 速釋放，更令醫(yī)療資源捉襟見肘。而肩負(fù)主要醫(yī)療服務(wù)的公 立醫(yī)院，因公共投入不足，長期處于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的超負(fù)荷 運(yùn)行狀態(tài)，以致“大處方”、“醫(yī)患糾紛”現(xiàn)象頻發(fā)。如何 提升公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，增加有效的醫(yī)療供給，是當(dāng) 前需要解決的核心問題。公共

3、醫(yī)療服務(wù)供求失衡是市場經(jīng)濟(jì)國家在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā) 展過程中面臨的共性問題。20世紀(jì)90年代興起于英美并影 響全球的新公共管理改革運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)政府再造，提升公共服 務(wù)水平，回應(yīng)社會(huì)公眾需求。其中，公私伙伴關(guān)系(ppp) 是政府提供公共服務(wù)的重要治理工具。1992年，reymont 首創(chuàng)了英國的ppp (pfi)模式，并迅速在西方發(fā)達(dá)國家得到 推廣，廣泛應(yīng)用于交通、教育、衛(wèi)生、國防等基礎(chǔ)設(shè)施中。 在公立醫(yī)院中引入ppp模式，不僅提高公共資金使用效率， 而且能夠很好地貫徹公益性，其為我國公立醫(yī)療服務(wù)改革提 供了有益借鑒。一、公私伙伴關(guān)系模式的治理效率新公共管理理論認(rèn)為，激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任意識的缺失導(dǎo)致 政府供給

4、公共服務(wù)失效，而私人部門具有政府所無法比擬的 創(chuàng)新優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢等，在社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域都表現(xiàn)出廣 闊的發(fā)展空間。因此，公共部門融入ppp模式可視為提高運(yùn) 作效率的積極探索。ppp是通過建立政府和私人部門、非盈 利組織的合作關(guān)系，將私人資本投入到公共產(chǎn)品的生產(chǎn)運(yùn)營 中，以提高公共產(chǎn)品的供給數(shù)量、質(zhì)量，達(dá)到政府、私人和 居民的共贏，其實(shí)質(zhì)是政府的公共利益與私人的經(jīng)濟(jì)利益在 長期博弈中實(shí)現(xiàn)納什均衡。作為新公共管理的重要政策工 具，公私合作在經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中日益扮演著重要的治理角 色。與傳統(tǒng)的公共部門供給相比，ppp模式的效率優(yōu)勢體現(xiàn) 在微觀和宏觀兩個(gè)方面。從微觀角度來看，ppp模式強(qiáng)調(diào)通過供給主體的

5、多元化 以提升公共服務(wù)的供給效率。首先，可以充分發(fā)揮私人部門 的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新激勵(lì)等優(yōu)勢，從生產(chǎn)和管理層面放大資金 效益。研究表明，與傳統(tǒng)供給模式相比，ppp平均為政府節(jié) 約17%的費(fèi)用，優(yōu)化了投入產(chǎn)出比，真正實(shí)現(xiàn)了物有所值。 其次，ppp模式的私人融資性是影響效率的關(guān)鍵因素。私人 資本的投入不僅可以為政府減輕負(fù)荷，降低籌資難度，而且 私人資金的硬性約束會(huì)減少工期拖延等問題。此外，可以合 理分配和控制風(fēng)險(xiǎn)。在ppp項(xiàng)目中，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、市場風(fēng)險(xiǎn)通 常由控制力更強(qiáng)的私人承擔(dān)，而政府則承擔(dān)政策變動(dòng)、利率 變動(dòng)等系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，二者在長期合作的基礎(chǔ)上，通過合理的 風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)最小，實(shí)現(xiàn)帕累托效率。從

6、宏觀層面來看，ppp模式的效率優(yōu)勢體現(xiàn)為：一方面, 有利于轉(zhuǎn)變政府職能，建設(shè)服務(wù)型政府。由于部分公共服務(wù) 轉(zhuǎn)交給了私人部門，因此，政府可以從公共服務(wù)的供給者轉(zhuǎn) 變?yōu)楸O(jiān)督者，并促進(jìn)自身管理能力的提高。另一方面，有利 于優(yōu)化經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，更好發(fā)揮政府與市場的配合作用。新公共 管理理論將ppp界定為一種經(jīng)營理念和管理原則，即實(shí)現(xiàn)公 共部門內(nèi)部的市場化。這種觀念有利于拉近了政府與市場的 關(guān)系，促使其取長補(bǔ)短。同時(shí)，由于私人部門比公共部門更 關(guān)注居民的多樣化需求，因而，可以帶來更多元、更靈活的 公共服務(wù)，從長遠(yuǎn)來看，會(huì)帶動(dòng)公共部門的組織文化、價(jià)值 理念的更新，以更好地迎合社會(huì)公眾。ppp模式開辟了公共產(chǎn)品供

7、給的嶄新道路，也不可避免 地帶來問題和爭議。如宏觀經(jīng)濟(jì)政策變更會(huì)帶來合同再談判 問題，甚至導(dǎo)致項(xiàng)目終止。而官員的尋租行為、不可抗力風(fēng) 險(xiǎn)等都會(huì)削弱ppp的效率，杭州灣大橋建設(shè)過程中的私人撤 資行為就是典型。因此，ppp模式雖然是提供公共服務(wù)的有 效形式，但是其效率受到多重因素的制約。在市場經(jīng)濟(jì)向縱 深方向發(fā)展的今天，如何加快推進(jìn)公共服務(wù)投資主體的多元 化并合理應(yīng)對各種不確定性因素，既是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。二、我國公立醫(yī)院治理現(xiàn)狀及存在的問題伴隨著公立醫(yī)院完全推向市場的失敗，衛(wèi)生部于2010 年發(fā)布了關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，對公立醫(yī) 院補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管體制、績效考核機(jī)制進(jìn)行全面整改，并積 極探

8、索政企分開、管辦分離的途徑，以期實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益 性與有效性的雙重目標(biāo)。自新醫(yī)改實(shí)施以來，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 不斷提高，公益性目標(biāo)日益受到重視。此外，國家財(cái)政對醫(yī) 療衛(wèi)生投入也逐年上升，由2009年的3 994. 19億元上升到 2012年的7 245. 11億元，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例 由2009年的5. 23%提升到2012年的5.75%。其中，累計(jì)投 入800多億元用于支持公立醫(yī)院改革。應(yīng)該說，我國已經(jīng)建 立了比較完善的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但從醫(yī)改的成效來 看，尤其是公立醫(yī)院的體制機(jī)制的改革來看，仍然存在諸多 的不足與問題。在效率方面的表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：一是政府投入不足與失效并存。雖

9、然我國用于醫(yī)療衛(wèi)生 的支出逐年增長，但是畢竟政府財(cái)力有限，且公共需求項(xiàng)目 繁多，因此，政府對公立醫(yī)院投入往往是力不從心。而更重 要的是，政府的資金使用效率存在嚴(yán)重問題。以2013年為 例，全國基本醫(yī)療衛(wèi)生總支出為2.9萬億，其中個(gè)人支出1 萬億，社會(huì)支出1萬億，政府支出9 000億，但是政府支出 的80%是黨政干部的消費(fèi)支出，且不論政府支出總量是否合 理，支出結(jié)構(gòu)的偏頗已相當(dāng)嚴(yán)重。二是“以藥養(yǎng)醫(yī)”屢見不鮮。隨著藥品加成政策的取消，若僅僅依賴于占醫(yī)院 總收入不到10%的財(cái)政補(bǔ)助，公立醫(yī)院的生存必然面臨諸多 困難。因此，不少醫(yī)院不得不通過各種非正常手段獲取收入。 震驚一時(shí)的葛蘭素史克案件是&quo

10、t;以藥養(yǎng)醫(yī)”的典型。gsk通 過向醫(yī)生行賄擴(kuò)大市場并促使醫(yī)生多開藥，在醫(yī)生和藥品公 司受益的同時(shí)，病人成為了最大的受害者，最終導(dǎo)致看病難、 看病貴問題愈發(fā)嚴(yán)重。三是服務(wù)水平低下。排隊(duì)等候時(shí)間過長、醫(yī)生態(tài)度惡劣 等問題在公立醫(yī)院中屢見不鮮。數(shù)據(jù)顯示，近7年來，病人 候診時(shí)間逐年上升，從2005年的30%±升到2012年的95%。 換言之，病人每次去看病，95%的時(shí)間都是在等待。這是導(dǎo) 致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，也反映出公立醫(yī)院服務(wù)水平較 低。四是醫(yī)療資源分布不合理，阻礙各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均衡發(fā) 展。目前我國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的60%左右，卻占據(jù)了 80% 的醫(yī)療資源。根據(jù)中國民營醫(yī)院發(fā)展報(bào)

11、告，2013年，全 國民營醫(yī)院數(shù)量占醫(yī)院總數(shù)的比例已達(dá)到43%,而診療人次 和入出院人數(shù)僅占醫(yī)院總數(shù)的l/10o可見，公立醫(yī)院的低效 運(yùn)行模式導(dǎo)致各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法公平競爭，醫(yī)療資源無法更 合理配置、更有效利用。綜上所述，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院中存在較多問題，歸根 結(jié)底反映了公立醫(yī)院中的政府治理失效。與此同時(shí)，90年代 公立醫(yī)院完全市場化改革的失敗給我們以明確的警示，政府 或市場都難以獨(dú)自滿足社會(huì)公眾對醫(yī)療服務(wù)的需求。要緩和 醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾，提升公立醫(yī)院醫(yī)療效率，必須致力于 醫(yī)療衛(wèi)生治理模式改革，而ppp模式是被實(shí)踐證明的、有效 的現(xiàn)代治理工具。三、公立醫(yī)院ppp治理模式的設(shè)計(jì)針對我國公立醫(yī)院醫(yī)

12、療資源不足、服務(wù)水平有限和'醫(yī) 藥掛鉤”等現(xiàn)象，可以將基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)院服務(wù)和藥房分別與 ppp模式結(jié)合?；A(chǔ)設(shè)施中引入ppp模式，既可以緩解籌資 壓力，又可以增加醫(yī)療資源，獲得更理想的醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施; 同時(shí)，醫(yī)院可以將部分非核心服務(wù)外包出去，以集中力量搞 核心服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)生的工作積極性；而藥房 中融入ppp模式主要是為了實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥脫鉤”，規(guī)范藥價(jià)和 用藥量，逐步消除逐利動(dòng)機(jī)。通過“三管齊下”，最終在整 體上提高醫(yī)療服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社會(huì)的共贏。（一）具體設(shè)計(jì)圖1（二）設(shè)計(jì)分析第一步，政府決定是否采用ppp模式，即對項(xiàng)目進(jìn)行定 性和定量評估。定性分析可以采用swot分析法。

13、如果項(xiàng)目 優(yōu)勢和機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于劣勢和威脅，則說明ppp項(xiàng)目可行。再 對項(xiàng)目進(jìn)行定量分析?？梢圆捎米罴熏F(xiàn)金價(jià)格法，它以公共 部門比較值（psc）為衡量標(biāo)準(zhǔn)（psc是指假定按照ppp模式 下的產(chǎn)出要求，由公共部門來提供該服務(wù)所需的代價(jià)），將 ppp項(xiàng)目的投標(biāo)價(jià)格與psc進(jìn)行比較，若vfp>0,則ppp項(xiàng) 目可行；若vfpo,則傳統(tǒng)的由政府獨(dú)自提供的方法比ppp 項(xiàng)目更優(yōu)。第二步，通過前期風(fēng)險(xiǎn)評估和價(jià)值評估，若項(xiàng)目具有可 行性，則政府可以開展公私合作，并與私人部門簽訂合同， 建立契約關(guān)系。第三步，根據(jù)基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)和藥房各自的特征以及醫(yī) 院的具體情況，決定最適配的ppp模式。具體如下：基礎(chǔ)設(shè)施方

14、面的ppp模式具有較多的選擇性。可以借鑒 新加坡國有醫(yī)院改革的特許經(jīng)營模式，即私營部門對公立醫(yī) 院進(jìn)行租賃并提供服務(wù)，而政府則為其服務(wù)買單，并監(jiān)督其 執(zhí)行情況；也可以采用建設(shè)一擁有一回租的模式，由私營部 門建造、融資、擁有一座新醫(yī)院，并租給政府，政府向私營 部門繳納租金并管理醫(yī)院。除此之外，還有多種模式可供選 擇，如出售，建設(shè)一擁有一經(jīng)營等。關(guān)于醫(yī)院服務(wù)的ppp模式，可以借鑒英國的做法，即將 服務(wù)分為核心服務(wù)和非核心服務(wù)兩部分：核心服務(wù)包括手 術(shù)、化療、護(hù)理等醫(yī)療方面的工作；非核心服務(wù)包括清潔、 膳食、保安等后勤保障工作。由于核心服務(wù)與居民健康息息 相關(guān)，因而政府統(tǒng)一管理效果更好，而且我國中央

15、垂直監(jiān)管 體系也可以確保其執(zhí)行力；對于非核心服務(wù)，則適宜采用外 包的方式，轉(zhuǎn)交給私人部門經(jīng)營管理，而政府則負(fù)責(zé)監(jiān)督。 同時(shí)，考慮到我國醫(yī)療資源緊缺，如果私人部門的技術(shù)達(dá)到 一定的水準(zhǔn)，可以將部分核心服務(wù)也外包出去。藥房中融入ppp模式是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，是解 決醫(yī)患矛盾、看病貴等問題的關(guān)鍵。“醫(yī)藥掛鉤”的問題 已日趨嚴(yán)重，而藥房由市場全權(quán)負(fù)責(zé)必然導(dǎo)致藥品的粗制濫 造等，最終還是會(huì)帶來百姓的福利損失。因此，藥房中采取 ppp管理模式是當(dāng)務(wù)之急。女口，將藥品交給私人部門進(jìn)行生 產(chǎn)和提供，而政府則對私人部門藥品質(zhì)量進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)督檢 查，達(dá)到要求的準(zhǔn)許進(jìn)入醫(yī)院的藥品目錄，并可以給予適當(dāng) 的財(cái)政補(bǔ)貼

16、，相反，如果質(zhì)量不合格或者價(jià)格不合理，政府 可以令其退出藥品市場。在這種嚴(yán)格的公私合作條件下，私 人出于自身利益的考慮，會(huì)不斷提高效率、壓低成本、降低 價(jià)格，最終達(dá)到公共利益和私人利益的均衡。（三）政策建議加強(qiáng)制度建設(shè)是ppp模式在公立醫(yī)院髙效運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條 件。近年來，政府在政策上肯定了私人資本參與公共服務(wù)的 重要性，相關(guān)政策的出臺(tái)在一定程度上為ppp模式的發(fā)展提 供了機(jī)遇。但是，我國對ppp的制度支持總體較為欠缺。以 宿遷醫(yī)改為例，宿遷醫(yī)改是公私合營的典型，改制后，政府 由辦醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管的角色，醫(yī)院運(yùn)行效率更髙，緩解了宿遷 人民看病貴問題。然而，問題依舊存在，包括以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng) 營模式?jīng)]有根本

17、改變、當(dāng)?shù)卣O(jiān)管能力較差等，這些都反 映出相應(yīng)的制度建設(shè)不到位，使得公私合作戰(zhàn)略的效率目標(biāo) 被大大削弱。反觀英國，通過不斷地實(shí)踐和學(xué)習(xí)，逐步形成 了以公共采購法為核心、以政策指南為輔助、以財(cái)政部為監(jiān) 管主體的制度，這是英國成功推廣pfi模式并長期處于世界 領(lǐng)先地位的重要保障。因此，在借鑒英國pfi法律制度以及 我國宿遷醫(yī)改等ppp項(xiàng)目的實(shí)踐基礎(chǔ)上，我國可以從以下角 度加強(qiáng)制度建設(shè)：1.將ppp納入招標(biāo)投標(biāo)法加以規(guī)制私人合作伙伴的選擇是ppp項(xiàng)目成功的前提，也直接影 響到ppp的績效水平。我國目前對私人部門的篩選主要依賴 于招標(biāo)投標(biāo)法，而該法并未明確指出ppp模式的執(zhí)行路 徑等問題，也沒有相應(yīng)

18、的談判程序，不利于甄選合適的私人 伙伴；此外，招標(biāo)投標(biāo)法將招標(biāo)范圍強(qiáng)制規(guī)定在工程建 設(shè)項(xiàng)目，事實(shí)上，ppp模式不僅僅適用于工程建設(shè)，而且適 用于所有類型的公共服務(wù)。因此，為更好實(shí)施ppp模式，應(yīng) 盡快將ppp模式納入法制化軌道。 2.建立以財(cái)政部為 主體的監(jiān)管體制我國目前沒有公私合作的統(tǒng)一監(jiān)管體制，而是地方政府 分頭行事，這種各地不一的監(jiān)管模式可能會(huì)造成權(quán)力交叉、 跨省跨市的大型項(xiàng)目難以落實(shí)等多重問題。宿遷醫(yī)改爭議的 焦點(diǎn)之一就是政府監(jiān)管不力，沒有發(fā)揮出相應(yīng)的職能。英國 采取的以財(cái)政部作為監(jiān)管主體的做法值得我們學(xué)習(xí)。財(cái)政部 具有ppp項(xiàng)目方面的財(cái)務(wù)技能和合同管理水平，善于識別和 控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，是ppp監(jiān)管主體的合適選擇。在 落實(shí)監(jiān)管主體后，應(yīng)循序漸進(jìn)地建立起ppp法律監(jiān)管、市場 準(zhǔn)入監(jiān)管、價(jià)格監(jiān)管、質(zhì)量監(jiān)管等，最終形成以財(cái)政部為主 體的橫向一體化監(jiān)管模式。3.建立ppp項(xiàng)目爭端解決機(jī)制不管在合同簽訂階段，抑或是項(xiàng)目實(shí)施階段，都有可能 存在爭端。如政府與私人部門在合同執(zhí)行層面的沖突、由于 政策及環(huán)境變化導(dǎo)致原有合同破裂等。諸如此類的情況下， 必須建立相應(yīng)的爭端解決機(jī)制才能化解沖突，避免項(xiàng)目失敗 的巨大風(fēng)險(xiǎn)。如可建立調(diào)停小組，也可以在合同中導(dǎo)入規(guī)范 化的爭端解決流程。4.完善醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，國務(wù)院于 201