2022年肺癌淋巴結(jié)分組

1、肺癌淋巴結(jié)分組發(fā)表者：秦建軍5789 人已拜訪肺癌新 tnm分期系統(tǒng)解析2021-08-27 15:44 來源：中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 作者：支 修益等在 2021 年 7 月于美國舊金山舉辦的第 13 屆世界肺癌大會上， 國際肺癌討論協(xié)會（ the internationalassociation for the study of lung cancer，iaslc）公布了新修訂的肺癌 tnm分期系統(tǒng)；該系統(tǒng)是 iaslc 在完成了全球范疇內(nèi)大量肺癌病例的數(shù)據(jù)回憶、驗證及統(tǒng)計學(xué)分析后，向國際抗癌聯(lián)盟（ international union against cancer，uicc） 和美國癌癥聯(lián)合

2、委員會 （ american joint committeeon cancer，ajcc）提出修改建議并被接受的；自 1968 年 uicc頒布第一版肺癌 tnm分期以來，肺癌 tnm分期系統(tǒng)共進行了 5 次修訂；目前臨床上廣泛應(yīng)用的是c. f. mountain制定的第 6 版肺癌 tnm分期系統(tǒng)；由于 uicc和 ajcc第 6 版肺癌 tnm分期系統(tǒng)所依據(jù)的病例資料均來自于北美，多數(shù)來源于m. d. anderson癌癥中心一家醫(yī)療中心（ m. d. anderson癌癥中心 4351 例，美國國立癌癥討論所肺癌討論組968 例，共 5319 例），且多為外科治療病例， 時間跨度較長（

3、19751988年），且未供應(yīng)高等級的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 因此不能全面反映全球肺癌的真實情形；9 / 9下載文檔可編輯1998 年，iaslc分期委員會在 peter goldstraw 領(lǐng)導(dǎo)下開頭著手進行肺癌新分期系統(tǒng)的修訂工作，在全世界范疇內(nèi)（北美、歐洲、亞洲、 澳大利亞共 19 個國家）收集了 1990 2000 年間 100 869 例肺癌患者的資料，其中有明確病理類型、分期、治療及隨訪資料完整的新發(fā)病例 81 015 例；其中非小細胞肺癌（ non-small cell lung carcinoma ， nsclc） 67 725 例，小細胞肺癌（ small cell lungcarc

4、inoma ， sclc） 13 290 例；經(jīng)過科學(xué)充分的統(tǒng)計分析后提出了新的肺癌分期系統(tǒng)；1. 肺癌新 tnm分期系統(tǒng)1.1 原發(fā)腫瘤 t 定義 見表 1；通過對資料完整的 67 725 例 nsclc 原發(fā)腫瘤因素對長期生存率影響的分析，將 t1 分為 t1a（ 2 cm）、t1b（ 2 cm， 3 cm）；將 t2 分為 t2a（ 3 cm， 5 cm）、t2b（ 5 cm， 7 cm）；將 7 cm 者定義為 t3；原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)顯現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)預(yù)后與其他 t3 期腫瘤相同，非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)顯現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶預(yù)后與其他 t4 期腫瘤相同，優(yōu)于 m1；因此，將原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)發(fā)覺結(jié)節(jié)定義

5、為 t3；同側(cè)非原發(fā)肺葉內(nèi)顯現(xiàn)結(jié)節(jié)定義為t4；1.2 區(qū)域淋巴結(jié) n定義 見表 2；明確區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)是肺癌分期和治療至關(guān)重要的組成部分； 40 年來，世界各地的肺癌討論者依據(jù)胸內(nèi)淋巴結(jié)的解剖部位將肺癌區(qū)域淋巴結(jié)進行定位，并用不同數(shù)字進行表示，從而繪制出肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖來表示臨床及病理淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情形；通過精確、統(tǒng)一的區(qū)域淋巴結(jié)命名法，是制定肺癌tnm分期、評判治療結(jié)果、在不同醫(yī)學(xué)中心之間比較臨床結(jié)果、設(shè)計和分析臨床討論及對不同患者挑選治療方案的關(guān)鍵因素；歷史上第一張肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖是naruke 于 1967 年制訂的，最初被應(yīng)用于北美、歐洲和日本；隨后美國胸科學(xué)會（american

6、 thoracicsociety，ats）將 naruke 的圖譜進行了修改，并對區(qū)域淋巴結(jié)解剖部位做了更為精確的描述， 形成了 ats淋巴結(jié)分布圖， 并被廣泛應(yīng)用于北美地區(qū)； 1996 年，mountain 和 dresler將 naruke 圖譜和 ats圖譜進行整合，制訂了一個新型的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分布圖（ md-ats分布圖），并被 ajcc和 uicc所接受，之后被北美和歐洲地區(qū)廣泛接受； 但由于日本肺癌協(xié)會的大力提倡， 日本全國范疇內(nèi)至今仍在廣泛使用 naruke 淋巴結(jié)分布圖；1998 年開頭， iaslc分期委員會著手建立國際肺癌數(shù)據(jù)庫，到2006年在世界范疇內(nèi)收集了有效肺癌病例

7、100 869 例；基于國際肺癌數(shù)據(jù)庫分析結(jié)果， iaslc制訂了第 7 版肺癌 tnm分期系統(tǒng)；通過對 iaslc 國際肺癌數(shù)據(jù)庫淋巴結(jié)分期資料的分析，發(fā)覺naruke 分布圖和md-ats分布圖對肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類的定義存在較大差異；比較重要的差異包括 naruke 分布圖的第 1 組對應(yīng) md-ats分布圖的第 1 組和第 2 組； naruke 分布圖的第 2、3、4r 組和 4l 組對應(yīng) md-ats分布圖的 4r和 4l 組；具有重要意義的是md-ats分布圖第 7 組（隆突下淋巴結(jié)）對應(yīng) naruke 分布圖的第 7 組和 10 組，導(dǎo)致部分肺癌按 md-ats 分布圖分期為 n

8、2， a 期，而按 naruke 分布圖分期就為 n1，期；對區(qū)域淋巴結(jié)命名的差異導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析時顯現(xiàn)不行調(diào)和的沖突；因此， iaslc分期委員會制訂了一個修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜，將md-ats分布圖和 naruke 分布圖進行整合，并且為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學(xué)定義 9 ；從 2021 年開頭， iaslc分期委員會按此標(biāo)準(zhǔn)在全世界范疇內(nèi)進行肺癌數(shù)據(jù)收集， 其中包括中國 5 個肺癌中心的肺癌數(shù)據(jù)，用于 7 年后第 8 版肺癌 tnm分期標(biāo)準(zhǔn)的制訂；相較于 md-ats分布圖和 naruke 分布圖， iaslc圖譜有一些顯著的轉(zhuǎn)變；對于全部的區(qū)域淋巴結(jié)， iaslc圖譜規(guī)定了明確的解剖

9、學(xué)界限， 特別對于第 1 組至第 10 組淋巴結(jié)，均明確規(guī)定了每一組淋巴結(jié)的上下邊界以防止重疊；現(xiàn)在第 4 組和第 10 組淋巴結(jié)不再以胸膜返折作為分界，而是規(guī)定了明確的解剖標(biāo)志，能更牢靠地在影像學(xué)、內(nèi)鏡檢 查以及手術(shù)中被確定； 鎖骨上和胸骨上窩淋巴結(jié)之前未被明確分組以區(qū)分胸內(nèi)淋巴結(jié)， iaslc 圖譜將其規(guī)定為第 1 組；通過更明確的規(guī)定統(tǒng)一了 md-ats分布圖和 naruke 分布圖之間對第 2 組和第 4 組命名的差別；考慮到上縱隔淋巴引流更多顯現(xiàn)在氣管右側(cè)區(qū)域并且常?？邕^ 氣管中線， iaslc 圖譜規(guī)定，右側(cè)第 2、4 組與左側(cè)第 2、4 組的分界線為氣管左側(cè)壁， 不在沿用 md-

10、ats分布圖將氣管中線作為分界標(biāo)志；取消 naruke 分布圖中第 3 組（掩蓋在氣管正中表面） 淋巴結(jié)的定義， 由于此部位的淋巴結(jié)不簡單被精確地除外為第2 組或第 4 組淋巴結(jié)，并且常常在系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)中與第4 組淋巴結(jié)一起被整塊切除；保留并進一步明確了血管前（即前縱隔） 3a 和氣管后淋巴結(jié) 3p；將隆突下淋巴結(jié)群（ md-ats分布圖定義為第 7 組， naruke 分布圖分為第 7 組和第 10 組）定義為第 7 組并且規(guī)定了明確的解剖邊界；同樣，對于以往簡單混淆的右側(cè)第 4 組和第 10 組、左側(cè)第 5 組和第 10 組以及雙側(cè)第 10 組和第 11 組淋巴結(jié)，規(guī)定了明確的解剖

11、學(xué)分界；iaslc淋巴結(jié)圖譜的解剖學(xué)定義具體如下：第 1 組：上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為雙側(cè)鎖骨，正中為胸骨切跡上緣，氣管中線將此區(qū)域淋巴結(jié)分為1r和 1l；第 2 組： 2r上界為右肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，內(nèi)界為氣管左側(cè)緣；2l 上界為左肺尖和胸膜頂，中間為胸骨切跡上緣，下界為主動脈弓上緣；第 3 組：右側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為上腔靜脈前緣；左側(cè)上界為胸膜頂，下界為隆突水平，前界為胸骨后，后界為左頸總動脈； 3p 上界為胸膜頂，下界為隆突水平；第 4 組： 4r包括右側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)，上界為無名靜脈與氣管交叉處下緣，

12、下界為奇靜脈下緣； 4l 氣管左側(cè)緣和動脈韌帶之間， 上界為主動脈弓上緣，下界為左肺動脈干上緣；第 5 組：動脈韌帶外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動脈弓下緣，下界為左肺動脈干上緣；第 6 組：升主動脈和主動脈弓前外側(cè)淋巴結(jié)，上界為主動脈弓上緣切線，下界為主動脈弓下緣；第 7 組：上界為氣管隆突，左側(cè)下界為下葉支氣管上緣，右側(cè)下界為中間干支氣管下緣；第 8 組：位于食管表面，除外隆突下淋巴結(jié)，上界為左側(cè)為下葉支氣管上緣，右側(cè)為中間干支氣管下緣，下界為膈??；第 9 組：肺韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，上界為下肺靜脈，下界為膈?。坏?10 組：緊鄰主支氣管和肺門血管（包括肺靜脈和肺動脈干遠端）， 上界為右側(cè)為奇靜脈下緣， 左

13、側(cè)為肺動脈上緣， 下界為雙側(cè)葉間區(qū)域；第 11 組：葉支氣管開口之間， 11s 位于右側(cè)上葉和中間干支氣管之間， 11i 位于右側(cè)中葉和下葉支氣管之間；第 12 組：緊鄰葉支氣管淋巴結(jié)；第 13 組：段支氣管四周淋巴結(jié)；第 14 組：緊鄰亞段支氣管淋巴結(jié)；既往的文獻中對不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與總體生存率之間關(guān)系的分析引發(fā)了將特定幾組淋巴結(jié)合并成為“淋巴結(jié)區(qū)”的概念；值得留意的是，淋巴結(jié)區(qū)的概念不適用于現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)命名法，主要是為了將來進行病例統(tǒng)計分析， 并且可能對腫瘤內(nèi)科和放療科醫(yī)生對于增大或融合的跨組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行分析時供應(yīng)幫忙；1.3 遠處轉(zhuǎn)移 m定義 見表 3；統(tǒng)計發(fā)覺，惡性胸腔積液和對側(cè)肺內(nèi)

14、結(jié)節(jié)患者的 5 年生存率相同，僅為 2%，新的分期系統(tǒng)將惡性胸腔積液和對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)定義為m1a，其他肺外遠處轉(zhuǎn)移定義為 m1b；1.4 第七版肺癌 tnm分期組合見表 4；2. 結(jié)語新的肺癌分期系統(tǒng)凝結(jié)了全球一大批專業(yè)、 杰出、敬業(yè)的肺癌工作者的龐大努力，使肺癌臨床分期方法變得更加科學(xué)、循證；可以使我們更精確地判定每一例肺癌患者的預(yù)后， 并能更好地與國際同行進行多中心臨床討論和療效比較，共享科研及臨床成果；不過，該系統(tǒng)仍舊是建立在肺癌的解剖學(xué)特點以及患者生存觀看的基礎(chǔ)上，未能將肺癌的分子生物學(xué)特點納入新分期系統(tǒng)；有些條目的規(guī)定仍欠具體，如將肺原發(fā)腫瘤侵害大血管規(guī)定為t4，但未明確規(guī)定哪些血管屬于大血管；分開的腫瘤病灶位于