基層考試中心信息安全論文.docx

1、基層考試中心信息安全論文一、影響考試信息安全主要有三個(gè)方面的因素 1、設(shè)備因素。 是指考試中心使用的各種硬件設(shè)備的安全問(wèn)題， 主要有水災(zāi)、 火 災(zāi)、地震、雷擊等意外因素?fù)p壞造成的設(shè)備損毀；設(shè)備失竊或者本身 老化失效造成的數(shù)據(jù)丟失和損壞； 電源故障引起設(shè)備損壞導(dǎo)致數(shù)據(jù)信 息丟失等。2、網(wǎng)絡(luò)因素?？荚囍行牡霓k公網(wǎng)絡(luò)通常都是通過(guò)內(nèi)部局域網(wǎng)接入因特網(wǎng)， 就會(huì) 受到來(lái)自因特網(wǎng)的各種攻擊， 如非法用戶和不安全數(shù)據(jù)包侵犯竊取秘 密和篡改破壞信息數(shù)據(jù)，這是對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的最大威脅。這些攻擊行為又可以分成兩種一種是主動(dòng)攻擊， 即以各種方式有 選擇地破壞數(shù)據(jù)的原始性和完整性； 另一類是被動(dòng)攻擊， 它是在不影 響網(wǎng)絡(luò)

2、正常工作的情況下，進(jìn)行截獲、刪除、竊取、破譯以獲得重要 機(jī)密信息。這兩種攻擊均可對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)造成極大的危害， 并導(dǎo)致信息的機(jī) 密數(shù)據(jù)泄漏。內(nèi)部局域網(wǎng)計(jì)算機(jī)使用軟件的安全問(wèn)題， 如操作系統(tǒng)， 數(shù)據(jù)庫(kù)管 理系統(tǒng)，信息數(shù)據(jù)存儲(chǔ)備份和各類電子文件存在的漏洞或計(jì)算機(jī)病毒。計(jì)算機(jī)病毒是一種可以自我復(fù)制的計(jì)算機(jī)程序， 它通過(guò)修改別的 程序，并把自身的復(fù)制品包括進(jìn)去，從而傳染其他程序，其中一些病 毒具有破壞程序、刪除文件甚至破壞系統(tǒng)的能力。這些病毒如果在內(nèi)部局域網(wǎng)內(nèi)傳播， 會(huì)影響計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的正常運(yùn) 行，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)癱瘓。3、管理因素。是指考試中心在工作過(guò)程中存在的安全問(wèn)題。 管理是保護(hù)考試中心信息安全的主

3、要手段， 而責(zé)任不明、 管理混 亂、安全管理制度不健全及缺乏可操作性等都可能引起管理安全的風(fēng) 險(xiǎn)。據(jù)調(diào)查，在已有的網(wǎng)絡(luò)安全攻擊事件中，約有 70 是來(lái)自內(nèi)部網(wǎng) 絡(luò)的侵犯。如考試管理系統(tǒng)的用戶管理層次的不規(guī)范性； 信息操作人員安全 設(shè)置不當(dāng)， 工作人員安全意識(shí)不強(qiáng)， 口令過(guò)于簡(jiǎn)單或?qū)⒆约旱膸ぬ?hào)密 碼隨意轉(zhuǎn)借他人或與別人共享造成信息泄漏等。針對(duì)影響考試管理信息網(wǎng)絡(luò)安全的種種危險(xiǎn)因素， 在考試信息管 理中采取相應(yīng)的預(yù)防措施即安全技術(shù)防護(hù)至關(guān)重要， 必須在信息管理 的設(shè)計(jì)階段就將安全性作為一個(gè)重要的因素來(lái)考慮整體布局。二、網(wǎng)絡(luò)安全建設(shè) 1、應(yīng)用防火墻防范來(lái)自外部網(wǎng)絡(luò)的安全威脅。 防火墻是軟硬件一體的網(wǎng)

4、絡(luò)安全專用設(shè)備。防火墻的作用是進(jìn)行地址轉(zhuǎn)換， 將內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)地址轉(zhuǎn)換成因特網(wǎng) 上的合法地址， 同時(shí)對(duì)外隱藏了內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)， 并通過(guò)過(guò)濾不安全的 服務(wù)，極大地提高網(wǎng)絡(luò)安全和減少子網(wǎng)中主機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)； 它可以提供對(duì) 系統(tǒng)的訪問(wèn)控制， 阻擊攻擊者獲取攻擊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的有用信息； 防火墻 還可以記錄與統(tǒng)計(jì)通過(guò)它的網(wǎng)絡(luò)通信， 生成日志文件， 提供關(guān)于網(wǎng)絡(luò) 使用的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)判斷可能的攻擊和探測(cè)， 以備安全 審查。防火墻提供制定與執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全策略的手段， 它可以對(duì)內(nèi)部網(wǎng)實(shí) 現(xiàn)集中的安全管理。2、劃分內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)安全區(qū)域防范來(lái)自內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)安全威脅。 基層考試中心的內(nèi)網(wǎng)根據(jù)信息使用和辦公功能需求可以分為數(shù) 據(jù)核

5、心區(qū)和一般辦公區(qū)。數(shù)據(jù)核心區(qū)通常是單位的中心機(jī)房，是由專職人員負(fù)責(zé)管理。 一般辦公區(qū)是一般辦公用電腦組成的網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)使用三層交換機(jī)和防火墻構(gòu)建虛擬局域網(wǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)邏輯上的 隔離，使一般辦公區(qū)不能隨意訪問(wèn)數(shù)據(jù)核心區(qū)的數(shù)據(jù)。虛擬局域網(wǎng)，是一種通過(guò)將局域網(wǎng)內(nèi)的設(shè)備邏輯地劃分成多個(gè)網(wǎng) 段，每個(gè)網(wǎng)段就是一個(gè)虛擬局域網(wǎng)， 從而實(shí)現(xiàn)網(wǎng)段之間相互隔離的技 術(shù)。再通過(guò)虛擬局域網(wǎng)的訪問(wèn)控制表建立安全體系， 規(guī)定不同虛擬局 域網(wǎng)之間相互通信的規(guī)則，從而達(dá)到對(duì)資源共享和安全保障的要求。3、應(yīng)用防病毒技術(shù)。計(jì)算機(jī)病毒伴隨著計(jì)算機(jī)系統(tǒng)一起發(fā)展， 幾乎每天都有新的病毒 出現(xiàn)在因特網(wǎng)上， 并且借助因特網(wǎng)上的信息往來(lái)進(jìn)行傳播， 傳

6、播的速 度非?？?。為保護(hù)服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)中的計(jì)算機(jī)免受計(jì)算機(jī)病毒的侵害， 需要應(yīng) 用基于網(wǎng)絡(luò)的防病毒技術(shù)， 這些技術(shù)有基于網(wǎng)關(guān)的防病毒系統(tǒng)、 基于 服務(wù)器的防病毒系統(tǒng)和基于桌面的防病毒系統(tǒng)。例如，在主機(jī)上統(tǒng)一安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒產(chǎn)品套件， 并在計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)中設(shè)置防病毒中央控制臺(tái)， 從控制臺(tái)給所有的網(wǎng)絡(luò)用戶進(jìn)行防病毒軟件的分發(fā)，從而達(dá)到統(tǒng)一升級(jí)和統(tǒng)一管理的目的并建立集中有效 的防病毒體系，保證計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的信息安全。三、考試信息安全 1、信息采集校驗(yàn)。信息采集必須先制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 使采集到的信息數(shù)據(jù)符合標(biāo)準(zhǔn)， 才能做好后續(xù)的考試工作。信息采集的各環(huán)節(jié)必須實(shí)行確認(rèn)和校驗(yàn)制度， 在信息統(tǒng)計(jì)、匯總、 上報(bào)、下

7、發(fā)等環(huán)節(jié)，必須做到有初審，有復(fù)核，各種信息在合成時(shí)應(yīng) 對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行完整性校驗(yàn)和主客觀校驗(yàn)等數(shù)據(jù)檢查， 確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確 無(wú)誤。同時(shí)在采集過(guò)程中因漏報(bào)、 錯(cuò)報(bào)或信息采集工作失誤造成信息錯(cuò) 誤必須及時(shí)予以糾正 2、信息使用規(guī)范?？荚囆畔⒏鶕?jù)其重要性和時(shí)效性，分成一類信息、二類信息、三 類信息，在使用時(shí)需要加以限制。一類信息為關(guān)系考試工作全局， 在一定時(shí)限和范圍內(nèi)必須嚴(yán)格按 工作要求保密以確?？荚嚬ぷ髦刃虻男畔?， 主要包括各類招生統(tǒng)考成 績(jī)成績(jī)個(gè)體、分段信息、排序信息、控制分?jǐn)?shù)線、總體生源計(jì)劃信息、 志愿合成及分布信息、錄取信息含錄取名單、錄取統(tǒng)計(jì)，中考、高考 志愿。二類信息為對(duì)招生工作較為重要， 保

8、密時(shí)限和范圍相對(duì)寬松的信 息，主要包括考試報(bào)名信息、考務(wù)相關(guān)信息等。三類信息為涉及考生個(gè)人隱私， 主要包括考生家庭地址、 聯(lián)系電話和身份證號(hào)等。以上三類考試信息都可以被其他部門和個(gè)人使用， 在使用過(guò)程中 一定要確定信息的可用范圍?？荚囆畔⑦€有很強(qiáng)的時(shí)效性，在一定的時(shí)期內(nèi)必須按規(guī)定使用， 不能隨意向外傳播。此外還要注意對(duì)考生個(gè)人信息的保密， 不得利用此類信息進(jìn)行商 業(yè)用途，更不能因某些利益關(guān)系向不應(yīng)告知的部門、 單位和個(gè)人透露。3、數(shù)據(jù)備份歸檔。信息的備份是一項(xiàng)非常重要的工作， 也是應(yīng)對(duì)各種意外風(fēng)險(xiǎn)的有 效方法，備份工作應(yīng)該根據(jù)需要備份的數(shù)據(jù)、 備份的硬件平臺(tái)以及考 試管理工作的特點(diǎn)來(lái)制定備份策

9、略。從考試中心的信息數(shù)據(jù)來(lái)看， 可以把目前常用的備份方式分為實(shí) 時(shí)備份、異地備份、歸檔備份。1完整備份，完整備份就是將整個(gè)系統(tǒng)的設(shè)備狀態(tài)、考試數(shù)據(jù)進(jìn) 行備份，其中包括了服務(wù)器的操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)。完整備份的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)考試管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的完整性， 這種備份方 式的好處是，如果設(shè)備出現(xiàn)意外情況只需將系統(tǒng)數(shù)據(jù)從備份中恢復(fù)回 去即可。從基層考試中心的現(xiàn)有情況來(lái)看， 完整備份一般是備份在服務(wù)器 磁盤上，有條件的可采用聯(lián)機(jī)備份。2異地備份 ,異地備份是把備份數(shù)據(jù)保存到中心機(jī)房以外的地方， 基層考試中心可將數(shù)據(jù)備份到上級(jí)考試中心或者是本地教育局的服務(wù)器上由于異地服務(wù)器提供的存儲(chǔ)空間容量限制， 而且異地?cái)?shù)據(jù)傳輸還

10、 要考慮網(wǎng)絡(luò)傳輸效率問(wèn)題， 因此異地備份通常是備份比較重要的信息 數(shù)據(jù)。3歸檔備份，考試工作承擔(dān)的考試項(xiàng)目有較強(qiáng)的階段性和年度性， 在每一項(xiàng)考試工作完成時(shí)， 都應(yīng)該對(duì)這項(xiàng)考試工作的數(shù)據(jù)信息和文檔 資料進(jìn)行歸檔整理，做好歸檔備份?？荚嚉w檔信息可以有多方面應(yīng)用， 如考試成績(jī)可以體現(xiàn)學(xué)校教育 教學(xué)情況，可以為學(xué)校、教研和教育部門的教育評(píng)估服務(wù)，錄取信息 可以為人事部門的就業(yè)管理工作服務(wù)等， 完整合理的考試歸檔信息可 以為各部門制定方案、規(guī)劃、措施提供數(shù)據(jù)依據(jù)。歸檔備份一般采用刻錄光盤的方式， 光盤存儲(chǔ)具有容量大、 成本 低、便于保管，安全性較高等優(yōu)點(diǎn)，是做歸檔備份的理想方法。四、信息管理安全信息管理

11、安全主要體現(xiàn)在三個(gè)方面一是信息系 統(tǒng)要采用成熟先進(jìn)的計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)運(yùn)行結(jié)構(gòu)； 二是信息系統(tǒng)能夠提 供一套完整的用戶安全管理策略， 按照工作需要進(jìn)行用戶角色的區(qū)分， 不同用戶擁有不同權(quán)限， 保證檔案信息的完整性和安全性； 三是應(yīng)加 強(qiáng)教育培訓(xùn)，包括信息安全、保密教育，組織考試工作人員特別是計(jì) 算機(jī)、多媒體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的技術(shù)操作人員學(xué)習(xí)信息安全、 保密技術(shù)常識(shí)， 了解泄密原理及預(yù)防辦法?？荚囍行牡男畔踩ㄟ^(guò)軟硬件保障外， 制度的保障更加重要， 因此必須制定相關(guān)的規(guī)章制度，主要有以下幾項(xiàng) 1、機(jī)房管理制度包 括機(jī)房出入控制、環(huán)境條件保障管理，自然災(zāi)害防護(hù)、防護(hù)設(shè)施管理、 電磁波與磁場(chǎng)防護(hù)等。2、軟件

12、管理制度 1 關(guān)注考試管理軟件的更新情況，每次考試之 前均要檢查有無(wú)軟件更新，保持考試管理軟件上下一致； 2 軟件備份 歸檔； 3軟件資料保密； 4 數(shù)據(jù)、參數(shù)、密碼的保密等。3、操作管理制度按信息分類確定考試工作人員的工作職責(zé)及管 理操作規(guī)程等，考試管理操作規(guī)程要根據(jù)職責(zé)明確和專人負(fù)責(zé)的原則 各負(fù)其責(zé)，不能超越各自的管轄范圍。4、系統(tǒng)維護(hù)制度要有數(shù)據(jù)保護(hù)、數(shù)據(jù)備份等工作計(jì)劃。 應(yīng)定期將考試檔案進(jìn)行脫機(jī)備份。定期檢查考試檔案及其存儲(chǔ)載體， 對(duì)考試檔案或其存儲(chǔ)載體出現(xiàn) 兼容問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)備份。重要數(shù)據(jù)維護(hù)時(shí)要經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)， 并將維護(hù)內(nèi)容和維護(hù)前后的情況 詳細(xì)記錄。5、應(yīng)急保障制度提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能

13、力，保證緊急情況下， 有能夠盡快恢復(fù)的應(yīng)急措施， 使損失減到最小， 考試工作得以繼續(xù)進(jìn) 行。近年來(lái)， 我們通過(guò)積極實(shí)踐探索與不斷總結(jié)完善， 提高了教育考 試信息安全管理的水平， 順利完成了各項(xiàng)教育考試任務(wù)， 從未發(fā)生有 關(guān)考試信息的差錯(cuò)事故， 得到了上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門和群眾的好評(píng)， 多次被 評(píng)為先進(jìn)單位，獲得高考自考中考等多項(xiàng)安全管理獎(jiǎng)或優(yōu)秀獎(jiǎng)。我們相信， 只要認(rèn)真落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全工作的各項(xiàng)要求， 狠抓責(zé) 任意識(shí)，重視建章立制和軟硬件更新，不斷提高教育管理現(xiàn)代化水平， 就一定能在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，確保教育考試信息的安全可靠， 讓考試公平公正。作者皇甫斌單位浙江省桐鄉(xiāng)市教育局招生辦公室本 wor

14、d 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(v

15、entilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確

16、肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25

17、d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20

18、mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物

19、治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、

20、抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死

21、亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為

22、危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。

23、老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、

24、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促

25、和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”

26、樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)