腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)24例臨床分析

1、腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)24例臨床分析趙勝(江蘇省姜垠市湊潼人民醫(yī)院普通外科江蘇姜垠225500)【中圖分類號(hào)】r573.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a【文章編號(hào)】1672-5085 (2013) 16-0152-02【關(guān)鍵詞】腹腔鏡 胃十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍中的常見并發(fā)癥，也是外科常見 的急腹癥之一，具有起病急、病情重，變化快的特點(diǎn)1。通常采用的治療方法： 保守治療、開腹行穿孔修補(bǔ)術(shù)、行胃大部切除術(shù)以及高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等 ，但近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上在腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)治 療胃十二指腸潰瘍穿孔取得了一定的療效，且具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥 少等優(yōu)點(diǎn)。

2、現(xiàn)將姜堰市湊潼醫(yī)院2008年1月2012年1月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療 24例胃i 二指腸潰瘍穿孔患者情況做如下報(bào)道。1 一般資料1.1 一般資料我院2008年1月2012年1月行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍 穿孔修補(bǔ)術(shù)患者24例，男14例，女10例，年齡18-64歲，平均年齡47.6歲。 病程2月7年，平均3.3年，空腹穿孔8例，飽食后穿孔16例，既往有潰瘍病 史17例，均不規(guī)則服用抗?jié)兯幬?，既往均有反酸、腹脹、嘔吐。1.2癥狀及體征 患者均為突發(fā)中上腹劇烈疼痛，均有壓痛、反跳痛、 腹肌緊張，腸鳴音消失，術(shù)前腹腔穿刺食物殘?jiān)拔敢?5例，術(shù)前腹部x線攝 片或透視可見明顯膈下游離氣體16例，穿孔時(shí)間3.5

3、-12h,平均7.5ho經(jīng)腹腔 鏡探查知胃潰瘍穿孔15例，均位于胃竇小彎側(cè)，十二指腸潰瘍穿孔9例，均位 于前壁。所有患者均為首次穿孔，既往無腹部手術(shù)史。1.3手術(shù)、麻醉方法與治療方法 腹腔鏡手術(shù)、采用氣管插管靜脈全身 麻醉。術(shù)前常規(guī)胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管?；颊哐雠P取頭高腳低10-15度，臍部做 一長約1.5cm切口，置開放式1.0cm套管，建立人工氣腹，壓力維持在12-14mmhg, 然后置入腹腔鏡探查，根據(jù)穿孔部位建立其余鞘管，在腹腔鏡肓視下盡可能的清 除外溢的胃腸道內(nèi)容物、膿液及滲出液，暴露穿空部位，觀察穿孔大小、穿孔邊 緣、水腫情況。若是術(shù)中診斷為胃穿孔患者，立即于穿孔邊緣取活組織做術(shù)中快

4、速病理檢查，判 斷為非癌性穿孔后，于穿孔處消毒，經(jīng)孔送入帶針?biāo)奶?hào)可吸收線，調(diào)整持針角度 連續(xù)貫穿縫合或間斷縫合23針，打無張力外科結(jié)封閉穿孔，將大網(wǎng)膜覆蓋固定 于穿孔處，修補(bǔ)完畢后，仔細(xì)檢查并確定修補(bǔ)處無滲液后，調(diào)整體位，用生理鹽 水和甲硝卩坐反復(fù)沖洗腹腔，清理腹腔滲液及食物殘?jiān)瑳_洗吋注意分離膈下，小 腸間及盆腔粘連，直至腹腔內(nèi)液體清亮，盡量吸盡液體。分別于近穿孔處和下腹 部放入引流管，持續(xù)引流23d,待引流管引流量<10ml/d,予以拔除引流管。術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、抗炎、制酸等常規(guī)治療，出院后規(guī)則服用抗?jié)?瘍及抗hp藥物治療，2個(gè)月后至門診行纖維胃鏡檢查。2結(jié)果2.

5、1手術(shù)情況24例患者均在腹腔鏡下成功完成穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中基本 無出血，穿孔直徑<0.5cml8例，穿孔直徑在0.6-lcm之間6例，手術(shù)吋間 30-60min,平均40min,術(shù)中或術(shù)后病理活檢均為潰瘍瘢痕組織，術(shù)后第1天拔 除導(dǎo)尿管;第23天胃腸功能恢復(fù)予以拔胃腸減壓管，第2-3.5天引流量10ml/d, 予以拔除引流管，24d流質(zhì)飲食，住院吋間7-9d,平均8d,出院后繼續(xù)抗?jié)?治療。2.2并發(fā)癥 術(shù)后12月隨訪無明顯癥狀，行纖維胃鏡檢查示24例患者 潰瘍均已完全愈合，未并發(fā)癥發(fā)生。3討論胃十二指腸潰瘍穿孔是外科的常見急腹癥。但近年來隨著科技的迅速發(fā) 展、臨床診斷技術(shù)的提高

6、，以及相關(guān)藥物如質(zhì)子泵阻滯劑、h2阻滯劑、抗幽門 螺旋桿菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，胃十二指腸潰瘍的治愈率明顯提高，合并穿孔及需要 相關(guān)手術(shù)治療的比率也明顯減少。但絕大多數(shù)胃十二指腸潰瘍患者一旦發(fā)生穿孔 均需手術(shù)治療。自從mouret于1990年首先報(bào)道行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù) 以來3,隨著此項(xiàng)技術(shù)的日益成熟，應(yīng)用腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔已逐漸 成為大多數(shù)普外科醫(yī)師的首選。因?yàn)榕c傳統(tǒng)手術(shù)相比此項(xiàng)技術(shù)有較多優(yōu)點(diǎn)：通 過腹腔鏡檢查可以較快排除其他部位的穿孔，如闌尾炎穿孔、腸穿孔等，可以對(duì) 腹腔進(jìn)行廣泛探查，避免手術(shù)吋因腹肌緊張而造成尋找病變部位的困難，檢查后 可明確診斷，從而減少了因盲目開腹造成

7、對(duì)患者的較大損害，而且將診斷與治療 合為一體腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，患者痛 苦小，住院時(shí)間短，能從各個(gè)方面減少對(duì)腹腔臟器的刺激及患者負(fù)擔(dān)，術(shù)后胃腸 功能恢復(fù)迅速；術(shù)中沖洗徹底，同吋可在腹腔鏡廣闊清晰的術(shù)野引導(dǎo)下充分沖 洗，不受患者肥胖、體位等因素的影響，吸盡腹腔內(nèi)積液及雜質(zhì)，尤其是膈下、 腸壁間、盆腔的積液，降低了術(shù)后腹腔膿腫、腸間膿腫、粘連性腸梗阻的發(fā)生4。 本文24例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)均成功，術(shù)后1-2個(gè)月隨 訪原有癥狀全部消失，行纖維胃鏡檢查潰瘍均已完全愈合。當(dāng)然在行腹腔鏡胃十 二指腸修補(bǔ)時(shí)，也應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥：患者既往

8、無腹部手 術(shù)史，一般情況良好。穿孔12 h內(nèi)患者可選擇采用腹腔鏡修補(bǔ)，對(duì)于穿孔時(shí)間 長，尤其超過24h的患者，一般不采用腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力要控制在 12-14mmhg之間，避免壓力過高導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位；對(duì)于胃潰瘍穿 孔的患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)行病理活檢以排除癌性穿孔，并發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤及早行根治性 手術(shù)治療；45歲以上患者，潰瘍較大(大于lcm)的穿孔、后壁穿孔等患者 不建議行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后行正規(guī)進(jìn)行內(nèi)科藥物治療并隨訪。終上所述，腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)是微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)，擁有 較多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1茹東躍，朱安東，陳德興.腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用研究中國微 創(chuàng)外科雜志，2009, 9 (9)： 88-89. 侯佩國，壬春祥，于培林腹腔鏡治療青年胃十二指腸潰瘍穿孔的意義中國 內(nèi)鏡雜志，2