急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程

1、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科 馬磊 胸痛的概述:p胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。p胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。p胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病 輕重程度不完全一致。p急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，在三級醫(yī)院里更是占了2030。胸痛的臨床特點胸痛的臨床特點 臨床表現(xiàn)的差異 病種繁多 嚴重者危及生命 可救治性發(fā)病機制發(fā)病機制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力 肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神

2、經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等 胸胸 痛痛 K+、H+、組胺、組胺緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系胸痛的發(fā)病機制 放放 射射 性性 疼疼 痛痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；如心絞痛放射至左肩及左前

3、臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。膽絞痛放射到右肩背。胸痛的常見病因胸痛的常見病因 胸壁病變 腹腔臟器疾病 肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病 胸腔臟器疾病胸壁病變胸壁病變1皮膚及皮下組織疾?。?）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、 分界明顯，多位于胸壁一側(cè)； 易誤診，有出泡，病程2-4周；胸壁病變2胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局 部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽 拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫 瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段 脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變 3肌肉病

4、變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎； 4骨關(guān)節(jié)病變 強直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。 腹腔臟器疾病1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3.膽絞痛 4.胰腺炎5.消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死胸腔臟器疾病1心血管系統(tǒng)疾病 （1）冠心病（2）心臟瓣膜病 （3）急性心包炎 （4）先天性心血管疾病 （5）主動脈夾層動脈瘤 （6)心肌病 （7）肺動脈疾病 （8）神經(jīng)官能癥胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點： 胸痛因呼吸和咳嗽加?。痪植繜o壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜疾病 胸膜炎： 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣

5、胸（2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病 3食管疾病 返流性食管炎 食管裂孔疝 食管憩室 4縱隔腫瘤急診常見的高危胸痛p高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎p高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動脈夾層、張力 性氣胸急性冠脈綜合征p不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標志物不升高或輕微升高。pNSTEMI: ST特征變化不顯著，心肌標志物檢測意義更大。pSTEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標志物升高。17常用的心肌損傷標志物檢常用的心肌損傷標志物檢測測2h內(nèi)升高

6、，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常心肌心肌損傷標損傷標志物志物變變化特點化特點肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I（cTnIcTnI）肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T（cTnTcTnT）肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）

7、乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE) PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9） 膝

8、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/ /產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀 確診 排除呼吸困難 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%暈厥 19 11% 體征 確診 排除呼吸加快 70 68%心動過速 26 23%DVT體征 26 10%發(fā)熱 7 17%面色蒼白 11 9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%SIQIIITIII ，V1V4導(dǎo)T波

9、倒置 III IIIV1V2V3V4膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨 隆心界擴大CXRCTPACTPA血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA CTPA肺栓塞診斷方法 D-D二聚體 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影（或CTPA） 心臟超聲變量變量 分值分值易發(fā)因素易發(fā)因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手術(shù)或制動近期有手術(shù)或制動 1.51.5腫瘤腫瘤 1 1癥狀癥狀咯血咯血 1 1體征體征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT臨床癥狀臨床癥狀 3 3診斷其他疾病的可能性小于診斷其他疾病的可能性小于

10、PE 3PE 3 主動脈夾層(aortic dissection )舊稱主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection aneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。主動脈夾層血腫主動脈夾層血腫主動脈夾層血腫 是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，4848小時內(nèi)死亡率可小時內(nèi)死亡率可高達高達50%50%。p 本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。p 突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及

11、范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。p 雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在2448小時內(nèi)又復(fù)升高?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)： 有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。腎動脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動脈受累：出現(xiàn)對側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動脈或無名動脈受累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難破入心包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入

12、胸腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道：出現(xiàn)嘔血。急性胸痛診斷思路p 病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進行診斷。p 重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動脈）或非心源性，判斷其危險程度。病史1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、壓痛； (2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴張最大的部位； (3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等； (4).食管炎：胸骨后2性質(zhì)： (1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或錐痛 (4).心絞痛：壓榨樣疼痛 (5).原發(fā)性肺癌：悶痛 (6).食管炎：燒灼痛3持續(xù)時間和影響因素 (1).心絞痛：35分鐘,休息,含化硝酸甘油可

13、緩 (2).心肌梗死：持續(xù)性 (3).神經(jīng)官能癥：運動后減輕 (4).胸膜炎：與呼吸運動有關(guān) (5).胸壁疾病：運動加劇、局麻后緩解 4.胸痛的伴隨癥狀p 胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：p 胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、 p 胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位4.胸痛的伴隨癥狀p胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等p胸痛伴血流動力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）4胸痛的伴隨癥狀咳嗽: 呼吸系統(tǒng)疾病吞咽困難,胸骨后燒灼感: 食管疾病咯血:

14、肺梗死、肺癌發(fā)熱:感染性疾病p5其他病史 長期臥床，冠心病，高血壓等p6.既往史 有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史體格檢查體格檢查胸痛病人應(yīng)進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；體格檢查體格檢查2.2.一般狀態(tài)一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；體格檢查體格檢查3.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做

15、出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細進行心肺體檢。體格檢查體格檢查4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。輔助檢查 X X線胸片線胸片 心電圖心電圖 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 心肌損傷標志物檢測心肌損傷標志物檢測 D-DimerD-Dimer； 超聲檢查超聲檢查 心臟及腹部心臟及腹部 其他其他 大血管大血管CT CT 心臟多層心臟多層CTCT（MCTMCT） 目前胸痛診治中存在的主要問題p 高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時間太長；p 低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；p 各種胸痛

16、尤其是ACS的治療差異太大；p 胸痛規(guī)范診治的平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行。 高危急性胸痛的快速分類p 急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標志物檢查。p 肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血氣分析（低氧）、胸片、肺動脈造影檢查。p 動脈夾層（AD）： 撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。p 張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程胸胸 痛痛 急急 救救 流流 程程p盡早對疾病進行危險評估評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。p高危者生命體征不穩(wěn)，高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定穩(wěn)定生命體征放在首位，放在首位，先救命，后診病先救命，后診病p動態(tài)動態(tài)的嚴密觀察病情變化p思路廣、避免先入為主掌握全面資