PCI術(shù)前知情同意書

1、*醫(yī)院經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)前病員家屬或組織知情同意記錄姓名：性別：年齡：科別：床號：病案號：術(shù)前主要診斷：擬執(zhí)行手術(shù)名稱：選擇手術(shù)入路：股動脈橈動脈其他是否使用血管縫合器：是否患者手術(shù)中和手術(shù)后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥、危險(xiǎn)性和意外情況，發(fā)生率平均 （%-20%），但有時(shí)不可避免。1. 麻醉劑及相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率 %）：麻醉劑過敏，嚴(yán)重可導(dǎo)致過敏性休克，危及生命。2. 血管相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率 %-14%）：局部穿刺部位出血、血腫、感染、假性動脈瘤或動靜脈瘺形成等（發(fā)生率約 %-5%），特殊情況下如使用抗凝藥物、大尺寸鞘管、主動脈 球囊反搏等情況時(shí)可達(dá) 10%以上；血管內(nèi)血栓形成或脫落，并導(dǎo)致重要臟器栓

2、塞（如肺 栓塞、腎栓塞、腦栓塞等） ；經(jīng)橈動脈或肱動脈入路手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)動脈痙攣（發(fā)生率 約 11%）、血管穿孔或閉塞；可能因血管嚴(yán)重狹窄、扭曲、或閉塞等原因無法完成手術(shù) 操作（發(fā)生率 4%-9%），必要時(shí)需改為穿刺股動脈等血管； 出血、血腫（發(fā)生率約 1%-3%） 可能導(dǎo)致腕管綜合征；術(shù)后橈動脈瘤形成或橈動脈閉塞（發(fā)生率1%-3%）。3. 造影劑相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率約 %）：造影劑過敏，甚至過敏性休克（發(fā)生率約 %），造影劑腎?。òl(fā)生率 %）、腎功能不全需血液透析，嚴(yán)重者可危及生命（發(fā)生率約%）。4. 神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥：穿刺時(shí)損傷肘正中神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)，可能導(dǎo)致同側(cè)肢體麻木、 萎縮、運(yùn)動障礙。

3、5. 冠狀動脈并發(fā)癥： 各種原因引起的冠脈痙攣 （發(fā)生率約 %）、夾層、撕裂（發(fā)生率約 %）、無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象（發(fā)生率 1-5%）或急性冠脈血栓形成（發(fā)生率約 %）、閉塞（發(fā)生 率約%），導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血、 心肌梗塞（發(fā)生率約 %）或出現(xiàn)冠脈穿孔導(dǎo)致心包填塞 （發(fā) 生率約 1%），可能需心包穿刺引流，必要時(shí)外科手術(shù)切開處理（發(fā)生率約%），甚至死亡（發(fā)生率約）。6. 術(shù)中 / 術(shù)后心、腦血管意外事件發(fā)生率： 術(shù)中可能出現(xiàn)急性肺水腫， 心衰（發(fā)生率約 %）；心肌梗死（發(fā)生率1-2%）:包括急性Q波心梗和急性非Q波心梗；腦血管事件（包括TIA 和腦卒中）（發(fā)生率約）；下肢靜脈血栓形成并血栓脫落導(dǎo)致

4、急性肺栓塞、室速、室顫、或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停等惡性心律失常（發(fā)生率約%）；直接 PCI 時(shí)心臟破裂（發(fā)生率約 %）；術(shù)后由于抗栓藥物誘發(fā)的出血（發(fā)生率約 17%），嚴(yán)重者（如腦出 血、消化道出血等，發(fā)生率約 3-5%）可致殘或致死；因患者個(gè)體化差異對抗栓藥物不 敏感可導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成（發(fā)生率約） ，可能造成心?；蜮?。死亡：各種原因引起 的死亡（發(fā)生率約 %），手術(shù)相關(guān)死亡（發(fā)生率約 %）。7. 手術(shù)器械相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)引導(dǎo)絲和導(dǎo)管在推送過程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓、 血管閉塞甚至穿孔，腹膜后出血、血腫，可能危及生命，嚴(yán)重時(shí)需輸血并接受外科手 術(shù)，甚至導(dǎo)致出血性休克，死亡（發(fā)生率）

5、 。導(dǎo)管、球囊、導(dǎo)絲可能出現(xiàn)打折、打結(jié)、 折斷導(dǎo)致?lián)p壞或支架脫載（發(fā)生率 %），嚴(yán)重時(shí)需要外科手術(shù)處理。8. 血管縫合器相關(guān)并發(fā)癥（發(fā)生率約） ：縫合部位出血、血腫、感染、假性動脈瘤、動 靜脈瘺形成，縫合器打折、折斷、縫合失敗，嚴(yán)重者可能需要外科手術(shù)（發(fā)生率約%）。9. 各種原因?qū)е聦?dǎo)絲、球囊或支架無法推送到位以至手術(shù)失敗，必要時(shí)需急診冠脈搭 橋手術(shù)（發(fā)生率約 1-2%）。10. 冠脈成形術(shù)后由于冠脈內(nèi)損傷過度修復(fù)造成再狹窄， 單純球囊擴(kuò)張 40-50%，金屬裸 支架再狹窄發(fā)生率 10-40%，藥物支架發(fā)生率 7-12%。11. 在手術(shù)過程中發(fā)生不可預(yù)見的情況下，患者授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變 更手術(shù)方案等緊急處置措施。12. 由于個(gè)體差異等原因引起的難以預(yù)料的并發(fā)癥。