腹部損傷病例分析

1、病例分析病例分析患者男性，患者男性，3636歲，因右下胸及右上腹部挫傷歲，因右下胸及右上腹部挫傷6 6小時(shí)，急診入小時(shí)，急診入院。院?；颊哂诨颊哂? 6小時(shí)前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直小時(shí)前騎摩托車翻車，右下胸及右上腹部被車把直接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍逐漸接撞擊，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍逐漸增大，以右側(cè)為著。增大，以右側(cè)為著。2 2小時(shí)來(lái)，有口渴、心悸、輕度煩躁不小時(shí)來(lái)，有口渴、心悸、輕度煩躁不安。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓或心臟安。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓或心臟病史。病史。查體：查體：T 38T 38，P

2、102P 102次次/ /分，分，R 22R 22次次/ /分，分，BP 118/76mmHgBP 118/76mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（），腹稍脹，神清，輕度不安，顏面結(jié)膜明顯蒼白，心肺（），腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明顯，張，但以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。輔助檢查：輔助檢查：Hb 92/LHb 92/L，WBC 12WBC 121010* *9

3、/L9/L。腹部。腹部X X線平片未見(jiàn)線平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。B B超提示：肝右膈面有液超提示：肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。性團(tuán)塊，腸間隙增寬。分析步驟分析步驟1. 1.診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù)初步診斷：肝破裂至腹腔內(nèi)出血初步診斷：肝破裂至腹腔內(nèi)出血 失血性貧血（輕度）失血性貧血（輕度）診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1 1）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷）中年男性，右下胸及右上腹部挫傷6 6小時(shí)。小時(shí)。（2 2）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕）患者傷后上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射。出現(xiàn)口渴、心悸、輕度煩躁不安度煩躁不安2 2小

4、時(shí)。小時(shí)。（3 3）既往體健。）既往體健。（4 4）查體：）查體：T 38T 38，P 102P 102次次/ /分，分，R 22R 22次次/ /分，分，BP 118/76mmHgBP 118/76mmHg。顏。顏面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，面結(jié)膜明顯蒼白，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹壓痛、肌緊張，以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明全腹壓痛、肌緊張，以右上腹最顯著，全腹均有反跳痛，以右腹更明顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。顯，腹部叩鼓，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音甚弱。（5 5）Hb 92/LHb 92/L，WBC 12WB

5、C 121010* *9/L9/L。B B超提示：肝右膈面有液性團(tuán)塊，超提示：肝右膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。腸間隙增寬。2. 2.鑒別診斷：鑒別診斷：（1 1）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無(wú)口渴、）單純腹壁和胸壁挫傷：可有局部壓痛，但一般無(wú)口渴、心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無(wú)腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陰性，心悸等內(nèi)出血表現(xiàn)，無(wú)腹膜刺激征，移動(dòng)性濁音陰性，HbHb無(wú)無(wú)明顯降低，明顯降低，B B超無(wú)內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病不符，可基本超無(wú)內(nèi)臟損傷表現(xiàn)?？紤]與本病不符，可基本除外。除外。（2 2）其他腹內(nèi)臟器損傷）其他腹內(nèi)臟器損傷空腔臟器損傷：如胃、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺空腔臟器損傷：如胃、

6、十二指腸或膽囊，常有明顯腹膜刺激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)激征，但內(nèi)出血征象一般不明顯?？山Y(jié)合診斷性腹腔穿刺進(jìn)一步除外。一步除外。其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷：患者上腹部挫傷，內(nèi)出血征象明顯，應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、應(yīng)注意除外脾破裂。但患者傷部在右下胸和右上腹，疼痛、壓痛和反跳痛均以右上腹為著，壓痛和反跳痛均以右上腹為著，B B超、超、X X線未提示脾破裂，線未提示脾破裂，考慮可能性較小?？紤]可能性較小。血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者不血胸：可有失血表現(xiàn)，但查體可有胸腔積液征，與患者

7、不符，可拍胸部符，可拍胸部X X線進(jìn)一步除外。線進(jìn)一步除外。3. 3.進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查（1 1）腹腔穿刺或腹腔灌洗）腹腔穿刺或腹腔灌洗（2 2）胸部）胸部X X線檢查線檢查（3 3）必要時(shí)可做）必要時(shí)可做CTCT檢查檢查4. 4.治療原則治療原則（1 1）密切觀察病情變化。）密切觀察病情變化。（2 2）積極補(bǔ)充血容量，防止休克，預(yù)防感染。）積極補(bǔ)充血容量，防止休克，預(yù)防感染。（3 3）急診開(kāi)腹探查止血、縫合肝裂口、清除腹）急診開(kāi)腹探查止血、縫合肝裂口、清除腹腔內(nèi)積血。腔內(nèi)積血。5.護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題：護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題：恐懼，疼痛，潛在并發(fā)癥（失血性休克、腹腔感染、恐懼，疼痛，潛在并發(fā)

8、癥（失血性休克、腹腔感染、多器官功能障礙綜合征）。多器官功能障礙綜合征）。6.術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理：（1）病情觀察：生命體征，腹部癥狀，輔助檢查，）病情觀察：生命體征，腹部癥狀，輔助檢查，注意有無(wú)失血性休克等并發(fā)癥。注意有無(wú)失血性休克等并發(fā)癥。（2）心理護(hù)理：向病人及家屬解釋病情及治療方案，）心理護(hù)理：向病人及家屬解釋病情及治療方案，關(guān)心體貼病人，減輕病人的恐懼焦慮感。關(guān)心體貼病人，減輕病人的恐懼焦慮感。（3）一般護(hù)理：體位）一般護(hù)理：體位絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人；飲食病人；飲食禁飲食；胃腸減壓。禁飲食；胃腸減壓。（4）治療配合：輸液、輸血、應(yīng)用抗生素控制感染；）治療配合：輸液、輸血、應(yīng)用抗生素控制感染；腹部急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。腹部急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理：（1）病情觀察：生命體征；腹腔引流液的量和性質(zhì)）病情觀察：生命體征；腹腔引流液的量和性質(zhì)。（2）術(shù)后禁食禁飲，輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要，必要時(shí)輸）術(shù)后禁食禁飲，輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)需要，必要時(shí)輸血；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。血；應(yīng)用抗生素預(yù)