早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的研究進(jìn)展

1、早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的研究進(jìn)展哈斯塔娜 王紅云 安艷斌(內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院新生兒科010020)【中圖分類號(hào)】r722【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2013) 32-0080-02早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leu-komalacia, pvl),是指腦室周圍 白質(zhì)的缺血性損傷，腦室周圍白質(zhì)軟化癥是公認(rèn)的早產(chǎn)兒腦癱的主要原因。pvl 是一種繼發(fā)性腦白質(zhì)病，見于早產(chǎn)兒及產(chǎn)后窒息的存活兒童，由于缺血缺氧性腦 實(shí)質(zhì)損傷，引起腦室周圍白質(zhì)軟化，可導(dǎo)致腦癱(主要是痙攣性雙下肢癱、四肢 癱)、智能落后、抽搐，以及各種眼的異常，如眼震、斜視、視力降低等，

2、其臨 床癥狀與顱腦超聲、ct、mri等呈現(xiàn)的影像學(xué)功能區(qū)改變密切相關(guān)?，F(xiàn)在一般認(rèn) 為pvl與缺血、缺氧及感染有關(guān)，pvl主要損傷軸索與少突膠質(zhì)細(xì)胞，但發(fā)病機(jī) 制目前尚未清楚。隨著產(chǎn)科和新牛兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率 不斷提高，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)病率也逐年增加，而早產(chǎn)兒pvl對(duì)早產(chǎn)生后腦發(fā)育 影響因素的認(rèn)識(shí)己愈來愈受到人們的重視。木文就pvl的發(fā)病機(jī)制及防治進(jìn)展, 進(jìn)行綜述。1腦空周圍白質(zhì)病理pvl的病理特點(diǎn)是小膠質(zhì)細(xì)胞的激活和前髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞局灶性和彌漫 性腦室周圍耗盡。前髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)谷氨酸引起的死亡，極易受自由基，促 炎細(xì)胞因子。在pvl動(dòng)物模型的研究表明，藥物干預(yù)靶毒性

3、分子將減少pvl的嚴(yán) 重稈度是有用的。2 pvl發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)兒pvl的高危因素很多，缺血性和炎癥對(duì)發(fā)育中的腦損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重 的神經(jīng)系統(tǒng)的影響。圍產(chǎn)期腦損傷這一類引起的pvl對(duì)年齡高度的依賴性。足月 兒，這種損傷主要影響大腦皮層神經(jīng)元，產(chǎn)生流域或中風(fēng)樣分布的損傷，而在早 產(chǎn)兒，不成熟的少突膠質(zhì)細(xì)胞在腦白質(zhì)和底板的神經(jīng)元下方的新皮層尤其脆弱, 導(dǎo)致pvl2o但今年隨著醫(yī)學(xué)工作者對(duì)缺血和炎癥兩大因素研究的不斷深入，也 有了一些發(fā)病機(jī)制方面的新的認(rèn)識(shí)。2.1缺血缺氧引起的pvl小膠質(zhì)細(xì)胞的激活前少突膠質(zhì)前體細(xì)胞(preol)損害 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用被認(rèn)為是pvl發(fā)病的主要根源之一。研究探討二亞苯基碘

4、 (dpi), nadph氧化酶抑制劑(nox4),上保護(hù)的preols的細(xì)菌脂多糖(lps)誘導(dǎo)小 膠質(zhì)細(xì)胞在體內(nèi)和體外毒性的效果。在體外，前少突膠質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)的小膠質(zhì)細(xì)胞 展出增加前少突膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞凋亡，同時(shí)產(chǎn)生的超氧陰離子02和lps后，形 成過氧亞硝基陰離子0n00-, dpi防止lps誘導(dǎo)的腦損傷，最有可能通過抑制的 nadph氧化酶抑制劑的形成，從而防止preol的損失及未成熟的腦白質(zhì)損傷。2.2炎癥引起的pvl宮內(nèi)感染與早產(chǎn)有密切的關(guān)系，而宮內(nèi)感染導(dǎo)致的早產(chǎn) 主要是由于感染引起的炎癥反應(yīng)所致。宮內(nèi)感染主要包括羊膜腔感染和絨毛膜羊 膜炎等。在人類觀察流行病學(xué)研究表明pvl的發(fā)病與早

5、產(chǎn)和絨毛膜羊膜炎有關(guān)。 新生兒低碳酸血癥和低血壓增加早產(chǎn)兒pvl的發(fā)病率。缺血和炎癥性路徑腦 缺血后細(xì)胞因子濃度升高，并且其濃度似乎與腦損傷的程度相關(guān)。另一方面，高 濃度的細(xì)胞因子可以導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)紊亂，造成腦缺血缺氧。因此，缺血性 和炎癥性路徑在一定程度上共同參與腦損傷。臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已進(jìn)一步證實(shí), 感染所致腦損傷主要由炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)，如白細(xì)胞介素6(intedeukin-6, il-6)> il-1. il8、ilib及干擾素d等。加強(qiáng)圍生期保健，對(duì)有胎膜早破或母親有絨毛 膜羊膜炎產(chǎn)前加強(qiáng)抗感染治療，并定期超聲監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)現(xiàn)胎兒異常及時(shí)終止妊娠, 防止持續(xù)的母/胎炎性反應(yīng)對(duì)胎

6、兒腦組織的損傷。morency等臨床研究顯示，母 親患產(chǎn)道感染如細(xì)菌性陰道炎應(yīng)用抗生素可減少早產(chǎn)和胎膜早破的發(fā)生5。3早產(chǎn)兒pvl的診斷進(jìn)展pvl在臨床上無特異性表現(xiàn)，早期診斷有賴于影像學(xué)檢查。臨床上，頭顱b 超是一項(xiàng)非侵入性、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低的檢查方式，是新生兒期廣泛應(yīng)用的診斷方法 。在b超中通常將局部pvl病程分為四期，回聲增強(qiáng)期：生后1周左右， 表現(xiàn)為腦室周圍pvl病變區(qū)冋聲增強(qiáng)，提示以后會(huì)發(fā)展為囊性pvl。相對(duì)正常 期：生后13周內(nèi)，b超無明顯異常。囊腔形成期：最早在生后2周左右出 現(xiàn)，在原冋聲增強(qiáng)區(qū)呈現(xiàn)多個(gè)小囊腔改變。囊腔消失期：生后13個(gè)月，小 囊腔可消失，側(cè)腦室呈輕度增大。與頭顱b超

7、相比，mri對(duì)pvl有較高的敏感性，早期mri比早期b超與后 期mri診斷結(jié)果有較高的一致性。生后第3周mri檢測(cè)是早期診斷的最佳選擇， 但是對(duì)生后第1周的早產(chǎn)兒常規(guī)應(yīng)用mri的實(shí)際價(jià)值不大，因?yàn)橐恍┯衅渌?變的早產(chǎn)兒在做mri過程中會(huì)存在危險(xiǎn)性。探討磁共振擴(kuò)散張量成像(dti)和纖維 束成像(ft)的改變主要白質(zhì)纖維束與早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化癥(pvl),認(rèn)知功能 探索的神經(jīng)基礎(chǔ)為pvl兒童的認(rèn)知功能障礙的評(píng)估。dti可以為了解認(rèn)知功能障 礙的早產(chǎn)兒pvl的病理生理機(jī)制提供更多的信息。三維mri是一個(gè)很好的工具，可以用來證明在立體聲和分化的灰質(zhì)，白質(zhì)和腦 室的腦病變。診斷pvl已不限于后期

8、的pvl在超聲或腦mri影像學(xué)變化是顯而 易見的。最近的研究做尸檢早產(chǎn)兒pvl導(dǎo)致的免疫學(xué)指標(biāo)的早期階段，pvl新組 織的生物標(biāo)志物pvl的發(fā)現(xiàn)可能會(huì)改變我們的理解其病理生理學(xué)和流行學(xué)特點(diǎn)。4早產(chǎn)兒pvl的治療進(jìn)展防治宮內(nèi)感染流行病學(xué)資料和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，除缺氧缺血外，宮內(nèi)感染 炎性反應(yīng)在早產(chǎn)兒pvl的發(fā)病中起重要作用，宮內(nèi)感染首先可引起直接造成早產(chǎn) 兒腦白質(zhì)損傷，臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已進(jìn)一步證實(shí)，感染所致腦損傷主要由炎性 細(xì)胞因子介導(dǎo),如白細(xì)胞介素6(intedeukin6, il6)、il-1> il8、及干擾素等。前 髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸受體的藥理操縱是pvl的治療的一個(gè)有前途的

9、方法。在 新生大鼠缺氧單側(cè)頸動(dòng)脈結(jié)扎后，少突膠質(zhì)細(xì)胞的耗竭程度前髓鞘化周圍的全身 給藥托卩比酯立即缺氧發(fā)作后9。這兩種藥物抑制ampar–介導(dǎo)鈣負(fù)荷和線 粒體功能障礙。因?yàn)楣劝彼帷⒆杂苫痛傺准?xì)胞因子都在pvl病理生理的作用，抑制小膠質(zhì) 細(xì)胞活化，從而防止這些有毒分子的生產(chǎn)可能預(yù)防或減輕pvl是特別有用的。米 諾環(huán)素、四環(huán)素衍生物的第二代，穿過血腦屏障，已證明臨床記錄作為抗生素和 消炎藥。米諾環(huán)素抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活和已顯示出神經(jīng)保護(hù)特性在多種神經(jīng)系統(tǒng) 疾病模型包括實(shí)驗(yàn)pvl10o圍產(chǎn)期腦白質(zhì)損傷的原因，可能會(huì)導(dǎo)致長期的運(yùn)動(dòng)和智力殘疾。阻斷離子型 谷氨酸受體(glurs)已被

10、證明在體外抑制少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，但谷氨酸受體拮抗 劑尚未在臨床研究中被證明有幫助。丨組代謝型谷氨酸受體(親代謝型谷氨酸)是 瞬時(shí)表達(dá)在人類發(fā)展中的少突膠質(zhì)細(xì)胞在圍產(chǎn)期，和血腦屏障滲透劑i組親代謝 型，1-aminocyclopentane-trans-l, 3-dicarboxylic 酸(acpd),降低大鼠圍產(chǎn)期缺氧 缺血模型顯著白質(zhì)損傷。結(jié)果表明，這類藥物激活谷氨酸受體可以防止早產(chǎn)兒腦 性癱瘓和其他彌漫性白質(zhì)損傷的神經(jīng)系統(tǒng)，影響提供了一種新的治療方法口。 代謝型谷氨酸高表達(dá)在少突膠質(zhì)細(xì)胞受累高峰時(shí)期的代謝型谷氨酸缺氧缺血和 嚙齒類動(dòng)物的調(diào)節(jié)是pvl的一種保護(hù)措施12o目前尚需大血管解剖

11、、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損及少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的易損 性因素外，多項(xiàng)研究表明，缺血缺氧和母胎感染與早產(chǎn)兒pvl的發(fā)病可能密切相 關(guān)，針對(duì)發(fā)病因素，進(jìn)行的預(yù)防與治療亦取得一定的效果。如果對(duì)其進(jìn)一步深入 研究，將有助于提高和改善早產(chǎn)兒pvl的預(yù)后。參考文獻(xiàn)1 martha de, biomarkers of brai n in jury in the premature in fantj. front neurol. 2012, 3： 185.2 back sa, riddle a, mcclure mm. maturation-dependent vulnerability of perinatal

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