經(jīng)皮激光減壓術治療間盤源性疼痛

1、經(jīng)皮激光減壓術治療間盤源性疼痛發(fā)布時間:2007-02-14一、間盤源性疼痛的定義及病理生理間盤源性疼痛（Discogenic Pain）是指由于椎間盤病變引起的頸、肩、腰、腿痛。間盤病變引起的四肢麻木以及心慌、頭暈等交感神經(jīng)癥狀也屬于間盤源性疼痛探討的范疇。1764年，意大利解剖學家Domenico Cotunio第一次將坐骨神經(jīng)痛和一般的腰腿痛區(qū)分開。1934年，MiXter 和 Barr描述了椎間盤突出作為神經(jīng)根病的原因。1944年，Lindliom首次報告了將染料注入椎間盤髓核，染料向纖維環(huán)泄漏的觀察紀錄。1948年，Hirsch 通過向椎間盤內注射普魯卡因緩解坐骨神經(jīng)痛證實了椎間盤病

2、變是造成坐骨神經(jīng)痛的原因。能引起脊柱相關性疼痛的組織結構包括：纖維環(huán)、髓核、小關節(jié)、鉤椎關節(jié)、骶髂關節(jié)及韌帶、硬膜囊、脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)、脊旁肌肉、脊柱韌帶。研究表明，間盤區(qū)域的炎癥可導致疼痛敏感組織直接受到刺激、腫脹、炎癥波及周圍組織結構、髓核泄漏、炎癥臨近部位水腫等等，而炎癥臨近部位水腫可引起神經(jīng)受壓、組織發(fā)生相對位移時摩擦力增大、摩擦增加使炎癥遷延不愈、局部缺血、神經(jīng)缺血性損傷、炎癥最終導致粘連和瘢痕形成而使炎癥局限化。間盤源性疼痛的機制主要是磷脂酶A2的化學刺激和神經(jīng)末梢釋放P物質增多。這分為依賴COX-2的外周敏感化和依賴COX-2的中樞敏感化。外周敏感化是外源性刺激如熱刺激可激活V

3、R1（香草素受體），炎性刺激可導致PGE2及緩激肽合成釋放增多，二者均可通過激活胞內PKC（蛋白激酶C）和 PKA（蛋白激酶A）最終引起神經(jīng)末梢的敏感化。中樞敏感化是傷害性刺激信息的持續(xù)傳入導致脊髓背角內的C纖維末梢P物質、谷胺酰胺等神經(jīng)遞質釋放增加，通過作用于突觸后膜相應受體激活鈣離子通道，胞內鈣離子增多，蛋白激酶C被活化。間盤周圍炎癥反應時COX-2活性增高，椎管內PGE2產(chǎn)生增多，可引起脊髓背角內的C纖維末梢P物質、谷胺酰胺等神經(jīng)遞質釋放增加，也可直接作用于脊髓背角神經(jīng)元導致胞內蛋白激酶C被激活，蛋白激酶C活化后可通過正反饋機制使突觸后膜鈣離子通道通透性增加，胞內鈣離子進一步增多，最終形

4、成中樞的敏感化。二、間盤源性疼痛治療的現(xiàn)狀與展望1891年Hadra開始應用脊柱融合術來治療椎間盤疾病。1948年，King嘗試應用小關節(jié)螺絲釘來加強脊柱的穩(wěn)定性，但螺絲釘侵入椎間孔的并發(fā)癥發(fā)生率約為20%。1984年，Magerl改進了King的方法，大大降低了螺釘侵入椎間孔的危險。Fernstrom于20世紀60年代早期率先開始進行人造椎間盤的臨床試驗。至今，仍有人嘗試進行前路椎體融合術，但所有這些方法的結果都不甚理想。目前，流行的看法是脊柱融合術是一種姑息性治療而不是一種根治性治療，而且融合術的并發(fā)癥較多。Saul兄弟嘗試使用椎間盤熱凝成型術治療椎間盤源性疼痛，這種方法不用脊柱融合也可以

5、保持脊柱的生物力學結構和椎間盤的高度。外科醫(yī)生（如，矯形外科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生）和疼痛治療醫(yī)生（如，麻醉醫(yī)生、理療醫(yī)生和神經(jīng)內科醫(yī)生）對于椎間盤源性疼痛的處理有著明顯的區(qū)別。目前大多數(shù)外科醫(yī)師采用的治療椎間盤源性疼痛的方法是椎板切除術、椎間盤切除術和/或脊柱融合術，具體的方法組合根據(jù)患者的癥狀和病變部位的解剖學特征而定。疼痛治療醫(yī)生更愿意使用價廉、有效且微創(chuàng)的療法。這包括：神經(jīng)阻滯、溶盤術、纖維環(huán)成形術、盤內電熱療（IDET）、經(jīng)皮激光間盤減壓（PLDD）術等。只要適應癥選擇得當，就能發(fā)揮這些治療方法費用低、創(chuàng)傷小和成功率高的優(yōu)點。盡管椎體融合術仍是目前治療間盤源性疼痛的主要方法，而且在頸椎中

6、有更好的療效，但它仍是一種較為昂貴和創(chuàng)傷較大的方法。隨著微創(chuàng)而廉價的方法的廣泛應用，新療法有迅速替代傳統(tǒng)外科手術的可能，將來外科醫(yī)生和疼痛醫(yī)生之間的差別會越來越小。 三、經(jīng)皮激光減壓術的歷史1984年，美國的Choy首先提出經(jīng)皮激光減壓術(Percutaneous Laser Disc Decompression ) 治療椎間盤突出癥的設想。1987年，Choy與Ascher首次報道非內窺鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術的實驗和臨床應用。1989年，Choy與Ascher報道了采用ND:YAG激光進行腰椎間盤減壓“切除”術420例，隨訪3年半，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，且效果較佳。1994年，Hellin

7、ger首次將PLDD術應用于頸椎。目前，在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達國家PLDD術已成為治療椎間盤突出癥的首選治療方案。四、激光在間盤源性疼痛中的作用激光（LASER：Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation）從廣義上講也可以稱為電磁波，波長為10-6 M與紅外線接近，為不可視光。目前治療椎間盤用的激光為ND：YAG（ND：Neodymium釹，Y：Yttrium釔，A：Aluminium鋁，G：Garnet石榴石）激光，波長為1064nm，特點是水的吸收率低，在被照射的組織內大部分變成了熱能，有利于組織的蒸發(fā)、減壓而且能

8、形成廣泛的凝固層，有利于止血。其治療作用是利用激光的高能量局部生物效應，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核“切除掉”，從而達到減低病變椎間盤的內部壓力，回縮突出的頸、腰椎間盤，解除其對脊髓和/或神經(jīng)的壓迫，恢復其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和/或運動功能障礙的臨床癥狀。研究表明，椎間盤髓核等組織被激光燃燒、汽化后變成水和二氧化碳。約1-7日髓核局部產(chǎn)生氣腔和炭化的邊緣，周邊為變性的蛋白和空泡樣組織;2-4周后可見軟骨細胞和纖維組織生長；8周以后，汽化及其周邊的受累髓核組織全部被纖維和軟骨組織所取代。治療不同部位椎間盤所需激光的能量不同：

9、目前認為頸椎700-800J，腰椎1000J，胸椎還沒有相關研究。PLDD的優(yōu)點主要是：毀損效果確切、微創(chuàng)只有穿刺針損傷、無手術瘢痕、可重復治療。五、PLDD的適應癥與禁忌癥1.頸椎的適應癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個月，保守治療無效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。非適應癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進展，有精神疾患者。2.腰椎的適應癥：影像上有腰椎間盤突出，無髓核鈣化和游離，且與臨床體征相符，保守治療6周無效，疼痛時間不長，椎間盤造影可以誘發(fā)疼

10、痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果。非適應癥為有馬尾神經(jīng)癥狀且麻木嚴重者，有腰椎不穩(wěn)定者，骨性壓迫或骨性壓迫為主者，骨性椎管狹窄者，癥狀迅速進展，有精神疾患者。六、PLDD的操作技術1.頸椎體位及定點：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機定位。穿刺要領：中食指沿胸鎖乳突肌內緣觸及椎體前面，指腹將血管鞘推向外側，透視下穿刺針向鉤椎關節(jié)內側刺入，穿刺成功后側位透視，針尖距椎體后緣0.5-1.0cm左右。2.腰椎體位及定點：側臥位，患側在上、腰椎屈曲、棘突外側8-10cm為穿刺點、C型臂X光機定位；也可以采用俯臥位，腹下墊枕，穿刺點與側臥位相同。穿刺要領：透視下定準間隙，穿刺針45度角進

11、針，與椎間隙平行，穿刺針沿橫突上緣向內側進針，在上關節(jié)突前方進入椎間隙，穿刺成功后側位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處，L5/S1間隙穿刺困難時也可以采用小關節(jié)內緣側隱窩入路穿刺。七、PLDD與其他方法的結合根據(jù)患者的病情及椎間盤突出的類型決定是否采用聯(lián)合應用，我們認為，突出明顯且偏側者選用DL治療，同時有膨出者可以加用PIDD或射頻治療。1.PLDD+膠原酶溶盤（DL ）術：X-線平片或CT片測量準確定位， 在C型臂X光機的監(jiān)視下穿刺，到位后行激光汽化減壓（PLDD）術和溶盤術（DL）。1)頸椎：頸椎間盤突出明顯或多間隙突出的患者，單純應用PLDD或溶盤治療，效果往往不佳，或有時恢復

12、期相當長，兩種療法結合往往可以取得更佳的治療效果或縮短術后恢復時間。一般先行前路PLDD術再行后路溶盤術。2)腰椎：腰椎間盤突出明顯或多間隙突出的患者，單純應用PLDD或溶盤治療，效果往往不佳，或有時恢復期相當長，兩種療法結合往往可以取得更佳的治療效果。一般先行PLDD術再行后路溶盤術。2.PLDD+射頻+膠原酶溶盤（DL）術：其適應癥與前者相似，射頻治療更適合用于有交感神經(jīng)癥狀者。射頻的穿刺方法與PLDD相同。治療順序也相同。八、PLDD術后處理1.術后臥床3天，2.術后前3天七葉皂苷鈉20mg+NS250ml ivdrip qd，3.術后3天內應用抗生素預防感染，4.術后第4天開始應用丹參

13、注射液250ml ivdrip qd*7天，5.5-7天后可恢復輕體力勞動，6.如果合用溶盤療法，則應絕對臥床4天。九、PLDD術后殘余癥狀的處理術后常見的殘余癥狀主要為：軟組織損傷、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征、小關節(jié)功能紊亂綜合征、神經(jīng)根粘連等。1.軟組織損傷：范圍局限、痛點明確者痛點注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，也可以再加用針刀療法。范圍彌散，痛點不明確者：采用中藥汽療、SSP，范圍局限查到壓痛點后，再用注射和/或針刀療法。2.脊神經(jīng)后支卡壓綜合征：特點是腰腿痛不過膝，小關節(jié)外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷?？尚凶铚煼ā⑨樀动煼?、冷凍療法、射頻療法等治療。3.小關節(jié)功能紊亂綜合征：PLDD術后患者腰屈曲到某一固定角度后受限且疼痛加重，小關節(jié)投影處叩擊痛?？尚行￡P節(jié)內注射，針刀行關節(jié)腔減壓，再行手法矯治。4.神經(jīng)根粘連：PLDD術后患者若仍有酸脹、麻木等不適，甚至下床后仍有根性疼痛。這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫、滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難?，F(xiàn)采用椎間孔內口或/和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果