主動脈瓣置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)(2019年版)

1、主動脈瓣置換術(shù)+冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床路徑（ 2019 年版）一、主動脈瓣置換術(shù) +冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象因心臟主動脈瓣病變合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈旁路移植術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:35.22 ）或主動脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:35.21 ）（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2009 年）， 2017 年 AHA/ACC 心臟瓣膜病管理指南 （美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會， Circula

2、tion ，2017 年） , 2017 年 ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南（歐洲心臟病學(xué)會，European Heart Journal，2017 年），2018 年 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南 （歐洲心臟病學(xué)會， 歐洲心胸外科協(xié)會編著，European Heart Journal ，2018 年）， 2011 年 ACCF/AHA冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）指南（美國心臟學(xué)會基金會，美國心臟學(xué)會編著，Journalof the American Heart Association， 2011年）。主動脈瓣病變?yōu)橹鳎鹤笾鞲苫蛑饕诿}分支狹窄超過50%需同期行 CABG術(shù)。1.

3、 主動脈瓣狹窄病變?yōu)橹鳎?1）重度狹窄：有相應(yīng)癥狀或左室收縮功能受損（EF 50%）或運(yùn)動實(shí)驗(yàn)陽性。（ 2）極重度狹窄（峰值流速 5m/s，平均壓差 60mmHg）。（ 3）中重度狹窄合并 CABG或升主動脈手術(shù)。2. 主動脈瓣反流病變?yōu)橹鳎?1）有相應(yīng)癥狀。（ 2）無癥狀的中量以上反流：左室收縮功能受損（EF 50%）, 左室擴(kuò)張明顯（舒張末內(nèi)徑70mm,收縮末徑50mm） , 或同期行其他心臟手術(shù)。冠心病病變?yōu)橹鳎汉喜⒅鲃用}瓣中度以上狹窄或中量以上反流。冠脈造影提示（ 1）左主干狹窄超過 50%。（ 2）前降支病變狹窄超過 50%。（ 3）兩支或三支病變均超過 50%。（ 4）冠脈顯著狹窄

4、，且藥物治療后無緩解。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）或主動脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）。（五）術(shù)前準(zhǔn)備2 4 天1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)和胸部CT、頸動脈血管超聲，血生化全項(xiàng)（電解質(zhì)肝腎功能血糖血脂），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），風(fēng)濕活動篩查，紅細(xì)胞沉降率（ ESR），心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，血?dú)夥治?。?2）X 線胸片、心電圖、超聲心動圖

5、。（ 3）冠狀動脈造影檢查。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī) +隱血試驗(yàn)、心功能測定 如 B 型鈉尿肽 (BNP)測定、 B 型鈉尿肽前體 (PRO-BNP)測定等 、 24 小時動態(tài)心電圖、胸部CT、主動脈CT，頭顱CT/MRI，肺功能檢查、頸動脈血管超聲、取材血管超聲、腹部超聲檢查、心臟 MR 等。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇用藥。2. 預(yù)防性用抗菌藥物：時間為術(shù)前 0.5 小時，手術(shù)超過 3小時加用1 次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48 小時。（七）手術(shù)

6、日為入院5 天以內(nèi)1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：人工生物瓣或人工機(jī)械瓣膜、胸骨固定鋼絲。4. 術(shù)中操作（ 1）胸骨切開后，通過超聲或術(shù)者探查評估升主動脈鈣化、斑塊情況。（ 2）橋血管吻合完成后，評價橋流量。（ 3）術(shù)中食管超聲評估人工瓣膜功能。5. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。6. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復(fù) 13 天1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)肝腎功能血糖、抗凝監(jiān)測、 X 線胸片、心電圖、超聲心動圖。4. 抗菌藥物使用 ：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

7、 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。5. 根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿心肌營養(yǎng)等治療。6. 抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時機(jī)。7. 抗凝：根據(jù)所測 INR 值調(diào)整抗凝藥用量，抗凝治療至少 3 個月（生物瓣）或終身（機(jī)械瓣） 。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除、傷口無感染。3. 無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 抗凝基本穩(wěn)定。5.X 線、超聲心動圖證實(shí)人工機(jī)械瓣或生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十）出院醫(yī)囑1. 出院帶藥：華法林，抗血小板藥物，受體阻滯劑，強(qiáng)心利尿藥物、降脂藥。2.

8、 患者教育。（十一）變異及原因分析1. 術(shù)前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物或抗凝藥物華法林，手術(shù)時間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時間延長。2. 圍術(shù)期并發(fā)癥：主動脈根部出血、人工瓣功能障礙、心功能不全 、瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費(fèi)用增加。3. 合并心房顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常者，住院日延長和費(fèi)用增加。4. 合并有其他系統(tǒng)疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費(fèi)用。5. 手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，使用不同的機(jī)械瓣或生物瓣（國產(chǎn)和進(jìn)口）導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。6. 其他因素

9、：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長費(fèi)用增加。二、冠狀動脈旁路移植術(shù)合并主動脈瓣置換術(shù)臨床路徑表單適用對象：因冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?ICD-10:I25.1）或心臟主動脈瓣病變(ICD-10:I05.0-I05.2/I34.0-I34.2/Q23.2-Q23.3)行 冠 狀 動 脈 旁 路 移 植 術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 36.1 ） +主動脈瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.22）或主動脈瓣位人工生物瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-3:35.21）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年

10、月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 18天日期住院第 12天住院第24 天住院第35 天（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 匯總檢查結(jié)果 氣管插管，建立深靜脈通 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估路主 初步的診斷和治療方案 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 手術(shù)要 住院醫(yī)師完成住院志、首 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房診次病程、上級醫(yī)師查房等查房記錄等病歷書寫 術(shù)者完成手術(shù)記錄療病歷 向患者及家屬交代病情及 完成術(shù)后病程記錄工 開檢查單圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 向患者家屬交代手術(shù)情作 簽署手術(shù)知情同意書、自況及術(shù)后注意事項(xiàng)費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑 按冠狀動脈粥樣硬化性心 術(shù)前基礎(chǔ)用藥 按心臟

11、體外循環(huán)直視術(shù)臟病護(hù)理常規(guī)臨時醫(yī)囑后護(hù)理 二級護(hù)理 擬于明日在全身麻醉下行 禁食 飲食：低鹽低脂飲食 / 糖尿冠狀動脈旁路移植術(shù)+ 主 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血病飲食 / 其他動脈瓣置換術(shù)氧飽和度監(jiān)測重 患者既往基礎(chǔ)用藥 備皮 呼吸機(jī)輔助呼吸點(diǎn)臨時醫(yī)囑 備血 預(yù)防用抗菌藥物醫(yī) 血常規(guī)、尿常規(guī) 血型臨時醫(yī)囑囑 血型，凝血功能，血電解 術(shù)前晚灌腸 床旁心電圖、 X 線胸片質(zhì)，肝腎功能，感染性疾 術(shù)前禁食、禁水 其他特殊醫(yī)囑病篩查，風(fēng)濕活動篩查 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 心電圖、胸部X 線平片、 其他特殊醫(yī)囑超聲心動圖肺功能及頸動脈超聲檢查（視患者情況而定）入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 觀察患

12、者病情變化主要人員等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時 記錄生命體征護(hù)理入院護(hù)理評估（營養(yǎng)狀況、禁水等） 記錄 24 小時出入量工作性格變化等） 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第 46 天住院第513 天至出院日（術(shù)后第 1 天）（術(shù)后第28 天）（術(shù)后第 9 13 天） 醫(yī)師查房 醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房，評估患者是 清醒后拔除氣管插管 拔除胸管（根據(jù)引流量）否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否主 轉(zhuǎn)回普通病房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)出院要 觀察切口有無血腫，滲血果 完成出院志、病案首頁、出診 拔除尿管（根據(jù)患者情 觀察

13、切口情況院診斷證明書等所有病歷療況） 向患者交代出院后的后續(xù)工治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如抗作凝治療、心功能調(diào)整、復(fù)查日期等 檢查切口愈合情況并拆線長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑 一級護(hù)理 飲食：低鹽低脂飲食 / 糖尿病 通知出院 半流質(zhì)飲食飲食/其他 出院帶藥 氧氣吸入 停一級護(hù)理，改二級護(hù)理（時 抗凝治療 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血間視病情恢復(fù)定） 拆線換藥氧飽和度監(jiān)測 停監(jiān)測（時間視病情恢復(fù)定）重預(yù)防用抗菌藥物 ?？咕幬铮〞r間視病情恢 抗血小板治療復(fù)定）點(diǎn)擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時醫(yī)囑醫(yī)強(qiáng)心、利尿藥 拔除深靜脈置管并行留置針囑臨時醫(yī)囑穿刺（時間視病情恢復(fù)定） 床旁心電圖 復(fù)查 X 線胸片、心電圖、超 大換藥聲心動圖以及血常規(guī)，血生 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)化全套、