兒科臨床抗生素的選擇

1、l藥效學藥效學/ /藥動學藥動學= PD/PK=Pharmacodynamics / = PD/PK=Pharmacodynamics / l Pharmacokinetic Pharmacokinetic lTmax/hTmax/h：平均達峰時間：平均達峰時間/ /小時小時lCmaxCmax：平均血藥濃度：平均血藥濃度lAUC24AUC24：2424小時藥時曲線下面積（表觀面積）小時藥時曲線下面積（表觀面積）lMIC50MIC50和和MIC90MIC90最小抑菌濃度最小抑菌濃度lMBCMBC最小殺菌濃度最小殺菌濃度lAUC24/MIC75AUC24/MIC75，（，（100-125100-1

2、25）lCmax/MIC8Cmax/MIC8，（，（8-108-10）l l l濃度依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 l時間依賴型抗生素時間依賴型抗生素 l抗生素持效時間抗生素持效時間 l超過超過MICMIC的時間的時間(TMIC) (TMIC) l抗生素后效應（抗生素后效應（Post Antibiotic Effect, PAEPost Antibiotic Effect, PAE）l交叉過敏反應交叉過敏反應 l給藥安全性給藥安全性l藥品不良反應藥品不良反應(Adverse Drug Reaction,ADR)(Adverse Drug Reaction,ADR) l藥品不良事件藥品不良事件(A

3、dverse Drug Event,ADE)(Adverse Drug Event,ADE) l不良反應的預防不良反應的預防l MPC MPC= =在接種細菌量為在接種細菌量為101010CFU/ml10CFU/ml的瓊脂平板上用的瓊脂平板上用稀釋法進行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度稀釋法進行藥敏試驗，不出現(xiàn)菌落生長的抗菌素濃度即為即為MPCMPC；以；以MPCMPC為上限，為上限，MICMIC為下界，這一濃度范圍為為下界，這一濃度范圍為MSWMSWl 抗菌藥物的防突變濃度抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度：血藥濃度MPCMPC時可限制時可限制突變耐藥株的產生，臨床療效好突變耐藥株的產生，臨

4、床療效好l 細菌突變選擇窗細菌突變選擇窗：血藥濃度在：血藥濃度在MSWMSW范圍內時，敏感范圍內時，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MICMIC時，時，整體細菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進新的突變耐藥株產整體細菌繼續(xù)生長繁殖，同時促進新的突變耐藥株產生生l “ “選擇選擇”經歷了一個從簡到繁的過程經歷了一個從簡到繁的過程l 50 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地物、青霉素、鏈霉素，沒有選擇余地l 60 607070年代的基本用藥是年代的基本用藥是青霉素、鏈霉素、慶大

5、青霉素、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用l 這個階段做醫(yī)生比較簡單這個階段做醫(yī)生比較簡單l 8080年代半合成青霉素類增加，年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹一代頭孢菌素和喹諾酮類諾酮類抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大抗菌藥物在我國問世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問題耐苯唑西林問題l 90 90年代年代第二、三、四代頭孢菌素

6、、酶抑制劑第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應的應用，尤其是第三代頭孢菌素的應用，誘導了耐藥菌株，用，尤其是第三代頭孢菌素的應用，誘導了耐藥菌株，出現(xiàn)了出現(xiàn)了三大問題三大問題l 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關鍵耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關鍵60年代出現(xiàn)年代出現(xiàn)鏈球菌鏈球菌和和萄球菌萄球菌耐藥耐藥70年代革蘭陰性菌年代革蘭陰性菌綠濃桿菌綠濃桿菌耐藥耐藥80年代革蘭年代革蘭陽性菌陽性菌耐藥耐藥細菌耐藥的歷史細菌耐藥的歷史耐甲氧西林耐甲氧西林金葡萄金葡萄、腸球菌腸球菌和耐甲氧西林和耐甲氧西林肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的增加的增加 固有耐藥固有耐藥青霉素耐藥青霉素耐藥慶大霉素耐藥慶大霉素耐藥碳青霉

7、烯類耐藥碳青霉烯類耐藥氨芐青霉素耐藥氨芐青霉素耐藥獲得耐藥獲得耐藥質粒質粒染色體染色體變異變異獲得耐藥獲得耐藥l 細菌產生滅活抗生素的細菌產生滅活抗生素的水解酶，水解酶，改變抗生素結改變抗生素結構使其滅活，該酶類已達構使其滅活，該酶類已達300余種余種l 細菌對抗生素能細菌對抗生素能阻止進入阻止進入細菌或將其快速細菌或將其快速泵出，泵出，如如內酰胺類、內酰胺類、氟喹酮類和氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白氨基苷類靠膜孔蛋白進進入入G-G-細菌，而細菌，而綠膿桿菌綠膿桿菌缺乏缺乏D2D2膜孔蛋白，使膜孔蛋白，使亞胺培南、亞胺培南、氟喹酮類氟喹酮類和氨基苷類和氨基苷類耐藥耐藥l 藥物作用的藥物作用的細菌

8、細胞壁細菌細胞壁發(fā)生改變，發(fā)生改變，使細菌對該使細菌對該抗生素不再敏感，但仍抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能能發(fā)揮其正常生理功能l 細菌產生了新的細菌產生了新的靶蛋白靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機理中獲得性耐藥機理中水解酶水解酶”是重要的選藥依據(jù)是重要的選藥依據(jù)l絲氨酸絲氨酸-內酰胺酶內酰胺酶l金屬金屬-內酰胺酶內酰胺酶 B組-內酰胺酶內酰胺酶l （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內酰胺酶內酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD組-內酰胺酶內酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶甲氧西林酶C組-內酰胺酶內酰胺酶（頭孢菌素酶）A

9、mpCl青霉素青霉素（無效時，說明可能產青霉素酶）（無效時，說明可能產青霉素酶）l廣譜青霉素廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨氨芐西林芐西林+ +氯唑西林氯唑西林（愛羅舒、氨絡新、安絡新）（愛羅舒、氨絡新、安絡新）（耐藥（耐藥菌）菌）l抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青新青霉素霉素II，氯唑西林氯唑西林，甲氧西林

10、，甲氧西林，來夫西林來夫西林（欣輕三），（欣輕三），異惡唑青霉素異惡唑青霉素（無效時，說明可能產耐甲氧西林酶）無效時，說明可能產耐甲氧西林酶）l抗假單胞菌青霉素抗假單胞菌青霉素：l哌拉西林哌拉西林 羧芐西林羧芐西林 替卡西林替卡西林 磺芐西林磺芐西林l森西林森西林 呋芐西林呋芐西林 呋洛西林呋洛西林 阿帕西林阿帕西林l阿洛西林（阿樂欣）阿洛西林（阿樂欣） 福布西林（布伯）福布西林（布伯） l美洛西林美洛西林（諾美、力揚、欣多林）（諾美、力揚、欣多林）l（無效時，說明可能為耐藥菌）無效時，說明可能為耐藥菌）l抗抗G-G-菌青霉素菌青霉素：l美西林美西林 匹美西林匹美西林 替莫西林替莫西林l（無效

11、時，說明可能為產無效時，說明可能為產ESBLsESBLs耐藥菌）耐藥菌）l第一代第一代： （無效時，說明可能為無效時，說明可能為G+G+甲氧西林耐藥菌）甲氧西林耐藥菌）l頭孢氨芐頭孢氨芐 頭孢塞啶頭孢塞啶 頭孢匹林頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢乙晴l頭孢唑啉頭孢唑啉 頭孢曲秦頭孢曲秦 頭孢沙定頭孢沙定 頭孢地尼頭孢地尼l頭孢拉定頭孢拉定（益他林、賽福定、泛捷復、克必力）（益他林、賽福定、泛捷復、克必力）l頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐（力欣奇）（力欣奇）l頭孢硫脒頭孢硫脒（仙力素）（仙力素）l頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢塞吩（鋒塞星）l頭孢替唑（特子社復、益替欣、替拉姆）頭孢替唑（特子社復、益替欣、替拉姆）l頭孢菌素

12、（舒復）頭孢菌素（舒復）l第二代第二代： （無效時，可能為無效時，可能為G+G+或或G-G-耐藥菌）耐藥菌）l頭孢孟多頭孢孟多l(xiāng)頭孢呋新頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、（西力欣、優(yōu)樂新、新福欣、天心、l 亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）亞心、嘉諾欣、達力新、信力欣）l頭孢克羅頭孢克羅（?？藙?、可福樂、優(yōu)克諾）（希克勞、可福樂、優(yōu)克諾）l頭孢尼西頭孢尼西l頭孢雷特頭孢雷特l頭孢替安頭孢替安l第三代第三代： （無效時，說明可能為產無效時，說明可能為產SealsSeals或或AmpCAmpC酶耐藥菌）酶耐藥菌）l頭孢噻肟頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）l頭孢唑肟（法

13、絡西）頭孢唑肟（法絡西）l頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢甲肟（泛夫偉）l頭孢曲松頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）l抗假單胞菌三代抗假單胞菌三代： （無效時，說明可能為多重耐藥菌）無效時，說明可能為多重耐藥菌）l頭孢他定頭孢他定（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、（復達欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、l 復敵、英貝齊、達力欣）復敵、英貝齊、達力欣）l頭孢他美酯頭孢他美酯（力欣美）（力欣美）l頭孢克肟頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）l頭孢哌酮頭孢哌酮 頭孢米諾頭孢米諾 頭孢特倉酯頭孢特倉酯

14、 頭孢丙烯頭孢丙烯l頭孢磺啶頭孢磺啶 頭孢咪唑頭孢咪唑 頭孢匹羅頭孢匹羅 l頭孢匹氨（坦莫希）頭孢匹氨（坦莫希）l頭孢地嗪（高德）頭孢地嗪（高德）l第四代第四代：l頭孢吡肟頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（馬斯平，信力威）（無效可能為錯用）（無效可能為錯用）l頭霉素類頭霉素類（無效時，可能為產無效時，可能為產AmpAmp酶或其他耐藥菌）酶或其他耐藥菌）l頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢西?。ㄅc二代相似）l頭孢美唑頭孢美唑（與二代相似）（與二代相似）l頭孢替坦頭孢替坦l碳氫霉烯類碳氫霉烯類：美羅培南美羅培南= =美平、倍能；美平、倍能；亞胺倍南亞胺倍南l + +西司他定西司他定= =泰能泰能( (無效時，可

15、能為無效時，可能為l 產產IMP-1酶酶或其他耐或其他耐藥藥菌）菌）l單環(huán)類單環(huán)類：l氨曲南氨曲南( (無效時，可能為產無效時，可能為產ESBLsESBLs酶酶G-菌或菌或G+菌）菌）l卡蘆莫南卡蘆莫南l氧頭孢烯類氧頭孢烯類：l拉氧頭孢拉氧頭孢l氟氧頭孢氟氧頭孢l阿奇霉素阿奇霉素( (希舒美希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂、泰力特、因培康、舒美特、抒樂l 康、搏抗、開奇、泰力特康、搏抗、開奇、泰力特) )l利福霉素利福霉素( (立復欣、立福定立復欣、立福定) )l萬古霉素萬古霉素( (穩(wěn)可信穩(wěn)可信、萬迅、萬迅) )l替可拉寧替可拉寧l克林霉素克林霉素( (克林美、天方力泰、力深、博士多他、

16、克林美、天方力泰、力深、博士多他、l 益君定、搏樂益君定、搏樂) )l伊曲康唑伊曲康唑；伏立康唑伏立康唑l病毒唑病毒唑( (齊力青針、齊力威林、新博林齊力青針、齊力威林、新博林) )l更昔洛韋更昔洛韋l氨芐西林舒巴坦氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、先瑞司安、舒氨西林、l 強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、強力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、l 青坦威）青坦威）l阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸（愛美丁愛美丁、力百丁、安奇、安滅、力百丁、安奇、安滅l 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）l阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦（l頭孢塞肟舒巴坦頭孢塞

17、肟舒巴坦（卓立佳卓立佳l頭孢曲松舒巴坦頭孢曲松舒巴坦（可塞舒可塞舒、冷生舒復）、冷生舒復）加酶抑制劑的抗生素加酶抑制劑的抗生素l替卡西林克拉維酸替卡西林克拉維酸（特美丁特美丁l頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦（舒普深舒普深l哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦（特滅特滅l美洛西林舒巴坦美洛西林舒巴坦（凱唯可凱唯可、英力）、英力）l哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦（特智欣特智欣, ,可與馬斯評比美）可與馬斯評比美）酶抑制劑對酶抑制劑對-內烯胺酶的抑制作用內烯胺酶的抑制作用l遺傳學基礎遺傳學基礎 新新 老老 分分 類類 病病 原原 菌菌 克拉維酸克拉維酸/ / 舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦lRichmond

18、and Sykes Ambler Richmond and Sykes Ambler Buch-JacobyBuch-Jacoby Bunch Bunch l 1973 1990 1995 1973 1990 1995 l染色體染色體 AmpC AmpC I I 腸桿菌屬腸桿菌屬 綠綠 l染色體染色體 B III B III 變形桿菌變形桿菌 l質質 粒粒 A A （TEM TEM IIII 大腸桿菌大腸桿菌 l質質 粒粒 A A （SHVSHV IIII 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l染色體染色體 A A II II 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 l質質 粒粒 D D IIII 大腸桿菌大腸桿菌 l質質

19、粒粒 D D IIII 綠膿桿菌綠膿桿菌 l染色體染色體 IV IV 類桿菌類桿菌 l質質 粒粒 IV IV 鏈球菌鏈球菌 l患者的患者的基礎疾??？基礎疾病？l體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹l感染性疾病的感染性疾病的“微生物環(huán)境微生物環(huán)境”狀況狀況l病毒？血象、病毒？血象、CRPCRPl細菌？細菌？G+G+菌？菌？G-G-菌？菌？l對抗生素對抗生素敏感菌？門診敏感菌敏感菌？門診敏感菌l對抗生素對抗生素耐藥菌？耐藥菌？ 發(fā)達國家發(fā)達國家病毒感染多見，病毒感染多見，發(fā)展中國家發(fā)展中國家細菌感染多見細菌感染多見 患病早期，嬰幼兒患病早期，嬰幼兒單純病毒感染單純病

20、毒感染占占CAPCAP病原的病原的14143535，隨年齡的增長而下降，病毒感染要警惕隨年齡的增長而下降，病毒感染要警惕新病毒新病毒或或病病毒變異株毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)病毒感染后，是否繼發(fā)細菌細菌感染？感染？ 病毒感染可否暫時不用抗生素？病毒感染可否暫時不用抗生素？ 關于關于“姑息養(yǎng)兇姑息養(yǎng)兇”和和“截變而安截變而安”的討論的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律 了解了解感染部位感染部位，局限細菌范圍，局限細菌范圍 了解社區(qū)感染的了解社區(qū)感染的常見細菌常見細菌 社區(qū)感染也會有社區(qū)感染也會有耐藥菌株耐藥菌株 社區(qū)感染也會有

21、社區(qū)感染也會有混合感染混合感染 社區(qū)感染也會有社區(qū)感染也會有新細菌感染新細菌感染的可能性的可能性 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見于：多見于： 年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染年長兒、營養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中社區(qū)感染中G G菌菌多見于：多見于： 新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治新生兒、營養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染不愈的重癥感染l 咽炎的咽炎的病原依次為病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、 - -溶血鏈球菌溶血鏈球菌 l 扁桃體炎的扁桃體炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球、肺

22、炎鏈球菌菌 、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌 l 中耳炎的中耳炎的病原依次為病原依次為金葡菌金葡菌MSSA MSSA 、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 病原菌病原菌 控制感染控制感染防止防止不良反應的發(fā)生不良反應的發(fā)生l 把握病情，對癥治療把握病情，對癥治療 l 目前上市的有目前上市的有：青霉素青霉素V V、氨芐、氨芐、羥氨芐、羥氨芐、阿莫阿莫/ /棒酸、棒酸、頭孢氨芐、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢拉定、頭孢克羅頭孢克羅（?？虅冢?、（?？虅冢㈩^孢博肟、頭孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克頭孢克肟（四福素）、肟（四

23、福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭氯碳頭孢、孢、頭孢地尼、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣磷霉素鈣等等1010數(shù)種數(shù)種l 如果要如果要靜脈點滴靜脈點滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素盡量不用三代頭孢菌素l 新開發(fā)的口服抗生素的特點：新開發(fā)的口服抗生素的特點：l 增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的增強了抗革蘭陰性菌和陽性菌的抗菌活性抗菌活性，尤其對金葡菌敏感株，尤其對金葡菌敏感株l 增強了對增強了對-內酰胺內酰胺酶的穩(wěn)定性酶的穩(wěn)定性l 口服吸收非常快，空腹口服可口服吸收非?？?，空腹口服可提高吸收率

24、提高吸收率組織滲透性好組織滲透性好、半衰期有所延長、達峰時間縮短、半衰期有所延長、達峰時間縮短0在容許范圍內加大劑量，在容許范圍內加大劑量，抬高抬高MIC的折點的折點 按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般按照循證醫(yī)學原則，將治療方法的可靠程度一般分為分為3 3級：級： I I級級：完全依據(jù)科學證據(jù)，合理可靠：完全依據(jù)科學證據(jù)，合理可靠 IIII級級：有一定科學依據(jù)，并得到專家支持，合理：有一定科學依據(jù)，并得到專家支持，合理 IIIIII級級：科學依據(jù)不足，但有專家及資料支持：科學依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問題屬于我們要討論的治療問題屬于IIII級或級或IIIIII級范

25、疇級范疇l全面全面采集病史要采集病史要l圍繞圍繞“臆斷臆斷”進行實驗室檢查進行實驗室檢查l影像學影像學檢查不可或缺檢查不可或缺l多方位尋找切入點多方位尋找切入點，進行綜合分析，進行綜合分析l成大事者，善抓機遇成大事者，善抓機遇 盡一切可能作盡一切可能作病原學檢查病原學檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性三甲醫(yī)院全自動陪養(yǎng)儀細菌陽性報警報警時間在時間在4848h h內內 G+ G+桿菌需桿菌需90.7290.72h h 葡萄球菌需葡萄球菌需50.650.6h h 其它細菌均在其它細菌均在4848h h內內 一旦細菌病原明確即應進行病原治

26、療一旦細菌病原明確即應進行病原治療 血培養(yǎng)，如果血培養(yǎng)，如果60607272h h未出現(xiàn)陽性報警，應未出現(xiàn)陽性報警，應排除敗血癥排除敗血癥 可惜陽性培養(yǎng)結果不足可惜陽性培養(yǎng)結果不足40%40%，培養(yǎng)陰性者培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)生用需要醫(yī)生用 心去選擇抗生素心去選擇抗生素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌曲霉菌曲霉菌念珠菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌Seals+Seals+大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌l常見細菌：常見

27、細菌：38493849株，株，G-G-菌占菌占59.2%59.2%，G+G+菌占菌占40.8%40.8%l大腸埃希菌大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌耐甲氧西林肺炎鏈球菌 l陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 l其它克雷白菌其它克雷白菌 白念珠菌白念珠菌 l銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 曲菌曲菌l鮑氏不動桿菌鮑氏不動桿菌 毛霉菌毛霉菌l混合感染混合感染（平均（平均26.626.6）：病毒細菌病毒細菌；細菌細菌真菌真菌；細菌非典型微生物細菌非典型微生物l年代年代 細菌名稱細菌名稱 引起的疾病引起的疾病產毒性金葡菌產毒性金葡菌 細菌

28、中毒休克綜合征細菌中毒休克綜合征倍加注意細菌的耐藥問題倍加注意細菌的耐藥問題l對對肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為82.582.5l對對金葡菌金葡菌的的耐藥率為耐藥率為57.457.4l對對溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌的的耐藥率為耐藥率為88.388.3l對對流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌和和卡他莫拉菌卡他莫拉菌仍保持高度敏感性仍保持高度敏感性lG+G+菌所產的酶菌所產的酶: :l青霉素酶青霉素酶A A組組 ESBLsESBLs l甲氧西林酶甲氧西林酶D D組組l萬古霉素萬古霉素 PBP15發(fā)生變異發(fā)生變異lG-G-菌所產的酶菌所產的酶: :l超廣譜超廣譜內酰胺酶內酰胺酶A A組組 ESBLsE

29、SBLs l頭孢菌素酶頭孢菌素酶C C組組 AmpCAmpC l碳青霉烯酶碳青霉烯酶B B組組 IMP-1IMP-1 （金屬酶）（金屬酶）（OprDOprD缺損缺損）-內酰胺酶內酰胺酶（OprMOprM過度表達過度表達）lPBPsPBPs的變異的變異- -PBP1A、1Bl PBP2A、2B、2Xl PBP3A、3B 酶抑制劑酶抑制劑針對針對ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶酶克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦ESBLsESBLsSyn2190Syn2190 、 Ro 48-1220Ro 48-1220AmpCAmpC型酶型酶酶抑制劑不具有抗菌活性酶抑制劑不具有抗菌活

30、性 與水解酶相對應的酶抑制劑和抗生素與水解酶相對應的酶抑制劑和抗生素l 絲氨酸絲氨酸-內酰胺酶內酰胺酶HNOCCH CH2OH頭霉素類的頭霉素類的 碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素抗生素針對針對ESBLs,AmpCESBLs,AmpC酶酶 主要針對主要針對ESBLsESBLs， AmpCAmpC酶產生菌酶產生菌有有良好的抗菌作用良好的抗菌作用 第一代有第一代有亞胺培南亞胺培南( (ImiAmpImiAmp和帕尼培南和帕尼培南( (Penipenem)Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有第二代有美羅培南美羅培南( (MeroAmpMeroAmp和百阿培南和百阿培

31、南( (Biapenem)Biapenem)，可以單獨使用，可以單獨使用，在兒科應用，美平比泰能好在兒科應用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因為有拮抗作用！ l 絲氨酸絲氨酸-內酰胺酶內酰胺酶AmpCl頭孢吡肟頭孢吡肟l頭孢匹羅頭孢匹羅l特智欣特智欣HNOCCH CH2OHl 絲氨酸絲氨酸-內酰胺酶內酰胺酶甲氧西林酶甲氧西林酶HNOCCH CH2OH萬古霉素萬古霉素利福霉素利福霉素耐萬古者耐萬古者改用改用替可拉寧替可拉寧惡唑烷酮類惡唑烷酮類鏈陽霉素類鏈陽霉素類抑制抑制l 金屬金屬-內酰胺酶內酰胺酶l由碳氫霉烯類由碳氫霉烯類誘導誘導產生

32、產生l不能再用不能再用內酰類抗生素內酰類抗生素l改用大環(huán)內酯類或其他改用大環(huán)內酯類或其他H2OZnZnOHH 敏感株選用敏感株選用PGPG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類林可類l耐藥株耐藥株加大加大PGPG劑量、三、四代頭孢劑量、三、四代頭孢l耐甲氧西林耐甲氧西林肺鏈，用萬古、肺鏈，用萬古、耐萬古者改用耐萬古者改用l替可拉寧、替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽霉素類惡唑烷酮類，鏈陽霉素類l敏感敏感肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PSSP)PSSP)MIC0.06mg/LMIC2mg/LMIC2mg/L，發(fā)生率，發(fā)生率10104040聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株聯(lián)合用藥可避免

33、出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明病因不明的的嚴重嚴重感染感染 單一抗生素單一抗生素不能控制的不能控制的混合混合感染感染 針對針對耐藥菌株耐藥菌株或為避免或為避免產生耐藥菌株產生耐藥菌株者者 聯(lián)合用藥使聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物毒性較大的藥物得以得以減量減量者者l單一抗生素自然單一抗生素自然耐藥變異率耐藥變異率為為1010-8-8l聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為聯(lián)用時的細菌耐藥變異率為 10 10-8-81010-8-81010-16-16l在在1010-16-16 的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥的情況下細菌幾乎不出現(xiàn)耐藥l 頭孢菌素在頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的中占同期血濃度的l 頭孢呋辛頭孢呋辛1788l 頭

34、孢他啶頭孢他啶2040l 頭孢曲松頭孢曲松1.59l 所有的所有的內酰內酰酶抑制劑復方抗生素不要用于用于酶抑制劑復方抗生素不要用于用于l 中樞神經系統(tǒng)感染中樞神經系統(tǒng)感染，因為未獲任何國家有關部門批準，因為未獲任何國家有關部門批準 l l l 氨曲南氨曲南對對G G菌菌無抗菌活性無抗菌活性，對病原菌未明的嚴，對病原菌未明的嚴重感染，必須與抗重感染，必須與抗G G菌藥聯(lián)合應用菌藥聯(lián)合應用l 慶大霉素慶大霉素主要損害前庭神經，耳蝸神經次之主要損害前庭神經，耳蝸神經次之l 阿米卡星阿米卡星主要損害耳蝸神經，都有聽力障礙主要損害耳蝸神經，都有聽力障礙l 對肺炎鏈球菌對肺炎鏈球菌具有強大抗菌作用者為具有

35、強大抗菌作用者為莫西沙星莫西沙星l 全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（全球已出現(xiàn)耐萬古霉素的金葡菌（VRSA)和腸和腸球菌球菌(VSE)(20042005年在法國已發(fā)現(xiàn)年在法國已發(fā)現(xiàn)313例）例）l分析原用抗生素分析原用抗生素療效不理想療效不理想的原因及可能的原因及可能誘生的酶類誘生的酶類l抗生素抗生素 覆蓋的細菌覆蓋的細菌 覆蓋的酶類覆蓋的酶類 誘生的酶誘生的酶 宜改用的抗生素宜改用的抗生素l青霉素青霉素 G G菌菌 （）（） 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類l甲氧西林類甲氧西林類 G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧西林酶甲氧西林酶 萬古霉素萬古霉素l萬古霉素萬古霉素 G G菌菌 甲氧西林

36、酶甲氧西林酶 耐萬古霉素耐萬古霉素 替可拉寧替可拉寧l二代頭孢二代頭孢 G G或或G G菌菌 青霉素酶青霉素酶 甲氧甲氧/ESBLs/ESBLs 萬古萬古/ /酶抑劑酶抑劑l三代頭孢三代頭孢 G G菌菌 （）（） ESBLsESBLs或或AmpC AmpC 酶抑劑或美平酶抑劑或美平l酶抑制劑類酶抑制劑類 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 美平美平l美平美平 G G菌菌 ESBLs AmpCESBLs AmpC酶酶 馬斯平馬斯平l美平美平 G G菌菌 ESBLs ESBLs 金屬酶金屬酶 莫西沙星莫西沙星l 大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類l產青霉素酶產青霉素酶新青霉素新青霉素III

37、I、鄰氯青霉素類、頭孢菌素、鄰氯青霉素類、頭孢菌素l產產ESBLsESBLs碳青霉烯類碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素l產產AmpCAmpC型酶型酶四代頭孢菌素、特智欣四代頭孢菌素、特智欣l產碳青霉烯酶產碳青霉烯酶不用不用內酰胺抗生素，改用其他抗生素內酰胺抗生素，改用其他抗生素l產甲氧西林酶產甲氧西林酶萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）萬古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）l耐萬古霉素耐萬古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納l （立思?。⑺级。﹍產乙酰轉移酶產乙酰轉移酶換用換用-內酰胺內酰胺抗生素抗生素l嗜麥芽窄

38、食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選天然和獲得性耐藥菌，首選復方新諾明復方新諾明，早期、足量用藥早期、足量用藥l應該多次做培養(yǎng)以明確細菌應該多次做培養(yǎng)以明確細菌lPICUPICU多見的細菌是多見的細菌是l耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌l耐甲氧西肺炎鏈球菌耐甲氧西肺炎鏈球菌l肺炎克雷白桿菌耐藥株肺炎克雷白桿菌耐藥株l銅綠假單胞菌耐藥株銅綠假單胞菌耐藥株l嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株嗜麥芽假單胞菌全面耐藥株l白念珠菌白念珠菌l曲菌曲菌l舉例舉例l聯(lián)合聯(lián)合萬古霉素美平或其他萬古霉素美平或其他，視培養(yǎng)結果和療效漸減，視培養(yǎng)結果和療效漸減l耐藥耐藥肺炎克或其他肺炎克或其他G-G-菌菌，美平、四代頭孢、特智欣，美平、四代頭孢、特智欣l耐