非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表

1、精品文檔. 非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表_醫(yī)院病歷號： _ 序號：抽樣時間： 200_年月日至 200_年月日出院人數(shù) _ 1 基本情況性別男/ 女年齡 _ 體重 _ 入院時間年月日 出院時間年月日2 診 斷1、 2、 3、4、 5、 6、3 過敏史有（抗菌藥品通用名：） 無4 科別（請?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5 用藥目的治療（感染診斷）預(yù)防未用藥7 用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量）治療在預(yù)防在通用名用量次數(shù) /日途徑總用量起止時間（月日時分）累計使用抗菌藥種 _ 天8 費用（元）住院總費用：住院藥品總費用：住院抗菌藥物總費用：9 用藥前后實驗室檢查體溫：（ / ）（ / ）白血球

2、：（/ ）（/ ） alt: （/ ）（/ ）ast: （ / ）（/ ） bun: （/ ）（/ ） cr: （ / ）（/ ）病原學(xué)檢測：做（/ ） ：標(biāo)本 - ( 檢出 - 菌/ 未檢出 ) 未做藥敏試驗：做（/） ： ( 相符 /不相符 ) 未做10 治療結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)無效繼發(fā)（醫(yī)院）感染有 / 無11 用藥合理性單位評價合理不合理 適應(yīng)證（如選合理，請繼續(xù)填寫下列各項） 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品 聯(lián)合用藥（品種多/ 有拮抗 / 無指征 / 增加毒性 / 理論上無協(xié)同 / 重復(fù) / 其它 _）13 備 注填表人 _ 說明抽樣方式：將 200

3、7 年 3 月 12 日 18 日與 6 月 11 日 17 日出院病歷， 分成非手術(shù)組 （表41）與手術(shù)組（表4 2） ，然后各隨機采樣15 份病歷，進行病歷用藥調(diào)查（每月30 份，兩月 60 份） 。精品文檔. 病歷號：一份病歷填2 張以上表時，其第二份表的病歷號可在原病歷號上加“ 2” ，以示區(qū)別。序號：一份病歷填2 張以上表時，請按自然順序編號。如，第一份病歷須填2 張表，序號填 1 和 2；紙質(zhì)表格與電子表格序號必須一致。抽樣時間： 200 年月日 至 200 年月日：指抽取病歷的具體時間范圍。出院人數(shù)：指抽取病歷的時間范圍內(nèi)出院的病人數(shù)（即抽取15 份病歷的底數(shù)） 。1、 基本情況

4、： 在性別項上劃 “” ；年齡填實際年齡是？歲/月 /天（如 35 歲可填 35 歲；1 月可填 1 月； 10 天可填 10 天） ；體重填kg 數(shù)；實際入院時間及出院時間填具體年、月、日。2、 診斷：填寫本次住院的最后診斷（與細(xì)菌感染有關(guān)的診斷以及一些慢性基礎(chǔ)疾病應(yīng)重點填寫）。3、過敏史： 既往（本次住院前）對某一抗菌藥曾發(fā)生過過敏反應(yīng)，請在“有” 上“”，并寫出藥品通用名；如無抗菌藥過敏史，請在“無”上“”。4、科別：指該患者具體所屬科室。5、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的臨床目的，在“治療”或“預(yù)防”項上選一項劃“” ，治療用藥者寫明細(xì)菌性感染診斷。未用藥者在“未用藥”上劃“”。若一個

5、患者既有“治療”又有“預(yù)防”，請?zhí)?2 張表，并分別進行評價。預(yù)防： 針對有或無潛在細(xì)菌感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時間長，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作等）以及老年人、營養(yǎng)不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療的人。治療： 指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染。即病原學(xué)檢查證實有細(xì)菌感染；實驗室檢查證實有細(xì)菌感染；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。6、手術(shù)情況（表41 無此項）手術(shù)名稱： 本次住院所做手術(shù)名稱。有創(chuàng)檢查、 治療， 如各種

6、穿刺、 活撿、 造影、 支架、消融等均不列為手術(shù)。手術(shù)（切口）類別：指清潔手術(shù)，為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。指清潔 污染手術(shù)， 是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、 生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。指污染手術(shù)， 此類手術(shù)包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織。手術(shù)開始時間：即完成麻醉，開始進行外科手術(shù)的時間，寫明月、日、時、分。手術(shù)結(jié)束時間：手術(shù)完成的具體時間，寫明月、日、時、分。術(shù)前 (初次 ) 用藥時機切皮前 2h/2h/ 術(shù)前未用術(shù)后用： 指手術(shù)開始

7、前， 初次用藥是在切皮前 2h/2h 或術(shù)前未用藥術(shù)后才用（包括術(shù)前未用藥手術(shù)開始后才用藥）， 選一項“”；術(shù)中 追加 / 未追加： 指手術(shù)中， 是否按合理用藥要求追加或未追加藥物，選一項“”；7、用藥情況： 填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用量(單劑量， 以“ g”為單位 )、次數(shù) /日（每日用藥次數(shù)） 、途徑（給藥的途徑，如靜滴、肌內(nèi)、口服、滴眼等）、總用量（單劑量每日用藥次數(shù)用藥天數(shù)）、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應(yīng)填寫月、日、時、分）。精品文檔. 注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量（ml） ，類似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素這樣的注射液，其溶質(zhì)與溶媒也要分開填寫，如

8、左氧氟沙星（0.2 g/100 ml ） ，應(yīng)寫成：左氧氟沙星 0.2 g 0.9氯化鈉100 ml 外用藥填寫清楚總用量、用法、用藥起止時間即可。如，0.25氯霉素滴眼液8ml 總量16ml（2 支）用法滴眼3 次/日起止時間6 月 5 日8:30 至 6 月 8 日 8:30 。累計使用抗菌藥物種數(shù)：指共計使用了幾種抗菌藥物（同一通用名不同劑型與用法按一個品種統(tǒng)計） ；累計使用抗菌藥物天數(shù)：開始用藥至用藥結(jié)束的天數(shù)（不含出院帶藥）。8、費用：住院總費用：指本次住院的全部費用。住院藥品總費用：指本次住院所用中西藥品的全部費用。住院抗菌藥物總費用：指本次住院所用抗菌藥物的全部費用（不含出院帶藥

9、）。9、用藥前后實驗室檢查：指使用抗菌藥物前后的一些檢查項目。（ /）填寫檢查日期，如： 12 月 2 日（ 12/2） ；每一項填兩個，前面填用藥前檢查，后面填用藥后檢查。*用藥后體溫應(yīng)填基本正常較平穩(wěn)后的那一天的體溫。病原學(xué)檢測： 指做細(xì)菌檢測的情況。標(biāo)本：填寫血、尿、糞便、 痰、胸腹水、腦脊液、組織液、膽汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于檢測細(xì)菌的標(biāo)本。撿出菌指查到或培養(yǎng)出某種細(xì)菌， 請在 撿出 上 “” ， 并寫出該細(xì)菌的名稱；未查到細(xì)菌， 在未撿出 上 “”。藥敏試驗： 指撿出或培養(yǎng)出細(xì)菌后是否做了藥敏試驗，請在做 /未做上選一項 “” ； （相符/不相符）指經(jīng)驗用藥品與藥敏試驗中的

10、敏感藥物，即” s” 項下的藥物是否一致，請在（相符/不相符）上選一項“”。僅預(yù)防用藥而無治療用藥者，可不填寫病原學(xué)檢測與藥敏試驗。10、治療結(jié)果：用抗菌藥物“治療”的病人應(yīng)在下列療效結(jié)果中選一項“”。治愈： 指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測后轉(zhuǎn)陰。好轉(zhuǎn)： 指感染癥狀基本改善，各項實驗室指標(biāo)、病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效： 指感染癥狀未被改善或反而加重，各項實驗室指標(biāo)、病原菌檢測經(jīng)反復(fù)檢查后未改善或轉(zhuǎn)陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新的感染等。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間使用抗菌藥物后仍發(fā)生了新的感染。* 手術(shù)患者選擇“預(yù)

11、防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無上選一項“” ，上述三種結(jié)果不必“” 。11、用藥合理性評價：根據(jù)前幾項填寫的病人情況，參考合理性評價標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進行評價，然后在相應(yīng)項/上“”，各項目上/只能選一個。若聯(lián)合用藥選擇不合理，則需在括弧內(nèi)的相應(yīng)項目上“”。在用藥中沒有發(fā)生的過程（項目）則無需評價，如，“更換藥品” ，患者只用一種藥，則無須評價該項。若“適應(yīng)證”評價選擇不合理（），則其它各項均不評價；若“適應(yīng)證”評價選擇合理（） ，則其它各項均要逐一評價。 預(yù)防用藥者可不評價治療用藥療程。圍手術(shù)期用藥時間按合理用藥標(biāo)準(zhǔn)要求評價，術(shù)中手術(shù)時間3h 即追加用藥、失血1500ml 即追加用藥或手術(shù)時間3h、失血 1500ml 未追加用藥等情況應(yīng)評價為合理（）。12、其他說明： 患者住院期間若前后分住