以夜間陣咳為早期表現左心衰竭18例臨床研究

1、以夜間陣咳為早期表現左心衰竭18例臨床研究摘要：左心衰竭以肺淤血為主，其癥狀、體征不具 有特征性，患者常以咳嗽、勞力性或陣發(fā)性呼吸困難，肺部 音，乏力，心率增快等為臨床表現，而老年早期左心衰竭 （隱性左心衰竭）因其缺乏典型臨床表現及體征易造成漏診 誤診。本文結合實際病例對早期左心衰竭的臨床特點加以分 析、討論，結合必要的輔助檢查，進行綜合分析，早診斷早 治療，避免誤診、漏診。關鍵詞：左心衰竭；咳嗽1資料與方法1. 1 一般資料2009年1月2012年10月共接診以夜間 陣咳為早期表現的左心衰竭18例，排除其他病因所致的陣 咳。年齡8351歲，平均65歲，女性13例，男性5例。 其中，冠心病10

2、例，高血壓性心臟病5例，肥厚性心肌病2 例，風濕性心臟病1例。心功能屬于ii級13例，iii級4例, iv級1例。1.2發(fā)病經過 其中7例在衛(wèi)生所診斷為急性上呼吸道感 染，給予口服抗生素和化痰止咳類藥物，癥狀無好轉且加重, 出現夜間不能平臥而就診；有6例按過敏性咳嗽治療35d 無好轉而就診；有3例在門診經胸透檢查雙肺紋理增強，口 服抗感染藥物及止咳中成藥治療5 d左右出現夜間陣發(fā)性呼 吸困難而就診;有2例未治療直到出現勞累后呼吸困難就診。1.3臨床特征左心衰竭主要表現為肺循環(huán)淤血和心排 血量降低所致的臨床綜合征。呼吸困難是左心衰竭較早出現 的主要癥狀，夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜

3、間發(fā)作?；颊咄蝗恍褋?，感到嚴重的窒息感和恐怖感，并迅 速坐起，需30 min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺 哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機制與臥床后間質 液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經張力增髙，使 小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關 。輔助檢查：均給與血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片和心臟彩超檢 查。其中白細胞總數增高者7例，降低者1例，其余均正常; 中性粒細胞增高者5例，淋巴細胞增高者2例，其余正常。 尿常規(guī)：潛血（+ ） 1例，蛋白（+） 1例，蛋白（+ ） 2例。 胸片：肺紋理增粗增多紊亂15例，心影增大者9例。彩超: 左心室收縮功能減退者12例，其中兼有左心室

4、肥大者6例, 有6例彩超正常。1.4治療方法和預后有5例在門診給予給與咲塞米、安 體舒通、單硝酸異山梨酯緩釋片和地高辛治療，3 d后均明 顯見效，病情逐漸得到控制。其余13例均收住院，除了給 予基本病因的治療外，根據病情需要分別給予吸氧、靜脈推 注咲塞米、靜脈點滴硝酸甘油、多巴酚丁胺，口服地高辛等 治療，病情均得到控制好轉出院。（18例中凡有白細胞增高 者均同時給與57 d抗生素治療）。2討論左心衰竭指左心功能不全而發(fā)生的心力衰竭，在臨床上 最常見也最重要，以肺淤血為特征，常表現為咳嗽、咳痰、 咯血，勞累性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難， 心源性哮喘甚至急性肺水腫，同時伴有疲乏無力，頭

5、暈失眠, 心悸，蒼白，紫纟甘或尿少。查體常有心濁音界增大，心率增 快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)聞及舒張期奔馬率， 雙肺底可聞及濕性羅音。左心衰竭在臨床上有輕有重有緩有 急，較輕患者只在較重體力活動時出現胸悶、呼吸困難、心 悸、氣急等癥狀，經休息或適當治療癥狀就能緩解；左心衰 竭嚴重者，輕微的體力活動或平靜狀態(tài)下就可出現嚴重胸 悶、呼吸困難、咳白色帶血絲泡沫狀痰，當肺水腫出現時咳 粉紅色泡沫狀痰，因心排血量減少出現心腦腎等重要器官供 血不足的癥狀和體征，甚至心源性休克或猝死，若搶救及時 或可挽救患者的生命2-3 o左心衰竭引起的呼吸困難容易與肺部疾病引起的呼吸 困難相混淆，特別是慢性阻塞性

6、肺氣腫，因為慢性阻塞性肺 氣腫也可有夜間呼吸困難，但咯痰后就能緩解，不一定需要 做起；心源性哮喘有時難以與支氣管哮喘鑒別，前者有粉紅 色泡沫狀痰。心力衰竭是一個逐漸緩慢發(fā)展的過程。nyha （美國紐約 心臟病學會）分級是按照誘發(fā)心力衰竭的活動程度將心功能 的損傷程度分為4級。這一分級方案于1928年由nyha提出, 臨床上沿用至今。心力衰竭分期不能取代這一分級而只是對 它的補充。i級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗疲?一般活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。ii 級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺 癥狀，但平時一般活動可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心 絞痛。iii級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥狀, 小于平時一般活動即可引起上述癥狀。iv級：心臟病患者不 能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現心衰的癥狀，體力 活動后加重1。2001年美國aha acc的成人慢性心力衰竭 指南上提出了心力衰竭的分期的概念，在2005年更新版中 仍然強調了這一概念：a期：心力衰竭高危期，尚無器質性 心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、 代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危 因素。b期：已有器質性心臟病，如左室肥厚，lvef （左室 射血分數）降低，但無心力衰竭癥狀。c期：器質性心臟病, 既往或目前有心力衰竭癥狀。d期