ICU患者的呼吸道管理ppt課件

1、ICU患者的呼吸道管理及討論預(yù)防呼吸患者的呼吸道管理及討論預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎措施機相關(guān)性肺炎措施高青縣醫(yī)院高青縣醫(yī)院ICU 張仁光張仁光 1、人工氣道及環(huán)境的管理。 2、胸部物理治療。 3、吸痰。 4、氣囊的管理。 5、氣道濕化。 6、討論我科預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的措施。 人工氣道人工氣道氣管插管 經(jīng)口 經(jīng)鼻l氣管切開l 規(guī)范氣管切開術(shù)STl 經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT經(jīng)口和鼻氣管插管的優(yōu)缺陷比較：經(jīng)口和鼻氣管插管的優(yōu)缺陷比較：經(jīng)口經(jīng)口經(jīng)鼻經(jīng)鼻優(yōu)點：優(yōu)點：、操作簡單，適于急救場合。、導(dǎo)管粗，便于吸痰。優(yōu)點：優(yōu)點：、易耐受，保存時間長。、易固定。、便于口腔護(hù)理。缺點：缺點：、不易長期耐受。、不易固定

2、，容易脫出。、口腔護(hù)理不徹底。、可致牙齒、口咽損傷。缺點：缺點：、操作難度大，不易迅速插入。、導(dǎo)管細(xì)，不易吸痰。、并發(fā)癥多，如鼻竇炎、鼻骨骨折、副鼻竇炎等。 導(dǎo)導(dǎo) 管管1、資料有橡膠、塑料、硅膠三種，其質(zhì)地、組織相容性依次漸好，但價錢易漸高。2、根據(jù)氣囊特點可分為高壓、低壓、等壓三種。 3、導(dǎo)管大小的選擇應(yīng)參考患者的年齡、性別、身高等要素，經(jīng)鼻插管時選用稍細(xì)導(dǎo)管。 男男 女女 兒兒14歲以下歲以下 ID 8-9號 7-8號 年齡18/4 F 36-39號 34-36號 年齡18 注：注：經(jīng)鼻插入時比經(jīng)口相應(yīng)小經(jīng)鼻插入時比經(jīng)口相應(yīng)小1號。號。 F號與號與 ID相互公式：相互公式：F=ID*4+2

3、導(dǎo)管大小選擇導(dǎo)管大小選擇人工氣道套管位置的管理人工氣道套管位置的管理1、氣管插管后應(yīng)排胸片，調(diào)理插管位置，使之位于左、右支氣管分叉即隆突上2CM左右。2、記錄插管外露長度，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒丈量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔丈量。經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適量減掉部分外露插管。人工氣道套管位置的管理人工氣道套管位置的管理 3、有效固定，外露長度每班丈量并記錄，以防插管進(jìn)入一側(cè)支氣管，呵斥單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣缺乏肺不張或插管脫出。人工氣道套管位置的管理人工氣道套管位置的管理氣管切開套管位置管理氣管切開套管位置管理 切口不宜過大過低，否那么易脫出。套管系帶松緊適宜，以能伸入一小指為

4、宜，其松緊度應(yīng)定時檢查并調(diào)整。松了起不到固定作用，過緊導(dǎo)致頸部皮下氣腫或血腫，容易勒破皮膚，嚴(yán)重者影響呼吸。環(huán)境的管理環(huán)境的管理l單人房間，通風(fēng)良好。l嚴(yán)厲探視，防止交叉感染。l紫外線照射2次/天，地面1:100 “84消毒液34次/天擦拭，空氣噴灑消毒23次，有條件者層流消毒。l洗手條件良好l溫度：2022l濕度：5060%胸部物理治療胸部物理治療chest physiotherapy,CPT 經(jīng)過胸部綜合護(hù)理技術(shù)的運用,指點病人自主呼吸訓(xùn)練,到達(dá)改善呼吸功能,控制呼吸道感染,促進(jìn)病人康復(fù)的一系列措施。包括深呼吸、咳嗽、胸部扣擊、體位引流和機械吸引、膨肺等。胸部叩擊：胸部叩擊： 系指將手固定

5、成背隆掌空的杯狀，以3-6Hz的頻率有節(jié)拍的反復(fù)叩擊痰液潴留肺段的相應(yīng)胸壁，使粘稠分泌物松動。胸廓振動：胸廓振動：l 當(dāng)患者緩慢呼氣時，護(hù)士用手以4-5Hz的頻率振動胸壁或用胸部振痰機以40Hz的頻率快速振動胸壁。胸廓叩擊或振動可以改善纖毛活動，增進(jìn)黏液傳輸率，促進(jìn)排痰。體位引流：體位引流： 是胸部物理治療的重要手段之一，根據(jù)受累肺段的詳細(xì)位置調(diào)整患者體位，使其支氣管開口向下，促進(jìn)分泌物排出到主氣道，輔助以叩背或胸部振蕩，效果會更好，但應(yīng)預(yù)防健側(cè)肺的污染，并思索到患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定和體能的接受力，以及身體其他部位的損傷對治療體位的耐受力。輔助咳嗽排痰：輔助咳嗽排痰： 咳嗽不僅是一種臨床病癥，

6、也是肺臟最初始的防御機制，在ICU，假設(shè)患者的咳嗽反射減弱或缺失，將產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和后果，包括氣道分泌物變稠和氣道內(nèi)氣體的流速改動，導(dǎo)致肺膨脹不全、氣體交換妨礙甚至發(fā)生肺炎。因此，輔助咳嗽排痰是危重患者氣道管理中非常重要的治療措施。膨膨 肺肺l適于自主呼吸較弱或低潮氣量機械通氣患者，痰液積聚在肺泡或小氣道不易吸出，先向氣道內(nèi)注入生理鹽水35ml小兒0.5ml，用簡易氣囊擠壓610次，使陷閉的肺泡和小氣道開放，痰液松動，然后用吸引器吸出，如此濕化膨肺吸痰反復(fù)進(jìn)展，直至將分泌物吸凈為止。吸痰的護(hù)理程序：吸痰的護(hù)理程序：3、吸痰后評價：根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果、胸片、肺部聽診判別吸痰結(jié)果。1、吸痰前

7、評價：首先判別有無痰液潴留及部位，判別能否需求加濕。2、根據(jù)病情調(diào)整患者體位，振顫拍背使痰液向中心挪動，進(jìn)展吸引。吸痰目的和意義吸痰目的和意義l堅持呼吸道通暢，減少氣道阻力。l防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。l防止分泌物干結(jié)零落而阻塞氣道。l呼吸道分泌物性質(zhì)的察看和細(xì)菌培育對于指點選用抗生素和濕化溫化器的調(diào)理有一定的價值。本卷須知：本卷須知：、嚴(yán)厲留意無菌操作。洗手戴口罩和無菌手套，運用一次性吸痰管，一次一根，專人公用，用畢浸泡于“84消毒液中，集中處置。沖洗液嚴(yán)厲無菌，盛有沖洗液的換藥碗應(yīng)分別標(biāo)明“口鼻腔和“氣管字樣，不得混淆運用，每4h改換一次。要“視氣管如血管。 2、吸痰順序：由淺入深

8、，口咽部氣道氣囊上部。 3、吸痰管的外徑不得超越氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，導(dǎo)管長約40-50cm，并超越導(dǎo)管遠(yuǎn)端45cm。 、非定時吸痰，原那么是有痰即吸，痰量不多時每2-3h吸引一次。盡量減少吸痰次數(shù)。 5、吸痰手法 吸痰時動作要快而輕柔，每次不得超越15秒， 吸痰管進(jìn)入時阻斷負(fù)壓，負(fù)壓應(yīng)50mmHg，不可過大，以免損傷氣道黏膜。尤其對于支氣管哮喘的病人，應(yīng)防止刺激，防止誘發(fā)支氣管痙攣。采用旋轉(zhuǎn)提拉式手法，痰多時，不宜一次吸凈，間隔23分鐘再吸，以免病人缺氧。、吸痰前后運用簡易氣囊加壓給氧或經(jīng)過呼吸機吸純氧2-3分鐘。缺氧給機體呵斥嚴(yán)重危害，重要臟器對缺氧非常敏感，耐受性差，腦循環(huán)中斷10S，

9、腦內(nèi)氧貯藏即耗盡，神志可消逝。機體的氧貯備場所及量機體的氧貯備場所及量ml場所場所吸空氣時吸空氣時吸氧時吸氧時肺內(nèi)功能殘氣量血液中溶解于組織中與肌紅蛋白結(jié)合合計 8、吸痰時嚴(yán)密察看病情，遇有阻力，應(yīng)分析緣由，不得粗暴操作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 7、制止直接用接頭吸痰。接頭不能污染，鹽水沖洗干凈后用頭皮針或止血帶維護(hù)。吸痰的并發(fā)癥吸痰的并發(fā)癥l低氧血癥l氣道黏膜損傷l繼發(fā)感染l支氣管痙攣l迷走神經(jīng)興奮致心律失常和低血壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病痰液粘稠度分度痰液粘稠度分度 吸痰時根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣管滴藥量。根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭內(nèi)的性狀及附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。 度稀痰：如米湯或泡沫樣，吸痰后，

10、玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示試管滴藥過量，應(yīng)適當(dāng)減少滴藥量和次數(shù)。 度中度粘痰：痰液外觀較度 粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化缺乏，應(yīng)適當(dāng)添加滴藥量和次數(shù)。 度重度粘痰：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水充凈。提示氣道濕化嚴(yán)重缺乏，或伴有機體脫水，需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時加大輸液量。尤其對哮喘患者，要留意，因患者呼吸快，出汗多，大量水分喪失，呼吸道枯燥，痰液粘稠，會出現(xiàn)無痰假象。加大氣管滴藥量后，會吸出大量粘稠痰或痰痂。這種情況很多見，需留意。氣囊的管理氣囊的管理氣囊的作用1、堅持氣道的密閉

11、，保證正壓通氣時不漏氣。2、防止上呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流引起誤吸。氣囊的管理氣囊的管理氣囊的選擇高容低壓型HVLP低容低壓型LVLP氣囊充氣及囊內(nèi)壓氣囊充氣及囊內(nèi)壓CP監(jiān)測監(jiān)測lCP5mmHg ，淋巴引流受阻致黏膜水腫lCP18mmHg ，靜脈回流受阻致黏膜淤血lCP30mmHg ，動脈供血缺乏致黏膜缺血性改動lCP2530mmHg，以剛能密封氣道，又不明顯壓迫器官黏膜、影響其血液循環(huán)的最小量為準(zhǔn)，以氣囊測壓注氣器測CP最小容量閉合技術(shù)最小容量閉合技術(shù)MOV最小漏氣技術(shù)最小漏氣技術(shù)MLT定義定義氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出氣囊充氣后，吸氣時有少量氣體氣囊充氣后，

12、吸氣時有少量氣體漏出漏出步驟步驟聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲，然后，可氣直到聽不到漏氣聲，然后，可以抽出以抽出0.5ml可聞少量漏氣聲，可聞少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲聲聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲，然后從氣直到聽不到漏氣聲，然后從0.1ml開場抽氣，直到吸氣時能聽開場抽氣，直到吸氣時能聽不到少量漏氣聲不到少量漏氣聲優(yōu)點優(yōu)點不發(fā)生誤吸，不影響潮氣量不發(fā)生誤吸，不影響潮氣量防止氣囊產(chǎn)生滯留物，因在氣囊防止氣囊產(chǎn)生滯留物，因在氣囊周圍有一向上的氣流，可將流向周圍有一

13、向上的氣流，可將流向肺內(nèi)的痰液咳出，減少氣道損傷肺內(nèi)的痰液咳出，減少氣道損傷缺點缺點易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生誤吸，氣囊周圍滯留物滲易發(fā)生誤吸，氣囊周圍滯留物滲入肺內(nèi)，對潮氣量有影響入肺內(nèi)，對潮氣量有影響氣囊放氣氣囊放氣l傳統(tǒng)觀念以為應(yīng)定時放氣，但要去除氣囊上間隙內(nèi)潴留液體l最新研討以為不需求定時放氣1、充分吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的分泌物。2、用簡易氣囊與氣管插管相接，患者吸氣末時悄然擠壓氣囊，以充分換氣。3、在患者開場吸氣時，用力擠壓簡易氣囊，使肺充分膨脹，同時助手放氣囊，并在呼氣末再次迅速充氣囊。4、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2-3次來吸凈氣囊上方的分泌物。氣囊上間隙

14、內(nèi)潴留液體的去除氣囊上間隙內(nèi)潴留液體的去除作用原理作用原理患者開場吸氣時，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹的同時放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時迅速充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再經(jīng)口、鼻腔吸出。l濕化的同時應(yīng)該保證機體有充足的液體入量，2500-3000ml/d。氣道濕化氣道濕化濕化液選擇濕化液選擇蒸餾水生理鹽水.45%鹽水1.25%碳酸氫鈉溶液抗生素-糜蛋白酶濕化方法：濕化方法：l氣管切開的患者，在氣管套管外口覆蓋二層無菌紗布，用注射器噴灑生理鹽水，堅持其濕度。l霧化吸入 對氣管插管、氣管切開

15、或分泌物粘稠者，給予超聲霧化吸入，留意霧化量大小，霧化同時應(yīng)適當(dāng)添加吸氧濃度，并察看病人反響。l繼續(xù)氣管內(nèi)滴注滅菌蒸餾水，可用輸液器或輸液泵接滅菌蒸餾水，用頭皮軟管剪去針頭直接插入氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)5-8cm，并用膠布固定其外周，以5-10ml/h的速度繼續(xù)氣管內(nèi)滴注，普通250-400ml/d，使氣管一直處于一種繼續(xù)濕化形狀，可稀釋痰液，減少痰痂構(gòu)成。濕化方法：濕化方法：濕化方法：濕化方法：l氣道沖洗氣道沖洗 痰液粘稠的病人每次吸痰前以注痰液粘稠的病人每次吸痰前以注射器注入濕化液射器注入濕化液2-5ml，稍等片刻再行吸痰，稍等片刻再行吸痰，以充分潮濕氣道，時間不宜過長，可反復(fù)沖以充分潮濕氣道，

16、時間不宜過長，可反復(fù)沖洗，留意：應(yīng)在吸氣時沖洗，注射器針頭洗，留意：應(yīng)在吸氣時沖洗，注射器針頭務(wù)必取下，沿管壁漸漸注入。一次注入量務(wù)必取下，沿管壁漸漸注入。一次注入量不要過多，以免稀釋肺泡外表活性物質(zhì)導(dǎo)致不要過多，以免稀釋肺泡外表活性物質(zhì)導(dǎo)致肺不張。肺不張。l蒸氣加溫加濕蒸氣加溫加濕 利用呼吸機的加濕器將水利用呼吸機的加濕器將水加溫產(chǎn)生蒸氣，混進(jìn)吸入氣體，到達(dá)加溫加溫產(chǎn)生蒸氣，混進(jìn)吸入氣體，到達(dá)加溫加濕的雙重目的。加濕的雙重目的。濕化方法：濕化方法：蒸氣加溫加濕運用時需留意以下問題：蒸氣加溫加濕運用時需留意以下問題： 1溫度：加溫濕化器進(jìn)入氣管的溫度最好在32-35，而在溫室22 左右的條件下

17、，呼吸機管道的耗費溫度是4 ，所以，加溫濕化器的顯示溫度應(yīng)調(diào)至35-37 為宜。假設(shè)溫度在32 以下，會使吸入氣加濕缺乏，支氣管纖毛活動減弱，個別病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)反響；假設(shè)溫度在40 以上，會出現(xiàn)呼吸道灼熱感，甚至氣道燙傷、高熱、多汗等。蒸汽加溫加濕蒸汽加溫加濕 2加強巡視,及時傾倒接水瓶。由于人工氣道與濕化罐之間有一定的間隔 ，加濕后的氣體在送入氣道前，會因相對室溫低而構(gòu)成液體凝集在管路中，構(gòu)成冷凝水。故應(yīng)留意調(diào)理呼吸機管道使接水瓶處于垂直形狀，接水瓶及呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以防止管路內(nèi)積水反流入患者氣道和濕化罐內(nèi)，而防止VAP的發(fā)生。及時排除管道及接水瓶內(nèi)的水，防止加氣道阻力和影響

18、潮氣量。蒸汽加溫加濕蒸汽加溫加濕 3留意隨時添加、調(diào)理濕化罐內(nèi)的蒸餾水，使其處于適宜水位，由于過高會影響潮氣量，過低失去加溫加濕的作用,甚至?xí)龎臋C器。有些呼吸機的加濕器具有自動維護(hù)安裝，水位低于戒備線，加熱開關(guān)自動封鎖。蒸汽加溫加濕蒸汽加溫加濕 4濕化罐內(nèi)具有一定的濕溫度，給細(xì)菌繁衍發(fā)明了良好條件，故濕化罐內(nèi)蒸餾水應(yīng)每日改換，以防止院內(nèi)傳染的發(fā)生。濕化規(guī)范：濕化規(guī)范：l濕化稱心：分泌物稀，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂，病人安靜，呼吸道通暢。l濕化缺乏：分泌物粘稠，導(dǎo)管內(nèi)有痰痂，吸引困難，可有忽然呼吸困難，紫紺加重，氧合下降。l濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需求不斷吸引，應(yīng)適當(dāng)減少濕化。氣道濕化的操作規(guī)程氣

19、道濕化的操作規(guī)程l機械通氣l度稀痰:繼續(xù)機器濕化,每次吸痰時,適當(dāng)用0.45%NaCl沖洗。l度中度粘痰:繼續(xù)機器濕化,吸痰時,用0.45%NaCl與1.25SB交替氣道沖洗，方法是：每隔1-2小時先用0.45%NaCl沖洗，再一次吸痰時用1.25SB沖洗。氣道濕化的操作規(guī)程氣道濕化的操作規(guī)程l度重度粘痰:繼續(xù)機器濕化,吸痰時,每15-30分鐘用0.45%NaCl與1.25SB交替氣道沖洗，第一次吸痰用1.25SB，再一次吸痰時用0.45%NaCl，二者反復(fù)運用。l吸氧時l度稀痰:人工氣道外口用兩層濕紗布繼續(xù)氣道濕化，吸痰時,適當(dāng)用0.45%NaCl沖洗。l度中度粘痰:人工氣道外口用兩層濕紗布繼續(xù)氣道濕化，吸痰時,用0.45%NaCl與1.25SB交替氣道沖洗，方法是：每隔1-2小時先用0.45%NaCl沖洗，再一次吸痰時用1.25SB沖洗，可用輸液器繼續(xù)滴注0.45%NaCl進(jìn)展?jié)窕?50-300ml/d。度重度粘痰:人工氣道外口用兩層濕紗布繼續(xù)氣道濕化，吸痰時, 每15-30分鐘用0.45%NaCl與1.25SB交替氣道沖洗，第一次吸痰用1.25SB，再一次吸痰時用0.45%NaCl，二者反復(fù)運用,并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)展霧化吸入，用輸液器繼續(xù)滴注0.45%NaCl進(jìn)展?jié)窕?50-30