居民醫(yī)保政策全解

1、.敬請保留合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策全解（2011-2012年度）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的未成年人和無工作的居民（特別是老年居民）為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以個人繳費、政府補助的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。一、參保須知1、參保時間2011年居民參保時間為2011年7月1日至9月20日；在校學(xué)生為2011年8月25日至9月20日，逾期不予補辦參保登記。居民參保到戶籍所在地社居委或村委會辦理，在校學(xué)生在、生簿0所就讀的學(xué)校辦理。新參保人員攜帶戶口簿和一吋彩照1張（學(xué)齡前兒童暫不需提供），既往已參保人員

2、可持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C、戶口簿辦理。A證低保人員或重癥殘疾人員還應(yīng)攜帶安徽省城市居民最低生活保障證或中華人民共和國殘疾人證。2、參保費用在校學(xué)生、少年兒童及18周歲以下居民、A證低保人員和重癥殘疾人員、五保戶每年個人繳費30元；其他城鎮(zhèn)居民每年個人繳費120元。二、醫(yī)療保險待遇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員可享受下列待遇：（1）住院報銷待遇（2）特殊病門診待遇（3）普通門診待遇（4）生育費用補助待遇（5）新生兒先天性疾病報銷待遇（6）參保殘疾人裝配輔助器具補助待遇在居民醫(yī)保藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N支付。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民住院、門診特殊病的累計基金

3、最高支付限額為16萬元。1、定點就醫(yī)參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)（見附表），就醫(yī)時須持本人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡（以下簡稱醫(yī)?？ǎ┑结t(yī)院醫(yī)保窗口辦理住院手續(xù)；暫未拿到醫(yī)?？ǖ膮⒈＞用?，也可持本人身份證或戶口本辦理住院手續(xù)。否則所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。2、住院報銷待遇住院起付標準（門檻費）、基金支付比例見下表：醫(yī)療機構(gòu)起付標準（門檻費）基金支付比例（報銷比例）普通居民一類低保、重度殘疾人三級醫(yī)院60050%60%二級醫(yī)院40065%75%一級醫(yī)院20075%85%異地就醫(yī)60040%50%備注：1、18歲以下少年兒童和在校學(xué)生起付標準減半；2、連續(xù)參保人員基金支付比例每年提高2個百分點，累計不超過

4、10個百分點。3、特殊病門診待遇門診特殊病病種目前共25種。符合條件的申請辦理特殊病門診卡后，該病種門診就醫(yī)時，可享受支付限額下報銷60%的待遇，其中，小兒腦癱病種可報銷70%。特殊病種設(shè)定不同的起付標準（門檻費）和支付限額。門診特殊病病種、起付標準（門檻費）和支付限額見下表：病種起付標準（門檻費）基金每月最高支付限額定點醫(yī)療機構(gòu)享受期肝豆?fàn)詈俗冃?00元130元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期慢性心力衰竭200元170元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期慢性腎功能不全200元170元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期甲狀腺功能亢進200元100元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)2年癲癇200元120元所有城鎮(zhèn)居民定

5、點醫(yī)療機構(gòu)長期丙型肝炎200元1900元安徽省立醫(yī)院、安醫(yī)大一附院、市傳染病醫(yī)院1年乳腺癌（內(nèi)分泌治療）200元1050元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)5年前列腺癌（內(nèi)分泌治療）200元940元所有三級定點醫(yī)療機構(gòu)及市第三人民醫(yī)院2年,需年審膀胱腫瘤（灌注治療）200元440元所有三級定點醫(yī)療機構(gòu)及市第三人民醫(yī)院2年肝移植術(shù)后200元2180元安徽省立醫(yī)院、安醫(yī)大一附院、市一院長期,需年審造血干細胞移植術(shù)后200元1340元安徽省立醫(yī)院、安醫(yī)大一附院3年,需年審腎透析600元2500元安徽省立醫(yī)院、安醫(yī)大一附院、安醫(yī)大二附院、安中醫(yī)一附院、武警醫(yī)院、一五醫(yī)院、市二院、市三院、市一院蜀山分院、市一院長

6、期腎移植術(shù)后600元2500元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期冠心病200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期高血壓三期200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期糖尿病200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期精神病200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期肝硬化200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期帕金森病200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期系統(tǒng)性紅斑狼瘡200元125元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期再生障礙性貧血*200元250元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期血友病*200元250元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期惡性腫瘤*

7、200元250元所有城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構(gòu)長期小兒腦癱0元1666元合肥金谷醫(yī)院、安醫(yī)大二附院、省立兒童醫(yī)院2年,需年審*在校學(xué)生、少年兒童及18周歲以下參保居民患有再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤、小兒腦癱不設(shè)起付標準特殊病門診時，需出示門診特殊病治療卡在定點醫(yī)院治療，可報銷醫(yī)療費用直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。4、普通門診待遇普通門診的報銷不設(shè)病種限制。參保居民在定點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于普通門診醫(yī)保支付范圍內(nèi)的，統(tǒng)籌基金報銷50% (在其他居民定點醫(yī)院發(fā)生的普通門診費用不予報銷)。單次就醫(yī)基金最高支付40元，一個年度內(nèi)基金最高支付160 元。其中，男滿60 周歲和女滿55 周

8、歲以上的參保居民最高支付限額為240元。普通門診醫(yī)療費用直接在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)算。超過單次或年度普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用由參保居民個人自理。5、生育費用補助待遇符合計劃生育政策的參保居民生育，順產(chǎn)（含助娩產(chǎn)）補助600元、剖宮產(chǎn)補助1200元。參保人員可于出院后三十日內(nèi)，憑準生證原件和復(fù)印件、本人戶口本原件和復(fù)印件、住院發(fā)票原件和復(fù)印件、費用明細清單和出院小結(jié)原件（蓋章）向市醫(yī)療保險管理中心申報補助。（地址：政務(wù)環(huán)路88號3樓，電話：3536318）6、新生兒先天性疾病報銷待遇新生兒患有下列先天性疾病：先天性心臟病、苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、糖原積累病、新生兒甲狀腺功能減低

9、癥、新生兒腎上腺皮質(zhì)增生癥、新生兒溶血癥、早產(chǎn)兒和新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒敗血癥、新生兒感染性肺炎、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結(jié)腸和先天性膽道閉鎖等，自出生之日起三個月內(nèi)參加我市居民醫(yī)保并繳費的，自出生之日起開始享受醫(yī)保待遇。符合以上報銷條件的新生兒發(fā)生上述醫(yī)療費用，需憑住院發(fā)票原件及復(fù)印件、費用明細清單和出院小結(jié)原件（蓋章）、戶口本原件和復(fù)印件，于醫(yī)療終結(jié)后一個月內(nèi)向市醫(yī)保中心申報結(jié)算，逾期不再受理，住院期間發(fā)生的費用，由個人先墊付。7、參保殘疾人裝配輔助器具補助待遇參保的持證下肢殘疾人、7周歲以下聽力障礙兒童，在我市殘疾人裝配輔助器具定點機構(gòu)分

10、別裝配下肢假肢、配備助聽器給予補助（殘疾人裝配輔助器具定點機構(gòu)附后）。每5年對持證下肢殘疾人裝配的普通大腿假肢每具補助2000元，小腿假肢每具補助1000元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只補助2400元。（辦理咨詢電話：3536433）三、相關(guān)報銷辦理程序1、本地住院就醫(yī)參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)持本人醫(yī)?？ㄞk理住院和出院結(jié)算手續(xù)，所報銷醫(yī)療費用直接在定點醫(yī)院報銷結(jié)算。暫未拿到醫(yī)?？ǖ膮⒈Ｈ藛T，可持本人身份證或戶口本在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口辦理醫(yī)保住院手續(xù)，不影響醫(yī)保待遇享受，定點醫(yī)療機構(gòu)不接受身份證或戶口本辦理就醫(yī)手續(xù)的，應(yīng)及時向市醫(yī)保中心投訴，投訴電話：3536208。（居民醫(yī)

11、保定點醫(yī)療機構(gòu)名單附后）2、特殊病門診待遇的申請辦理參保人員申請門診特殊病鑒定需填寫合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表（申請表可以從市人社局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址-下載中心），并附近期相關(guān)病歷、醫(yī)學(xué)檢查報告和一張一寸彩照，報市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（地址：金寨路360號，原市勞動保障局三樓，電話：2613036），由市醫(yī)保中心組織醫(yī)療保險專家進行鑒定，符合條件的辦理門診特殊病治療卡。鑒定每三個月組織一次。3、異地就醫(yī)辦理手續(xù)參保人員因所患疾病在本市三級醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）難以確診或無治療手段的，可申請轉(zhuǎn)往異地住院診治。異地轉(zhuǎn)院須填寫異地轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)我市三級以上定點醫(yī)院簽署意見后，報市醫(yī)療保

12、險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，方可異地治療。參保人員在異地突發(fā)疾病，確需住院醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院，并且須在入院后3個工作日內(nèi)與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，辦理登記備案手續(xù)。（備案電話：3536433）轉(zhuǎn)院及異地急診醫(yī)療費用先由個人支付。出院后一個月內(nèi)，攜帶轉(zhuǎn)院審批表、住院費用明細清單、發(fā)票單據(jù)、出院小結(jié)和醫(yī)療保險卡到市醫(yī)保中心結(jié)算。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過600元以上的部分，基金支付比例為40%；屬于一類低保、重度殘疾參保人員，基金支付比例為50%。 四、二次報銷政策每個結(jié)算年度結(jié)束后，對參保居民在上一個結(jié)算年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用進行二次報銷。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保居民住院在政策范圍內(nèi)個人承擔(dān)的醫(yī)療費用超過上年度全市城鎮(zhèn)居民可支配收入50%以上的部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金給予二次報銷。報銷比例根據(jù)當(dāng)年基金結(jié)余情況確定，原則上報銷比例不低于30%。二次報銷無需個人申請，由醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)自動統(tǒng)計。每個結(jié)算年度結(jié)束后由市醫(yī)保中心公布具體報銷比例和發(fā)放辦法。殘疾人裝配輔助