安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)

1、安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)級(jí)別：中請(qǐng)日期：國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局家煤礦安全監(jiān)察局申請(qǐng)須知1 本申請(qǐng)書用計(jì)算機(jī)打印，簽名之處由簽名人簽字。2本申請(qǐng)書有關(guān)項(xiàng)目填寫頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用a4紙附頁(yè)，但須連同 正頁(yè)編第頁(yè)共頁(yè)。3本申請(qǐng)書所選“內(nèi)打4本申請(qǐng)書須經(jīng)申請(qǐng)單位法定代表人簽名有效。5本申請(qǐng)書適用于初次評(píng)審、復(fù)查評(píng)審、增項(xiàng)評(píng)審的申請(qǐng)。6申請(qǐng)咨詢聯(lián)系單位：中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)研究院聯(lián)系地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)惠新西街17號(hào)固定電話64941282傳真電話子信箱：shuanghui-1 iqsohu. com郵政編碼：1000291申請(qǐng)單位概況中

2、文名稱英文名稱中文地址英文地址郵政編碼聯(lián)系人職務(wù)固定電話傳真電話移動(dòng)電話電子信箱法定代表人法人單位名稱法人執(zhí)照（證書）編號(hào)注冊(cè)資金（萬元）初次獲得安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書號(hào)及獲得li期2申請(qǐng)類型及證書狀況初次復(fù)查（原證書號(hào)：有效期至：)增項(xiàng)（原證書號(hào)：有效期至：)3. 申請(qǐng)單位基本信息申請(qǐng)單位設(shè)施特點(diǎn)： i古i定離開i古i定設(shè)施的現(xiàn)場(chǎng)臨吋可移動(dòng)申請(qǐng)單位參加能力驗(yàn)證計(jì)劃情況：最近3年內(nèi)參加能力驗(yàn)證計(jì)劃共次，參加實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)共次。申請(qǐng)單位人員及設(shè)施：申請(qǐng)單位始建于年，現(xiàn)有工作人員名，其中管理人員名， 檢測(cè)人員名,技術(shù)人員名（高級(jí)職稱人員名,中級(jí)職稱人員名）。 主要儀器設(shè)備臺(tái)（套），儀器設(shè)備原值

3、萬元。占地面積平方 米，試驗(yàn)場(chǎng)地 平方米。申請(qǐng)單位技術(shù)能力：申請(qǐng)的檢測(cè)領(lǐng)域?yàn)椋荷暾?qǐng)的檢測(cè)能力范圍：產(chǎn)品/產(chǎn)品類別項(xiàng)申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人：（名）對(duì)檢測(cè)分包項(xiàng)目的說明（若有請(qǐng)?zhí)顚懀?. 申請(qǐng)書附表附表1:屮請(qǐng)的檢測(cè)能力范圍共頁(yè)附表2：申請(qǐng)批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人一覽表共頁(yè)附表2.1：授權(quán)簽字人申請(qǐng)表共頁(yè)附表3：申請(qǐng)單位人員一覽表共頁(yè)附表4：儀器設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配置表共頁(yè)附表5：參加能力驗(yàn)證/實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)一覽表共頁(yè)附表6：檢測(cè)能力變更中請(qǐng)表（需要時(shí)填報(bào)）共頁(yè)5. 隨申請(qǐng)書提交的有關(guān)資料1. 申請(qǐng)單位法律地位的證明文件（僅在初次評(píng)審和復(fù)查評(píng)審時(shí)提 供）2. 申請(qǐng)單位組織機(jī)構(gòu)框圖3. 申請(qǐng)單位平面圖4中請(qǐng)單位現(xiàn)

4、行有效的質(zhì)量手冊(cè)和程序文件5 典型項(xiàng)目的檢測(cè)報(bào)告6. 計(jì)量認(rèn)證合格證書7. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件8其他資料（若有請(qǐng)?zhí)峤唬┯袩o6. 申請(qǐng)單位聲明1）本單位自愿申請(qǐng)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資 質(zhì)；2）本單位同意遵守國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)安 全生產(chǎn)檢測(cè)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定；3）本單位愿意向國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局提供資質(zhì)評(píng)審所需的任何信 息和資料，并為資質(zhì)評(píng)審工作提供方便；4）不論資質(zhì)評(píng)審結(jié)果如何，本單位保證均按規(guī)定向國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管 理總局指定的資質(zhì)評(píng)審工作機(jī)構(gòu)交付有關(guān)的資質(zhì)評(píng)審費(fèi)用。申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：日期：申請(qǐng)單位（蓋章）7. 省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門、煤礦安全監(jiān)察