心內(nèi)科常見病例分析報告

1、病例分析病例摘要男，58歲。因主訴發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫 6年，再發(fā)加重半年”就診?；颊?12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白+,按 慢性腎炎”治療無效。2年前患 腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療 1個月，偏癱、 不全失語恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白+ +。體格檢查：T : 36.8 C, P: 82次/分，R: 22次/分，BP: 160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙 下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白 2 +,

2、24小時尿蛋白定量 1.65g,紅細(xì)胞1 3/HP , 血 常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6X 1012/L , WBC8.X 109/L , N 0.69 , L 0.29 , E 0.02 ,血 BUN8.8mmol/L。診斷高血壓病2級（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)1有原發(fā)性高血壓病史，病程 5年，程度150/100mmHg ;2有持續(xù)性蛋白尿；3有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病 下一步需作檢查1眼底檢查。2有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：

3、慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（+ + + + + ），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施1有效控制系統(tǒng)性高血壓 去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。 合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素n（ A n）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類 藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-130 / 80-85mmHg ）。2抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展 ACEI :可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎

4、單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ARB :作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因 登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為”心律不整”，服藥療效不好。 一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹 加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg ）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體

5、：T37.1C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度 發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音， 心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 92次/分，心前區(qū)可聞川/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝 肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動濁音（-）,腸鳴音減弱；雙下肢 明顯可凹性水腫?；?yàn)：血常規(guī) Hb129g/L, WBC6.T< 109/L , 尿蛋白（+ + ），比重 1.016，鏡檢（-）,BUN : 7.0mmol/L , Cr: 113umol/L , 肝功能 ALT 56u/L ,

6、 TBIL : 19.6umol/L.診斷1高血壓性心臟病心房纖顫，心功能IV級2高血壓病川期（2級，極高危險組）3肺部感染 診斷依據(jù)1高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率 >脈率。2. 高血壓病川期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg ）； 現(xiàn)在 Bp160/100mmHg ;心功能 IV 級。3. 肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。進(jìn)一步檢查1. 心電圖、超聲心動圖。2. X線胸片，必要時胸部 CT。3. 腹部B超。4

7、. 血 A/G , 血 K+ , Na+, Cl-。鑒別診斷1. 冠心病2. 擴(kuò)張性心肌病3. 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全治療原則1. 病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。2. 心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。3. 對癥治療：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左 肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有 高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年， 1

8、包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5 C, P84次/分, R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷1冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能I級2高血壓病川期（3級，極高危險組）診斷依據(jù)1冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心 絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。2高血壓病川期（3級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓 > 180 mmHg ）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高

9、血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查1.心絞痛時描記心電圖或作Holter。2病情穩(wěn)定后，病程大于 1個月可作核素運(yùn)動心肌顯像。3. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4. 眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。鑒別診斷1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夾層動脈瘤 治療原則1. 休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2. 藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、ACEI/ARB、B受體阻滯劑等藥。3. 疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PCI治療。病例分析四病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛 4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹， 自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴

10、憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37 C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部H /6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L, WBC9.6< 109/L , 分類：中性分葉粒 72%，淋巴 26%，單核 2%, plt25

11、0 XI09/L ,尿蛋白微量，尿糖（+）,尿酮體（-）,鏡檢（-） 診斷1. 冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2. 高血壓病川期（1級，極高危險組）3. 2型糖尿病診斷依據(jù)1. 老年男性，持續(xù)心絞痛 4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。2. 有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音。3. 高血壓病川期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。進(jìn)一步檢查1心電圖、心肌酶譜。2. 床旁胸片、超聲心動圖。3血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?。鑒別診斷1. 心絞痛2. 高血壓心臟病3. 夾層動脈瘤治療原則1. 心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等。2. 治療急性左心衰竭和

12、止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。3. 溶栓和抗凝治療。4. 糖尿病治療可加用胰島素。5. 高血壓暫不處理，注意觀察。病例分析五病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔 吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8 C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5

13、-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。診斷 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Killip I級診斷依據(jù)1. 典型心絞痛而持續(xù) 2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。 進(jìn)一步檢查1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。2. 化驗(yàn)心肌酶譜。3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4. 化驗(yàn)血脂、血糖、腎功。5. 恢復(fù)期作運(yùn)動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找

14、出高危因素，作冠狀 動脈造影與介入性治療。鑒別診斷1. 夾層動脈瘤2. 心絞痛3. 急性心包炎 治療原則1絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢。2溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：禾修卡因。4有條件和必要時行介入治療。病例分析六病例摘要女性，58歲。漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月?；颊?年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間

15、時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為心律失常、房顫” 服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面 及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年,不飲酒。查體：T 37.1 C, P 92次/分, R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕 度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細(xì)濕 啰音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞川/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征 ()，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱； 雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī) Hb I29g/L , WBC 6.7X 109/L,尿蛋白(±，比重 1.016,鏡檢(-),BUN 7.0mmol/L , Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L , TBIL 19.6umol/L。 診斷1. 高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能 IV級2. 高血壓病2級(極高危險組)3. 肺部感染 診斷依據(jù)1. 高血壓性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療；