從三大指南解讀高血壓治療最新 (2)ppt課件

1、從三大指南解讀高血從三大指南解讀高血壓治療新進(jìn)展壓治療新進(jìn)展ESH/ESC2021 JSH2021 JNC8高血壓治療的中心問題1.何時(shí)開場(chǎng)降壓治療？2.降壓治療的血壓控制目的是什么？3.如何選擇適宜的降壓藥物？何時(shí)開場(chǎng)降壓治療？何時(shí)開場(chǎng)降壓治療？歐洲指南與JSH2021均強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP 160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12 危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危3 危險(xiǎn)因素低

2、到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿期或糖尿病病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或期或糖尿病合并靶器官損害糖尿病合并靶器官損害/危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素很高危很高危很高危很高危ESH/ESC2021指南 高血壓危險(xiǎn)分層Journal of Hypertension 2021, 31:12817I級(jí)高血壓140-159/90-99mmHgII級(jí)高血壓160-179/100-109mmHgIII級(jí)高血壓180/110mmHg危險(xiǎn)因素I（無預(yù)測(cè)性因子）低危中危高危危險(xiǎn)因素II（除糖尿病外的1個(gè)或2個(gè)危險(xiǎn)因素或符合代謝綜合征中3個(gè)要素）中危高危高危危險(xiǎn)因素III（糖尿病、慢

3、性腎臟病、器官損害/心血管疾病中任一項(xiàng)；代謝綜合征符合4個(gè)要素；3個(gè)危險(xiǎn)因素）高危高危高危JSH2021 高血壓危險(xiǎn)分層Hypertension Research(2021) 37,260-215建議推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)2級(jí)和3級(jí)高血壓：無論心血管危險(xiǎn)水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時(shí)立即開始藥物治療IA1級(jí)高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險(xiǎn)分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級(jí)高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測(cè)量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量后是升高的，而且經(jīng)過一段時(shí)間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療II

4、aB老年高血壓患者：當(dāng)SBP 160 mmHg時(shí)即推薦進(jìn)行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在140159 mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時(shí))，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進(jìn)行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對(duì)肱動(dòng)脈SBP單純升高的年青患者進(jìn)行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進(jìn)行生活方式改善IIIAESH/ESC2021指南 降壓治療指征Journal of Hypertension 2021, 31:12817 JSH2021中降壓治療強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層決議治療戰(zhàn)略 低?；颊呖稍诟纳粕罘绞降确撬幬镏委?

5、 個(gè)月后，假設(shè)血壓仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)開場(chǎng)進(jìn)展藥物治療； 中危患者非藥物治療1 個(gè)月后思索藥物治療； 高?；颊咝枨笤诖_診后開場(chǎng)進(jìn)展藥物治療。 正常高值患者強(qiáng)調(diào)生活方式的改善，但假設(shè)屬于高?；颊?，即使血壓程度是正常高值，也應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療Hypertension Research(2021) 37,260-215JNC8人群開始降壓指征60歲一般人群SBP150mmHg或DBP90mmHg60歲一般人群SBP140mmHg或DBP90mmHg合并慢性腎臟病SBP140mmHg或DBP90mmHg合并糖尿病SBP140mmHg或DBP90mmHg小結(jié) JNC8以為對(duì)于60歲的普通人群，SBP140mmHg

6、或DBP90mmHg即到達(dá)高血壓診斷規(guī)范，無論能否合并糖尿病或腎損害均應(yīng)開場(chǎng)降壓治療；ESH/ESC2021及JSH2021那么以為對(duì)于低?；颊呖上葟母纳粕罘绞介_場(chǎng)。 老年人的開場(chǎng)降壓指征仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于單純收縮壓升高SBP處于141-150mmHg之間的老年人，能否開場(chǎng)降壓治療應(yīng)予以區(qū)別對(duì)待。降壓治療的目的血壓降壓治療的目的血壓ESH/ESC 2021建議的血壓目標(biāo)值推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)目標(biāo)SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推薦IB b) 糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者

7、應(yīng)該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對(duì)于體弱的老年人SBP的目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受性進(jìn)行調(diào)整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識(shí)狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150 到140 mmHg之間IB始終推薦目標(biāo)DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標(biāo)DBP 85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認(rèn)為是安全的，能良好耐受的。IAJournal of Hyper

8、tension 2021, 31:12817JSH 2021診室血壓家庭血壓青、中年和中老年140/90mmHg135/85mmHg老老年150/90mmHg可耐受下建議140/90mmHg145/85mmHg糖尿病130/80mmHg125/75mmHg慢性腎臟病130/80mmHg125/75mmHg腦血管疾病冠心病140/90mmHg135/85mmHgHypertension Research(2021) 37,260-215JNC8人群血壓控制目標(biāo)值60歲一般人群150/90mmHg60歲一般人群140/90mmHg合并慢性腎臟病140/90mmHg合并糖尿病140/90mmHg小結(jié)

9、 對(duì)于60歲的普通人群，降壓目的應(yīng)為60歲的老年人，降壓目的至少為150/90mmHg，可耐受情況下140/90mmHg，對(duì)高齡者更需謹(jǐn)慎。 JSH2021以為高血壓合并糖尿病或腎臟病患者，目的血壓應(yīng)更低130/80mmHg。初始降壓的藥物選擇初始降壓的藥物選擇ESC/ESH 2021治療策略和降壓藥物選擇的建議治療策略和降壓藥物選擇的建議推薦級(jí)別推薦級(jí)別證據(jù)等證據(jù)等級(jí)級(jí)利尿劑 (噻嗪類，氯噻酮和吲噠帕胺)，阻滯劑，CCB，ARB，無論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療IA在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者

10、是能顯著改善某種類型的靶器官損害IIaC對(duì)于血壓顯著升高的患者或者是心血管危險(xiǎn)高危以上的患者，應(yīng)該考慮起始應(yīng)用兩種藥物聯(lián)合治療IIbC不推薦兩種RAS阻斷劑的聯(lián)合使用IIIA其他藥物的聯(lián)合也應(yīng)該考慮，因?yàn)橛锌赡軐?duì)于降低血壓有益。但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合IIaC推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因?yàn)闇p少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低的IIbBJournal of Hypertension 2021, 31:12817ESC/ESH引薦的藥物強(qiáng)順應(yīng)證 臨床癥狀臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心

11、室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB肌酐大于肌酐大于3mg/ml即即265umol/L慎用，高血鉀慎用，高血鉀5.5禁用禁用 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic ,daijuretik 利尿劑, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動(dòng)脈瘤BB 預(yù)防房顫預(yù)防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶

12、類CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動(dòng)脈疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代謝綜合征代謝綜合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa,meldp甲基多巴, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2021, 31:12817ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI阻滯劑ESH 2021：不同藥物的結(jié)合運(yùn)用綠色實(shí)線：優(yōu)先引薦的結(jié)合； 綠色虛線：有作用的結(jié)合(在某些限制條件下)黑色虛線：能夠但沒有被很好證明的結(jié)合； 紅

13、色實(shí)線：不引薦的結(jié)合Journal of Hypertension 2021, 31:12817選擇兩種藥物結(jié)合治療單藥治療輕度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn)顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn)換用其他藥物 以前藥物運(yùn)用全劑量以前結(jié)合的兩種藥物運(yùn)用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量結(jié)合治療改為不同的兩種藥物結(jié)合治療三種藥物全劑量結(jié)合治療ESH2021：為控制血壓達(dá)標(biāo)而選擇單藥治療和結(jié)合治療的戰(zhàn)略Journal of Hypertension 2021, 31:12817JSH 2021 無強(qiáng)順應(yīng)證的患者，首選藥物為可首選鈣通道阻滯劑CCB、血管緊張素受體拮抗ARB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

14、制劑ACEI或利尿劑 引薦以下5 種結(jié)合用藥方案： ACEI CCB、ARB CCB、ACEI 利尿劑、 ARB 利尿劑、CCB 利尿劑Hypertension Research(2021) 37,260-215JNC8對(duì)除黑人外的普通人群包括糖尿病患者；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑ACEI或血管緊張素受體拮抗劑ARB。在18歲的CKD患者中，初始或添加降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。關(guān)于結(jié)合用藥 指南均鼓勵(lì)起始結(jié)合治療及運(yùn)用單片固定復(fù)方制劑治療，有利于添加治療的依從性及血壓達(dá)標(biāo)率 ESH/ESC 2021與JSH2021均不引薦ARB

15、+ACEI的組合降壓治療的其他問題降壓治療的其他問題JSH2021：改善生活方式推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)每日食鹽攝入6gAI飲食結(jié)構(gòu)：增加水果/蔬菜比重，減少膽固醇/飽和脂肪酸攝入。BII體重控制：體重指數(shù)25kg/m2AI鍛煉：定期（每日30分鐘或以上）有氧運(yùn)動(dòng)AI限制酒精攝入AI戒煙AIVa避免冷暴露；控制情緒和壓力C1IVa生活方式的綜合性改善效果更佳BIIHypertension Research(2021) 37,260-215腦卒中的降壓治療 對(duì)于急性腦堵塞患者，在抗栓治療的根底上，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將血壓控制180mmHg或平均血壓130mmHg的腦出血患者，應(yīng)該予以降壓治療，控制目的為治療

16、前血壓的80%。進(jìn)入慢性期后應(yīng)降至140/90mmHg以下。Hypertension Research(2021) 37,260-215老年高血壓治療的本卷須知 降壓開場(chǎng)指征普通為140/90mmHg，但對(duì)于年齡75歲以上、收縮壓140-149mmHg的人群應(yīng)慎重思索。 一線用藥引薦Ca2+拮抗劑、ARB、ACEI和小劑量利尿劑。初始劑量應(yīng)減半，單藥治療無效思索結(jié)合用藥。 要尤其留意平穩(wěn)、緩慢地降壓。 對(duì)于合并冠心病的患者，DBP70mmHg時(shí)會(huì)添加心血管事件的發(fā)生率。Hypertension Research(2021) 37,260-215關(guān)于去腎交感神經(jīng)術(shù)RDN 短期臨床研討顯示，運(yùn)用頸動(dòng)脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術(shù)RDN治療可以有效降低血壓。但缺乏RDN對(duì)心血管系統(tǒng)收益的長(zhǎng)期察看。更有2021年上半年公布的Symplicity HTN-3實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陰性。 對(duì)RDN