公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)

1、公路工程質(zhì)量妥全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位:申請(qǐng)時(shí)間:（蓋章）年 月 日山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局制填寫(xiě)說(shuō)明1. 本申請(qǐng)書(shū)由工程項(xiàng)冃建設(shè)單位在辦理施工許可前填報(bào)，一式兩份送 山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù)；2. 木中請(qǐng)書(shū)由中請(qǐng)單位統(tǒng)一使用a4號(hào)紙按規(guī)定的格式打印填寫(xiě)，要 有目錄及頁(yè)碼，裝訂要整齊；3. 申請(qǐng)單位必須填報(bào)申請(qǐng)書(shū)中全部?jī)?nèi)容，如果必要可增加附頁(yè)，內(nèi)容 要真實(shí)、可靠。4. 路面、交安、機(jī)電、房建、綠化工程招標(biāo)完成后，及時(shí)補(bǔ)充完善。公路工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)山西省交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督工程項(xiàng)目開(kāi)工前各項(xiàng)準(zhǔn)備工 作已完成。按照交通部公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定、公路工程質(zhì)量管理辦 法

2、和公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法的要求，現(xiàn)提供該工程項(xiàng) 目相關(guān)資料（見(jiàn)附件），申請(qǐng)對(duì)工程質(zhì)量、安全進(jìn)行監(jiān)督，請(qǐng)予以辦理有關(guān) 手續(xù)。附件一：建設(shè)依據(jù)，工程概況，主耍結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況，項(xiàng)目法人、設(shè) 計(jì)單位概況，監(jiān)理單位和施工單位一覽表，監(jiān)理單位情況，施工合同段劃 分及主要工程數(shù)量及安全生產(chǎn)監(jiān)控重點(diǎn)，施工單位現(xiàn)場(chǎng)主耍人員備案登記 表，監(jiān)理工程師信息備案登記表，工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)目基本情況一 覽表，工程質(zhì)量責(zé)任登記表。附件二：其他資料申請(qǐng)單位：（全稱、蓋章）年 月 日注：申請(qǐng)單位應(yīng)提交正式申請(qǐng)文件份，監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)2份。附件二的其他資料為：初步設(shè)計(jì)批復(fù)文 件、施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件；施工及監(jiān)理合同

3、副本；建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位質(zhì)量、安 全保證體系組織機(jī)構(gòu)框架及工作流程圖；設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位資質(zhì)證明材料；工程質(zhì)量責(zé)任登 記表；施工單位安全生產(chǎn)許可證復(fù)卬件；建設(shè)、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)設(shè)立文件； 施工單位三類人員安全生產(chǎn)考核合格證復(fù)印件及匯總表。序號(hào)建設(shè)程序編制單位審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn) 文號(hào)批準(zhǔn) 時(shí)間備注1項(xiàng)目建議書(shū)2可行性研究報(bào)告（含補(bǔ)充報(bào)告）3初步設(shè)計(jì)4施工圖設(shè)計(jì)5施工許口 j附件一：表2工程概況工程名稱建設(shè)單位工程地點(diǎn)批準(zhǔn)概算建化胃程工程性質(zhì)(km)橋隧比例 (%)計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期工程 技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)線向主控點(diǎn) 路走及要制主 要 工 程 數(shù) 量附件一：表3主要結(jié)構(gòu)及構(gòu)造物情況

4、一、隧道工程合同段分類名稱中心樁號(hào)長(zhǎng)度(m)凈寬(m)凈高(m)主要圍巖類別備注特長(zhǎng)隧道長(zhǎng)隧道中短隧道二、橋梁工程合同段分類名稱中心樁號(hào)孔數(shù)x孔徑(m)組合全長(zhǎng)(m)凈寬(m)最大 墩高(m)結(jié)構(gòu)類型上部下部墩及基礎(chǔ)臺(tái)及基礎(chǔ)特大橋大橋注：本表屮橋梁工程包括分離立交工程。三、互通立交合同段名稱中心樁號(hào)互通型式連接線路名稱備注四、路面工程合同段起i乞樁號(hào)路面等級(jí)而層類型及組合基層類型及組合備注五、交安工程合同段防撞護(hù)欄（km）波型護(hù)欄（km）隔離柵（km）標(biāo)線（km）標(biāo)志（塊）防眩設(shè)施（km）備注六、機(jī)電工程合同段分類工程量備注監(jiān)控設(shè)施通信設(shè)施收費(fèi)設(shè)施低壓配電設(shè)施照明設(shè)施隧道機(jī)電設(shè)施七、房建工程合

5、同段收費(fèi)站（m2 /幢）服務(wù)區(qū)（m2/幢）其他（m，/幢）備注八、綠化工程合同段苗木種類數(shù)量其他備注附件一：表4項(xiàng)目法人概況單位名稱法人代表成立時(shí)間主管部門(mén)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼主要 負(fù) 責(zé) 人類別姓名職務(wù)聯(lián)系電話行政辦公電話：手機(jī)：技術(shù)辦公電話：手機(jī)：質(zhì)量辦公電話：手機(jī)：安全辦公電話：手機(jī)：相 關(guān) 部 門(mén) 負(fù) 責(zé) 人部門(mén)姓名職務(wù)聯(lián)系電話辦公室辦公電話：手機(jī)：合同管理辦公電話：手機(jī)：工程質(zhì)量 管理辦公電話：手機(jī)：監(jiān)理管理辦公電話：手機(jī)：安全生產(chǎn)辦公電話：手機(jī)：附件一：表5設(shè)計(jì)單位概況本項(xiàng)目設(shè)計(jì) 工程內(nèi)容單位名稱法人代表成立時(shí)間主管部門(mén)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)資質(zhì)等級(jí)頒

6、證單位及證書(shū)編號(hào)頒證時(shí)間聯(lián)系電話傳真通訊地址郵政編碼單位技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱設(shè)計(jì)代表職稱附件一:表6-1施工單位和監(jiān)理單位一覽表別 類號(hào) 同 合 工 施位 白一 工 施m 二 理 監(jiān) 程 工號(hào) 同 合路基工程路面工程交通工程機(jī)電工程房建工程附件一：表6-2施工合同段主要工程數(shù)量及安全監(jiān)控重點(diǎn)號(hào) 同 合號(hào) 樁 訖 起主要工程量安全生產(chǎn)監(jiān)控重點(diǎn)附件一：表63施工單位現(xiàn)場(chǎng)主要人員備案登記表施工 合同段在本項(xiàng)目 擔(dān)任職務(wù)姓名性別年齡學(xué)歷職稱身份證號(hào)安全生產(chǎn)考核 合格證書(shū)編號(hào)備注項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人分管安全副經(jīng)理試驗(yàn)室授權(quán) 負(fù)責(zé)人專職安全員項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目總工質(zhì)量負(fù)責(zé)人分管安全副經(jīng)理試驗(yàn)室授權(quán) 負(fù)責(zé)人專職安

7、全員注：1、項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目總工、分管安全副經(jīng)理要求持有交安b或建安b證書(shū)。2、專職安全員要求持有交安c2或建安c2證書(shū)。監(jiān)理單位監(jiān)理合同段監(jiān)理資質(zhì)監(jiān)理段落法人代表監(jiān)理服務(wù)費(fèi)監(jiān)理合同期監(jiān)理人員 總數(shù)序號(hào)監(jiān)理崗位投標(biāo)書(shū)人員實(shí)際到位人員姓名身份證號(hào)碼監(jiān)理證書(shū) 編號(hào)職稱證書(shū) 編號(hào)姓名身份證號(hào)碼監(jiān)理證書(shū) 編號(hào)職稱證書(shū) 編號(hào)變更 批復(fù)是否 登記備注附件一:表64監(jiān)理工程師信息備案登記表附件一:表6-5工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)目基本情況一覽表序號(hào)合 同 段工地試驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)目 設(shè)立單位投資額 （萬(wàn)元）授權(quán)母體試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu) 名稱資質(zhì) 等級(jí)擬派駐工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng) 檢測(cè)項(xiàng)目授權(quán)負(fù)責(zé)人擬派駐工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng)檢 測(cè)項(xiàng)

8、目試驗(yàn)人員數(shù)量檢測(cè)師（個(gè)）檢測(cè)員（個(gè)）合計(jì)/注：工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)li的設(shè)立及備案登記暫按現(xiàn)行交通部有關(guān)文件執(zhí)行；各有關(guān)單位按照相關(guān)規(guī)定設(shè)立工地試驗(yàn)室及現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)項(xiàng)忖由項(xiàng)目建設(shè) 單位校驗(yàn)和管理。附件一工程質(zhì)量安全責(zé)任登記表中華人民共和國(guó)交通運(yùn)輸部1、根據(jù)關(guān)于嚴(yán)格落實(shí)公路工程質(zhì)量責(zé)任制的若干意見(jiàn)交公路 發(fā)20081116號(hào)文件要求認(rèn)真填寫(xiě)此表。2、本意見(jiàn)所附工程質(zhì)量責(zé)任登記表格由項(xiàng)目法人、代理建設(shè)管理 單位、勘察單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、試驗(yàn)檢測(cè)單位和 專業(yè)分包單位分別填寫(xiě)，填表單位要蓋公章，各責(zé)任人要簽字。3、本工程質(zhì)量責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容由項(xiàng)目法 人負(fù)責(zé)提供。項(xiàng)目

9、法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī)定，結(jié)合 工程建設(shè)實(shí)際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任人的具體 職責(zé)。其中，施工單位的質(zhì)量責(zé)任應(yīng)分解到分項(xiàng)工程。工程質(zhì)量責(zé)任 登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容應(yīng)能夠覆蓋整個(gè)工程建設(shè)， 不得缺漏。項(xiàng)目法人對(duì)質(zhì)量責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。4、項(xiàng)目法人在成立后填寫(xiě)工程質(zhì)量責(zé)任登記表。其他從業(yè)單位在 簽訂工程合同前，根據(jù)項(xiàng)目法人提供的工程質(zhì)量責(zé)任登記表，結(jié)合所 承擔(dān)的工程合同內(nèi)容填寫(xiě)。對(duì)于工期比較長(zhǎng)的項(xiàng)目，從業(yè)單位個(gè)別作 業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的，該作業(yè)責(zé)任人可在實(shí)施前填報(bào)。附件一：表61公路建設(shè)從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表項(xiàng)目名稱：簽章:項(xiàng)目基本情況批準(zhǔn)

10、概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間質(zhì)量目標(biāo)從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字項(xiàng)目法人名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理 單位（如果有）名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勘察單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測(cè)單位名稱法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交通主管部門(mén) 或質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章：年 月 日填報(bào)人：年 月 日注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁(yè)。附件一：表62公路建設(shè)項(xiàng)目法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：簽章:單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽

11、字法定代表人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目工程師姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)交通主管部 門(mén)或質(zhì)監(jiān)機(jī) 構(gòu)審核意見(jiàn)簽章：年 月 日填報(bào)人：年 月 日附件一:表63公路建設(shè)項(xiàng)目代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：簽章:單位名稱質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù) 責(zé)人姓憶身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù) 責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓憶身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù) 責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門(mén)負(fù) 責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目工程師姓憶身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)交通

12、主管部 門(mén)或質(zhì)監(jiān)機(jī) 構(gòu)審核意見(jiàn)簽章：年 月 日填報(bào)人：年 月曰附件一:表6-4公路建設(shè)項(xiàng)目勘察單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號(hào)單位主 管負(fù)責(zé) a姓名身份證號(hào)單位技 術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù) 責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)地質(zhì)勘 察負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)測(cè)量負(fù) 責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)分包責(zé) 任人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法 人審核 意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日填報(bào)人：年

13、 月曰注：本表由勘察單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包，勘察單位應(yīng)填寫(xiě)本單位負(fù)責(zé)該分包工程 管理的責(zé)任人。附件一：表65公路建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號(hào)單位主管 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)專業(yè)設(shè)計(jì) 組負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)設(shè)計(jì) 人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)復(fù)核 人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)審核

14、人員姓名身份證號(hào)職稱證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)分包責(zé)任 人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人 審核意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日填報(bào)人：年 月曰附件一:表66公路建設(shè)項(xiàng)目施工單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗吋間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號(hào)單位主管 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目 經(jīng)理姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目副經(jīng) 理姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù) 負(fù)貝人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目部門(mén) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)各專業(yè)工 程

15、師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)分包責(zé)任 人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)工序負(fù)責(zé) 人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)班組長(zhǎng)姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理單位 初審意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日項(xiàng)冃法人 審核意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日填報(bào)人:年 月 口注：本表由施工單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。如有分包工程（專業(yè)分包或勞務(wù)分包），施工單位應(yīng)填寫(xiě)本 單位負(fù)責(zé)該分包工程管理的責(zé)任人。附件一：表67公路建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號(hào)單位主 管負(fù)責(zé) 人姓名身份證號(hào)總監(jiān)理工程師姓0身份證號(hào)職稱及

16、證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)總監(jiān)代表姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)駐地監(jiān) 理工程 師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)副駐地 監(jiān)理工 程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理組長(zhǎng)姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)專業(yè)監(jiān) 理工程 師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)監(jiān)理員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法 人審核 意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日填報(bào)人：年 月 日附件一：表6-8公路建設(shè)項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表填報(bào)人：注：本表由試驗(yàn)檢測(cè)單位負(fù)責(zé)填報(bào)，內(nèi)容可增加。項(xiàng)目名稱：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)1&#

17、39;可承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表 人姓名身份證號(hào)單位技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé) 人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技術(shù) 負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)試驗(yàn)檢測(cè) 工程師姓名身份證號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)試驗(yàn)員姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目法人 審核意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日年力 日附件一：表69公路建設(shè)項(xiàng)目專業(yè)分包單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)質(zhì)量責(zé)任人在崗吋1'可承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代 表人姓名身份證號(hào)單位主 管負(fù)責(zé) 人姓名

18、身份證號(hào)單位技 術(shù)負(fù)責(zé) 人姓名職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人奸名職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)項(xiàng)目技 術(shù)負(fù)責(zé) 人姓名身份訐號(hào)職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)各專業(yè) 工程師姓名職稱及證書(shū)編號(hào)執(zhí)業(yè)資格及證書(shū)編號(hào)總包單 位確認(rèn) 意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日監(jiān)理單 位初審 意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日項(xiàng)忖法 人審核 意見(jiàn)簽字：蓋章：年 月 日填報(bào)人：年 月 口注：本表由各專業(yè)分包單位分別填報(bào)。填表人為施工分包單位時(shí)需監(jiān)理單位初審。內(nèi)容可增加。1、從業(yè)單位工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表、工程建設(shè)安全生 產(chǎn)責(zé)任登記表（施工單位）、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（監(jiān)理單位） 市項(xiàng)目法人、施工單位、監(jiān)

19、理單位分別填寫(xiě)，填表單位要蓋公章，各 責(zé)任人要簽字。2、本工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表為參考格式，具體表格和內(nèi)容 由項(xiàng)目法人負(fù)責(zé)提供。項(xiàng)目法人應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的規(guī) 定，結(jié)合工程建設(shè)實(shí)際情況，詳細(xì)劃分責(zé)任單位各崗位、各環(huán)節(jié)責(zé)任 人的具體職責(zé)。其中，施工單位的安全生產(chǎn)責(zé)任應(yīng)分解到分項(xiàng)工程。 工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表中的責(zé)任人所承擔(dān)的安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容 應(yīng)能夠覆蓋整個(gè)工程建設(shè)，不得缺漏。項(xiàng)目法人對(duì)工程建設(shè)安全生產(chǎn) 責(zé)任登記表的完整性負(fù)責(zé)。3、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表在簽訂施工、監(jiān)理合同后填寫(xiě)。 對(duì)于工期比較長(zhǎng)的項(xiàng)目，從業(yè)單位個(gè)別作業(yè)內(nèi)容難以確定責(zé)任人的， 該作業(yè)責(zé)任人可在實(shí)施前填報(bào)。4、

20、工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表由項(xiàng)目法人單位附監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)內(nèi)報(bào)交通建設(shè)質(zhì)量安全監(jiān)督局備案，其余登記表由建設(shè)單位存檔。附件一：表7-1工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記匯總表填報(bào)人：注：本表由項(xiàng)目法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁(yè)。項(xiàng)目名稱：簽章（項(xiàng)目法人或建設(shè)單位）:項(xiàng)目基 本情況批準(zhǔn)概算（預(yù)算）施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間安全目標(biāo)從業(yè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任人安全生產(chǎn)責(zé)任責(zé)任人簽字建設(shè)單位名稱黨政主要負(fù)責(zé)人法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分管安全負(fù)責(zé)人安全部門(mén)負(fù)責(zé)人施工單位名稱合同段號(hào)法左代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱合同段號(hào)法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人年 月 日附件一：表72工程建設(shè)安全生產(chǎn)責(zé)任登記表（施工單位）項(xiàng)目名稱：合同段號(hào)：簽章:單位名稱承擔(dān)工作內(nèi)容資質(zhì)等級(jí)及證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表