衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地——肺癌藥歷

1、藥歷1 肺癌建立日期：2014年06刀17日建立人：姓名性別女岀生日期住院號住院時(shí)間:2014-06-16出院時(shí)間:2014-06-19籍貫：民族：漢t.作單位：聯(lián)系方式身高（cm）162體重(kg)56體表面積（卅）1.58不良嗜好（煙、 酒、藥物依賴）否認(rèn)既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用藥史：否認(rèn)家族史：否認(rèn)過敏史：否認(rèn)藥物不良反應(yīng)及處置史：否認(rèn)主訴：肺癌術(shù)后1月余現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，當(dāng)吋有發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，無明顯咳痰，無 胸悶氣促等不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診考慮“肺部感染”予“拜服樂”、“頭抱他唳” 抗感染治療后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，2014-04-20胸部ct發(fā)

2、現(xiàn)左肺基底結(jié)節(jié)。患者為進(jìn)一步治 療至我院就診，肺部ct提示“左肺底小團(tuán)片灶，腫瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20 在全麻下行“胸腔鏡下左下肺楔形切除+術(shù)屮冰凍病理+左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)”， 手術(shù)過程順利，術(shù)后病理提示左下肺葉切除標(biāo)本，屮-低分化腺癌（腺泡為主型，部分 為實(shí)體型及貼壁生長型），局灶侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/27)o標(biāo)本基因檢測提示r0s1基因斷裂陰性，alk基因斷裂陽性，egfr未發(fā)現(xiàn)已知 突變。術(shù)后患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無嘔血咯血等不適，現(xiàn)為求進(jìn)一步 治療來我院，門診擬“肺腺癌術(shù)后”收住入院。自病以來，神清，精神可，胃納可，睡

3、 眠一般，二便無殊，體重?zé)o明顯減輕。?？茩z查:t:36. 3°c;脈搏:67次/分鐘;呼吸：19次/分鐘;血壓:89/57 mmhg;神清，精神可,口 唇無紫組。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。胸部可見胸腔鏡手術(shù)疤痕，愈合佳，兩肺 呼吸咅清，左下肺呼吸咅減低，未聞及明顯干濕性啰咅。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病 理性雜音。腹平，無壓痛反跳痛，腸鳴音可。雙下肢無水腫。入院診斷：左肺腺癌(腺癌，pt2an0m0, ib期)出院診斷:肺癌術(shù)后(腺癌,pt2an0m0, ib期)膽囊息肉 輔助檢查:我院胸部平掃(2014-05-14)左肺底小|才|片灶，腫瘤待排。2014-5-29本院術(shù)后病理 左

4、下肺葉切除標(biāo)本，中-低分化腺癌(腺泡為主型，部分為實(shí)體型及貼壁生長型)，局灶 侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/27)； 2014-6-9本院分子病理 檢測：egfr 18、19、20、21號外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變，alk基因斷裂陽性，r0s1基因斷 裂陰性。治療計(jì)劃:完善和關(guān)檢查，排除禁忌后限期化療，方案可選擇：培美曲塞+卡鉗/順鉗。藥物治療方案分析2014-06-17s：患者無訴明顯不適，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛。0：患者神清，精神狀況良好，查體：淺表淋巴結(jié)未及，心肺聽診無殊。cbc： (2014-06-17), 血紅蛋白氧化高鐵法llg/dl (11. 5t5g/d

5、l),血小板計(jì)數(shù)電阻抗 法166xl(t9/l(125-350xl(t9/l),屮性粒細(xì)胞絕對數(shù) 3. lxlo9/l(1. 8-6. 3xl(f9/l)。肺 部-5： (2014-06-17),神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定& 64ng/ml(0-15. 2ng/ml),非小細(xì)胞肺 癌相關(guān)抗原cyfra21-11.47 u g/l(0-3.3 u g/l),癌胚抗原cea化學(xué)發(fā) 光1. 24ng/ml (0-5ng/ml),糖類抗原 ca-12553. 32u/ml (0-35u/ml)。a：肺癌術(shù)后p：今p主任查房，仔細(xì)詢問病情及查體后認(rèn)為，目前患者術(shù)后近1月，一般情況良好, 根據(jù)術(shù)后病

6、理分期為：pt2an0m0, ib期，有胸膜侵犯，故有化療指征，方案可考慮含鉗 雙約，如培美曲塞+卡鉗/順鉗，患者10余天前已開始服用善存片1# qd并己經(jīng)肌注維 生素b12 lingo明可開始行化療，今開始口服地塞米松3. 75mg bid。繼觀。藥物治療：1、保護(hù)胃黏膜：鋁碳酸鎂片lgpotid06. 17-06. 192、預(yù)防過敏：地塞米松片3. 75mgpobid 06. 17-06. 193、補(bǔ)充葉酸：(善存)多維元素片1#poqd 06. 17-06. 19維生素注射液lmgivonce 06. 17用藥分析：1、鋁碳酸鎂片冇明顯抗酸作用，并兼冇胃黏膜保護(hù)作用，對膽酸也冇一定吸附作

7、用， 其作用迅速、溫和、持久。2、地塞米松屈于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，其抗炎、抗過敏、抗休克作用顯著，而對水鈉 潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，對垂體-腎上腺抑制作用較強(qiáng)。1抗炎作用：木產(chǎn)品可減輕 和防止組織對炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。激素抑制炎癥細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞和 白細(xì)胞在炎癥部位的集聚，并抑制喬噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合 成和釋放?？梢詼p輕和防止組織對炎癥的反應(yīng)，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。2.免疫抑制作用: 包括防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，延遲性的過敏反應(yīng)，減少t淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、 嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表而受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成 與釋放，從而降低t

8、淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展?？山档?免疫復(fù)合物通過基底膜，并能減少補(bǔ)體成分及免疫球蛋白的濃度。預(yù)服地塞米松可以降 低化療藥物給患者帶來的皮膚反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度。3、補(bǔ)充葉酸：善存是復(fù)方維生素制劑。維生素和礦物質(zhì)均為維持機(jī)體正常代謝和身體 健康必不可少的重耍物質(zhì)，二者是構(gòu)成多種輔酶和激索的重耍成分，缺乏時(shí)可導(dǎo)致代謝 障礙，而引致多種疾病。本藥品用于預(yù)防和治療因維生素與礦物質(zhì)缺乏所引起的各種 疾病。維生素b】2注射液為抗貧血藥。維生索參與體內(nèi)甲基轉(zhuǎn)換及葉酸代謝，促進(jìn)5-甲 基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸。缺乏時(shí)，導(dǎo)致da合成障礙，影響紅細(xì)胞的成熟。本品還 促使甲基丙二酸傳變?yōu)?/p>

9、琥珀酸，參與三竣酸循環(huán)。此作用關(guān)系到神經(jīng)髓鞘脂類的合成及 維持有髓神經(jīng)纖維功能完整，維生素弘缺乏癥的神經(jīng)損害可能與此有關(guān)。主耍用于巨幼 細(xì)胞性貧血，也可用于神經(jīng)炎的輔助治療。該患者行“培美曲賽+卡鈉”化療方案，為減少毒性，必須同時(shí)服用低劑量葉酸或 其他含有葉酸的復(fù)合維生素制劑做預(yù)治療，從而降低骨髓毒性和胃腸道毒性。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、服用鋁碳酸鎂片后1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免服用其他藥物，因氫氧化鋁可與其他藥物結(jié)合 而降低吸收，影響療效。2014-06-18s：患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛等不適。0： t:36.5°c;脈搏:65次/分鐘;呼吸：18次/分鐘;血壓:98/58 mmhg;査體

10、:神清，精神 可，口唇無紫組。雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。左胸手術(shù)疤痕愈合良好，兩肺呼吸 音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平，無壓痛 反跳痛,腸鳴音可。雙下肢無水腫。輔助檢查：cx7： (2014-06-17),谷草轉(zhuǎn)氨酶15u/l, 超敏c反應(yīng)蛋白0. 7mg/l,鉀3. 87mmol/l,谷丙轉(zhuǎn)氨酶18u/l,白蛋白36. 5g/lo cbc： (2014-06-17),白細(xì)胞計(jì)數(shù)62xl(t9/l,血紅蛋白llg/dl,血小板計(jì)數(shù)166xlo9/l,中性 粒百分?jǐn)?shù)50. 9%o肺部-5： (2014-06-17),糖類抗原ca-125 53. 32u/

11、mlo常規(guī)十二導(dǎo)心 電圖檢測(2014-6-17)：竇性心律 正常心電圖。肝，膽，朕，脾彩超檢查(2014-06-17)： 膽囊息肉。胸正位(2014-06-18)：左肺術(shù)后改變，雙肺紋理增多，主動(dòng)脈迂曲。左側(cè)胸 膜改變。尿常規(guī)、雙側(cè)腎上腺b超、凝血功能未見明顯異常。a：肺癌術(shù)后(腺癌,pt2an0m0, ib期)膽囊息肉p：今j主治查房：患者肺腺癌術(shù)后，pt2an0m0,存在術(shù)后輔助化療指征。目前化療前 檢查己完善，未見明顯化療禁忌，患者己予維生素b12肌注+善存片口服+地塞米松片口 服減少培美曲賽毒性。今日予培美曲賽+卡鉗方案化療，具體為：培美曲賽針800mg靜 脈滴注dl+進(jìn)口卡鉗針60

12、0mg靜脈滴注dl,輔以護(hù)胃、止吐等治療。關(guān)注患者不適主訴。藥物治療:1、抗腫瘤:ns 100ml+培美曲塞針800mgivgttivgttonceonce06.1806.18ns 500ml+卡鉗針 600mg2、止吐：ns 30mh鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mgi v qd06. 18-06. 19ns 30ml+鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mgiv once06. 183、護(hù)胃：ns 100ml+泮托拉卩坐40mg ivgttqd06. 18-06. 194、護(hù)肝:ns 250ml +硫普羅寧注射劑0. 2g； ivgtt qd06. 18-06. 195、補(bǔ)液：ns 500ml+10%kcl

13、 10ml ivgtt once06. 185%gs 500ml+vitc 2.0g+vitb6200mg +10%kc110ml ivgtt qd 06.18-06. 196、輔助抗腫瘤：ns 250ml+艾迪注射液 50mlivgtt qd06. 18-06. 197、增強(qiáng)免疫力：5%gs 250ml+香菇多糖 lmgivgttqd06. 18-06. 19用藥分析：1、化療方案分析：根據(jù)nccn 2014年非小細(xì)胞肺癌治療指南推薦，用于非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療的 方案可采用順鉗聯(lián)合長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞的兩藥方案。該患者為 肺癌術(shù)后（腺癌,pt2an0m0, ib期），選

14、擇“培美曲塞+順鉗”的化療方案，具體為:培 美曲塞500 mg/m2,靜脈滴注第1天；順ft 75mg/m2,靜脈滴注第1天，每21天重復(fù)。 根據(jù)患者的臨床癥狀、病理分期及考慮到為降低患者的不良反應(yīng)，經(jīng)患者同意，改為“培 美曲塞+卡鈉”化療方案。該患者的體表面積為1.58,患者使用培美曲塞800mg與卡鈉 600噸進(jìn)行靜脈滴注，此方案合理。為減少培美曲塞不良反應(yīng)的發(fā)生，之前已做預(yù)處理。培美曲塞是一種多靶點(diǎn)抗代謝的細(xì)胞毒藥物，作為葉酸拮抗劑，它的結(jié)構(gòu)上含有核 心抗葉酸的毗咯卩密噪基團(tuán)，可以抑制胸苜酸合成酶、二氫葉酸還原酶和廿氨酸核糖核首 甲?；D(zhuǎn)移酶等葉酸依賴性酶，通過于擾胸腺卩密喘核昔和瞟吟核

15、昔的生物合成，從而達(dá) 到抗腫瘤的口的?？ㄢc為周期非特異性抗腫瘤藥，具有細(xì)胞毒性，主耍引起dna鏈間交叉聯(lián)結(jié)合而影 響其合成以抑制癌細(xì)胞。其作用機(jī)理與順鉗相似，但不良反應(yīng)相對較輕。2、止吐方案分析：鹽酸托烷司瓊是一種外周神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-疑色胺3 （5-ht3）受體的高效、高選擇性競爭拈抗劑?；熕幙杉ぐl(fā)內(nèi)臟黏膜的類嗜鋸細(xì)胞釋 放出5-疑色胺，從而誘發(fā)伴惡心的嘔吐反射。本品主要通過選擇性地阻斷外周神經(jīng)元的 突觸前5-iit3受體而抑制嘔葉反射。用于預(yù)防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔葉?？ㄣQ為屮度致吐風(fēng)險(xiǎn)、培美曲塞為低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物，兩藥聯(lián)合其致吐 風(fēng)險(xiǎn)為中度。根ffi nccn 20

16、13年止吐指南，在作中度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療前，推薦以5-ht3 受體拮抗劑、類固醇藥物、nk-1受體拮抗劑三類藥物聯(lián)合止吐治療。該患者現(xiàn)予5-ht3 受體拮抗劑托烷司瓊止吐對癥治療。并以質(zhì)子泵抑制劑泮托拉呼護(hù)胃治療。3、護(hù)胃：泮托拉呼鈉是一種不可逆的質(zhì)子泵抑制劑，可在胃壁細(xì)胞的酸性環(huán)境下 激活為環(huán)次磁胺，再特異地與胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)-質(zhì)子泵（即h； k； atp酶）上的銃 基以共價(jià)鍵結(jié)合，使其喪失泌酸功能。該的一日一次，一次40mg ,可與100ml生理鹽 水、5%或10%葡萄糖水混合后靜脈輸入。不宜用上述z外的液體配制，配制液需在3小 時(shí)之內(nèi)使用。泮托拉卩坐鈉主要用于治療急性胃黏膜損傷和應(yīng)激狀

17、態(tài)下潰瘍大出血的發(fā) 生。該患者化療后，給予該藥護(hù)胃抑酸對癥治療。4、護(hù)肝：硫普羅寧是一種與青霉胺性質(zhì)相似的含疏基約物，具有保護(hù)肝臟組織及 細(xì)胞的作用。它能夠通過提供筑基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、對乙酰氨基酚等造成的 肝損害，并對慢性肝損傷的廿油三酯簫積有抑制作用。硫普羅寧可以使肝細(xì)胞線粒體中 atp酶的活性降低，從而保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，改善肝功能。使用該藥可降低該患者化療 的毒副作用，升高白細(xì)胞并加速肝細(xì)胞的恢復(fù)，降低骨髓染色體畸變率和皮狀潰瘍的發(fā) 生。用于治療各類肝功能下降，也用于降低放化療的不良反應(yīng)，并可預(yù)防放化療所致 的外周口細(xì)胞減少。5、輔助抗腫瘤：艾迪注射液具有清熱解毒，消瘀散結(jié)的功效

18、。增強(qiáng)機(jī)體的非特異 性和特異性免疫功能，提高機(jī)體的應(yīng)激能力。對癌細(xì)胞有直接殺傷和抑制作用，適用于 原發(fā)肝癌、肺癌、直腸癌等。香菇多糖對于惡性腫瘤也有輔助治療的作用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1、耳毒性：在用卡鉗期間，可引起耳神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為聽覺障礙、聽力 低下、耳鳴。用約期間應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆犃z查并觀察患者的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)停藥并做 適當(dāng)?shù)奶幚怼?、卡鉗不宜用含氯離子的溶液稀釋，如漏液在血管外有一定的刺激性，但不嚴(yán)重, 最好溶于5%葡萄糖注射液中于30-60min內(nèi)快速滴注。介于該患者為糖尿病患者，且在 做化療前已靜脈置管，故選用生理鹽水作為卡鈉溶媒。3、骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物均具冇骨髓抑制作用，由于

19、其通過影響血細(xì)胞生長 和分化的不同環(huán)節(jié)抑制造血，作用機(jī)制與其對腫瘤細(xì)胞的抑制作用機(jī)制相同?？ㄢc導(dǎo)致 3、4度血小板減少發(fā)生率為25%； 3、4度屮性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為18%和白細(xì)胞減少為 14%, 般15天左右達(dá)到高峰，到第28天時(shí)恢復(fù)。培美曲塞導(dǎo)致3、4度中性粒細(xì)胞 減少的發(fā)生率分別為23%和24%, 3、4度血小板減少的發(fā)生率分別為7%和5%。因此，患 者應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑接受培美曲塞的預(yù)處理治療，每周檢查12次血常規(guī)。4、胃腸道毒性：卡鉗的消化道毒副反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)15%65%,培美曲塞也有不同 程度的消化道毒副作用。兩者聯(lián)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲低和腹瀉等。因此，化療前 30 min可給t 5-ht3受體拮抗劑了以預(yù)防，以減輕不良反應(yīng)。托烷司瓊最常見的不反應(yīng)為5nig應(yīng)用引起的便秘(11%),這些不良反應(yīng)在慢代謝者 中比正常代謝者中更為常見。如有便秘，予服通便藥。2014-06-19患者已完成第一周期培美曲賽+卡鉗方案化療，過程順利，患者無發(fā)熱，無惡心嘔 吐等不適主訴，今