泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃知識交流

1、2013 年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 12014 年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 3泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案 4普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃 52013 年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案 72013 年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小 組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī) 療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員 會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等

2、，規(guī) 范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。 使我科每個工作崗位都能努力工作， 以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科 室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日w 8天3、入院三日確診率90%4、術(shù)前平均住院日w 2天5、入出院診斷符合率95%6、住院危重病人搶救成功率 85%7、手術(shù)前后診斷符合率 90%&臨床與病理診斷符合率 90%9、三基考核合格率=100% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率 90% （90/100分分以上）11、甲級病案率95%，無丙級病歷12、 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率90%13、 急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍w

3、60%, DDD w 40%,藥敏80%,一類切口抗菌素使用率w 30%15、手術(shù) 500 臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì) 控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1 、參照二級甲等醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況， 認真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí) 行三級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查 房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房， 病重自動出院請上級查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病 程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院

4、內(nèi) 72 小時談話，手術(shù)前、中、后談話， 植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談 話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每 月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員 每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查， 培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識， 加深檢查者的 感性認知， 將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)， 避免同樣錯誤發(fā)生， 使被檢查者引起重視，在 第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。 、2、抓好

5、病歷質(zhì)量的評價、 實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量 檢查， 檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上報質(zhì)控辦。 相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié) 果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分， 與科室獎金掛鉤。 促使大家重視并互相 督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：1 月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。2 月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3 月份：對住院 >30 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的 各瓶頸環(huán)

6、節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前 簽署患方輸血同意書； 合理用血， 輸血前后的病程分析記錄。 檢查第一季度的各種種討論病 歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄） 。5 月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6 月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍3、手術(shù)風險評估4、術(shù)前準備5、臨床診斷、實施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對相關(guān)崗位人員進行

7、培訓及培訓記錄。7月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非 手術(shù)病人 72 小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話； 病情危重告知； 被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8 月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切 開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理 用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死 亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。1

8、0月份：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。11 月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12 月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢 查及時反饋書寫醫(yī)師， 并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋， 在會上要求各位把科室存在 問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。2014 年度泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小 組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī) 療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展： 科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落

9、實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員 會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī) 范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。 使我科每個工作崗位都能努力工作， 以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科 室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率97%2、平均住院日W 9.2天3、入院三日確診率90%4、術(shù)前平均住院日W 4天5、入出院診斷符合率95%6、 住院危重病人搶救成功率85%7、手術(shù)前后診斷符合率 90%&臨床與病理診斷符合率 90%9、三基考核合格率=100% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率 95% （90/100分）11、甲級病案率9

10、5%，無丙級病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率 90%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍W 60%, DDD < 40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率W 30%15、手術(shù) 1500 臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì) 控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1 、參照三級甲等醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí) 行三級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查 房，重病

11、人隨時請上級醫(yī)師查房， 病重自動出院請上級查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病 程記錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 小時談話，手術(shù)前、中、后談話， 植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談 話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每 月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員 每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查， 培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識， 加深檢查者的 感性認知， 將檢查結(jié)果及時傳

12、達到自己科內(nèi)， 避免同樣錯誤發(fā)生， 使被檢查者引起重視，在 第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。 、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、 實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量 檢查， 檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上報質(zhì)控辦。 相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié) 果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分， 與科室獎金掛鉤。 促使大家重視并互相 督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點，主要檢查十三項核心制度的落實情況。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢 查及時反饋書寫醫(yī)師， 并在每季

13、召開質(zhì)量管理委員會會議反饋， 在會上要求各位把科室存在 問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。泌尿外科2013-12-28泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案（2013 年度）一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制 度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷 書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。 3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識 和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)

14、操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1. 病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定講解和學習；2. 病歷書寫中的及時性和完整性；3. 體檢的全面性和準確性；4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記 錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄， 疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的 搶救記錄， 重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、 死亡記錄和死亡討論 記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話

15、記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再MV特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7. 治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量 管理、檢查、評價、監(jiān)督。2科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量 和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反應(yīng)的管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理

16、， 治療知情同意記錄的規(guī)范 性的管理，治療的合理性等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每 本病歷均由住院醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、 科主任三級進行質(zhì)控， 每 2 月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進 行質(zhì)量檢查一次， 對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、 評估， 每季度定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理等相關(guān)問題，每年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī)特色項目的培訓和考核。 5加強病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的學習和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、 準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人。住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師

17、、科 主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學習的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學習的數(shù)量。每周進行業(yè)務(wù)學習一次，疑難病例討 論一次。普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質(zhì)量與安全意識。全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領(lǐng)會醫(yī)療事故處理條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān) 的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常 性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立 “質(zhì)量與安全第一 ”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。要逐步強化科室的風險管理，成立醫(yī)療護理質(zhì)量風險基金。通過風險管理，

18、強化醫(yī)務(wù)人 員的醫(yī)療安全意識， 有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責任心， 促進科室采取有效措施加強管理， 防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。 要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障 病人安全的同時加強自我保護。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強對醫(yī)療、護 理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與 崗位工資、 獎金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā) 現(xiàn)問題， 提出整改措施， 保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。 組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量

19、管理會議，將醫(yī)療質(zhì)量與安全納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真落實 執(zhí)行各項醫(yī)療制度，如：首診醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、 死亡病例討論制度、 病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準入制度、查 對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。（相關(guān)制度學習計劃見附件）五、加強 三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練，重點是三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論

20、、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在 醫(yī)療糾紛中，是進行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據(jù)。同時醫(yī)學模式的改 變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。各種知情同意書的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學的風險，另一方面醫(yī)生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是

21、容忍醫(yī)護人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療、手術(shù)中要精益求精，盡可能 避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時，要對家屬講清利弊，充分 征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。八、嚴格科室技術(shù)準入，加強醫(yī)療質(zhì)量考核。要加強對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫(yī)療技術(shù)準入關(guān)。 同時，要加強對科室進行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。附件：2013年普外科醫(yī)療質(zhì)量與安全教育計劃時間培訓內(nèi)容一月份醫(yī)療安全（不良）事件報告制度二月份“危

22、急值”報告制度三月份抗菌藥物的合理應(yīng)用四月份醫(yī)療事故與一般醫(yī)療損害的法律依據(jù)（一）五月份醫(yī)療事故與一般醫(yī)療損害的法律依據(jù)（二）六月份首診負責制度七月份病歷書寫規(guī)范與管理制度八月份手術(shù)管理制度九月份醫(yī)患溝通管理制度十月份轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度十一月份臨床輸血管理制度十二月份死亡、危重病例討論管理制度2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及 醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院長負責 副院長、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院

23、感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室負責人及護長、質(zhì)控員組成。負責制定修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準制定適合我院的醫(yī)療工作制度 診療護理技術(shù)操作規(guī)程對醫(yī)療、護理、教學、科研、 病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法落實獎懲制度?？浦魅?、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療

24、技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、 病床使用率92% ;2、平均住院日W 14天；3、入院三日確診率90% ;4、術(shù)前平均住院日W 4天；5、入出院診斷符合率90%6、住院危重病人搶救成功率 85%7、手術(shù)前后診斷符合率 90%&臨床與病理診斷符合率 90%9、三基考核合格率85% （80/100分）10、門診病歷書寫合格率 90% （90/100分分以上）11、甲級病案率90%，無丙級病歷12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率 90%13、急救儀器，藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍 <60%， DDD<40%, 藥敏>80%,抗菌素

25、限制使用率 <50%15、 手術(shù) >250 臺。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分， 結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三 級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房， 重病人隨時請上級醫(yī)師查房， 病重自動出院請上級查房， 重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記 錄。加強知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植

26、入 談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話； 嚴格執(zhí)行病例討論制度、 會診制度、 手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召 開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 （一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控 員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查， 培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識， 加深檢查者 的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視， 在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。 、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、 實施獎懲結(jié)合制度 科

27、室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病 歷質(zhì)量檢查， 檢查存在問題及乙級、 丙級病歷上報質(zhì)控辦。 相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報 檢查結(jié)果， 如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分， 與科室獎金掛鉤。 促使大家重視 并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。（三）落實病歷檢查制度，突出重點每周安排一次一個科室的業(yè)務(wù)查房，各職能科室相應(yīng)檢查重點：醫(yī)務(wù)科：1 、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的 核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3、知情同意制度方面談話：手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的

28、談話制度，植入病例的談話， 非手術(shù)病人 72 小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告 知；被授權(quán)于病案簽名的一致。4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等5、每季醫(yī)療不良事件的分析。質(zhì)控科：1 、對住院 >30 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸 環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。2、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。3、 落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度在術(shù)前完成病史、 體格檢查、 影像與實驗室 資料等的評估。 患者術(shù)前病情的評估的重點范圍 手術(shù)風險評估 術(shù)前準備 臨 床診斷、 實施

29、手術(shù)方式 明確是否需要分次完成手術(shù)等。 檢查病歷記錄情況 對相 關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。4、病例討論（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。 疑難病歷、 死亡病歷 討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。6、病歷質(zhì)量管理：歸檔病歷的評分；討論病歷的書寫。 輸血科：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前 簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。藥學部：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析

30、及病情處置等。 科教科：科室的業(yè)務(wù)學習及三基三嚴考核管理及科室的教學管理。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查 及時反饋書寫醫(yī)師， 每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長， 并在每季召開質(zhì)量管理委 員會會議反饋， 在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案， 以持續(xù)改進。XX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標準及考核辦法為落實醫(yī)療核心制度， 確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組由院

31、長負責 副院長、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技及各臨床科室負責人及護長、 質(zhì)控員組成。負責制定修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準 制定適合我院的醫(yī)療工作制度診療護理技術(shù)操作規(guī)程對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法落實獎懲制度。科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、 規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤，全院的各科室的純獎金總分為100分，各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分數(shù)見附表一：三、按照2013年度年度醫(yī)療質(zhì)