彌漫性血管內(nèi)凝血DI課件VIP

1、彌漫性血管內(nèi)凝血DI彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血Disseminated IntravascularCoagulation （D I C）彌漫性血管內(nèi)凝血DI DIC是一種在許多嚴(yán)重疾病的是一種在許多嚴(yán)重疾病的過(guò)程中，由致病因素激活人體凝過(guò)程中，由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)彌散性微血血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的綜合癥。臨床可表現(xiàn)為廣泛的全身性癥。臨床可表現(xiàn)為廣泛的全身性出血，組織器官供血不足，功能出血，組織器官供血不足，功能障礙等一系列癥狀。障礙等一系列癥狀。彌漫性血管內(nèi)凝血DI病因病因感染：占感染：占DIC發(fā)病數(shù)的發(fā)病數(shù)的30

2、%。細(xì)菌、病。細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)、立克次體等。毒、真菌、原蟲(chóng)、立克次體等。占占20%30%。急性白血病，各種實(shí)體瘤，。急性白血病，各種實(shí)體瘤，如前列腺、胰腺、肝、肺、腎腫瘤。如前列腺、胰腺、肝、肺、腎腫瘤。彌漫性血管內(nèi)凝血DI產(chǎn)科意外：占產(chǎn)科意外：占4%12%。羊水。羊水栓塞、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、死栓塞、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、死胎潴留、重度妊高征、感染性流胎潴留、重度妊高征、感染性流產(chǎn)等。產(chǎn)等。手術(shù)及創(chuàng)傷：占手術(shù)及創(chuàng)傷：占5%10%。彌漫性血管內(nèi)凝血DI醫(yī)源性疾?。赫坚t(yī)源性疾?。赫?%8%。藥物、手。藥物、手術(shù)及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常術(shù)及醫(yī)療操作、腫瘤治療、不正常的醫(yī)療過(guò)程，如溶血性輸血

3、反應(yīng)的醫(yī)療過(guò)程，如溶血性輸血反應(yīng)彌漫性血管內(nèi)凝血DI全身各系統(tǒng)疾?。喝砀飨到y(tǒng)疾病：心血管如惡性高血壓、肺心病、心梗、心血管如惡性高血壓、肺心病、心梗、SBESBE。呼吸系如呼吸系如ARDSARDS、肺梗塞。、肺梗塞。消化系如細(xì)菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、消化系如細(xì)菌性腹膜炎、壞死性胰腺炎、重癥肝硬化、膽道感染。重癥肝硬化、膽道感染。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 造血系統(tǒng)疾病如造血系統(tǒng)疾病如AL(APL)AL(APL)、溶貧、溶貧、HuSHuS、TTPTTP。 腎臟病如急進(jìn)性腎炎。腎臟病如急進(jìn)性腎炎。 內(nèi)分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒。內(nèi)分泌疾病如糖尿病酮癥酸中毒。 其它如其它如COCO中毒、中暑、新生兒硬

4、腫中毒、中暑、新生兒硬腫癥、癥、GVHDGVHD、嚴(yán)重輸液反應(yīng)。、嚴(yán)重輸液反應(yīng)。彌漫性血管內(nèi)凝血DI誘發(fā)因素誘發(fā)因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，如重癥肝單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，如重癥肝炎、連續(xù)大量使用糖皮質(zhì)激素。炎、連續(xù)大量使用糖皮質(zhì)激素。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI 高凝狀態(tài)：妊娠、腎病綜合癥。高凝狀態(tài)：妊娠、腎病綜合癥。 纖熔活性下降：過(guò)度使用纖溶抑制纖熔活性下降：過(guò)度使用纖溶抑制劑。劑。 可使可使DIC“啟動(dòng)閥啟動(dòng)閥”下降的因素如缺下降的因素如缺O(jiān)2、酸中毒、脫水、休克。、酸中毒、脫水、休克。彌漫性血管內(nèi)凝血DI致病因素致病因素血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞致病因素致病因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)

5、胞系統(tǒng)TNFIL-11組織因子組織因子凝血酶凝血酶DIC微血栓微血栓繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 FDP出血出血致病因素致病因素組織細(xì)胞或體液組織細(xì)胞或體液微血管病溶血微血管病溶血組織功能損害組織功能損害凝血因子消耗凝血因子消耗彌漫性血管內(nèi)凝血DI臨床表現(xiàn)出血 是DIC最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率84%96%，其特點(diǎn)：出血突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋?zhuān)粡浡匝軆?nèi)凝血DI 出血部位廣泛；出血部位廣泛； 除出血外，常伴有除出血外，常伴有DIC其它臨床表其它臨床表現(xiàn)，如：休克、栓塞、臟器功能不現(xiàn)，如：休克、栓塞、臟器功能不全；全； 抗抗DIC治療有效。治療有效。彌漫性血管內(nèi)凝血DI休克和微循環(huán)衰竭休克和微循環(huán)衰竭

6、發(fā)生率發(fā)生率3080%，特，特點(diǎn)：點(diǎn)：突然發(fā)生，不易用原發(fā)病解釋?zhuān)煌蝗话l(fā)生，不易用原發(fā)病解釋?zhuān)怀０槌０镈IC其它癥狀；其它癥狀；休克在休克在DIC早期即出現(xiàn)，可伴各臟器功能早期即出現(xiàn)，可伴各臟器功能不全。不全。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI微血管檢塞微血管檢塞 發(fā)生率發(fā)生率12%50%，特，特點(diǎn)：點(diǎn)：分布廣泛，甚少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局分布廣泛，甚少出現(xiàn)血栓形成或栓塞的局部定位癥狀及體征很難找到影像學(xué)證據(jù)。部定位癥狀及體征很難找到影像學(xué)證據(jù)。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜常為體表淺層栓塞，如皮膚、粘膜發(fā)紺，進(jìn)一步可發(fā)展為血栓栓塞性發(fā)紺，進(jìn)一步可發(fā)展為血栓栓塞性壞死。壞死。 體腔深

7、部臟器檢查表現(xiàn)為有關(guān)臟器體腔深部臟器檢查表現(xiàn)為有關(guān)臟器功能衰竭，發(fā)生率最高為腎功能衰竭，發(fā)生率最高為腎(54%)，其次為肺、大腦等。其次為肺、大腦等。彌漫性血管內(nèi)凝血DI微血管病性溶血微血管病性溶血 發(fā)生率發(fā)生率25%，特點(diǎn)：，特點(diǎn)：多數(shù)缺乏血管內(nèi)溶血癥狀及體征；多數(shù)缺乏血管內(nèi)溶血癥狀及體征；血色素進(jìn)行性下降；血色素進(jìn)行性下降；血片可見(jiàn)較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、血片可見(jiàn)較多量紅細(xì)胞碎片、三角形、盔形紅細(xì)胞?？渭t細(xì)胞。彌漫性血管內(nèi)凝血DI實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v血小板計(jì)數(shù)減低，或血小板代謝產(chǎn)物，血小板計(jì)數(shù)減低，或血小板代謝產(chǎn)物，如如:GMP-140、PF4、TXB2升高。升高。v凝血因子有關(guān)檢查

8、：凝血因子有關(guān)檢查：彌漫性血管內(nèi)凝血DI1)纖維蛋白原纖維蛋白原(Fg)含量減低，高凝期可增含量減低，高凝期可增高，高， 1.5g/L，4.0g/L。2)凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)）延長(zhǎng)3秒以上。秒以上。3)凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)）延長(zhǎng)3秒以上。秒以上。4)活化部分凝血酶時(shí)間（活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)）延長(zhǎng)10秒秒以上。以上。彌漫性血管內(nèi)凝血DI纖維蛋白原纖維蛋白原凝血酶凝血酶非交叉連接非交叉連接交叉連接交叉連接纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶A極附屬物極附屬物A極附屬物極附屬物A極附屬物極附屬物D-D二聚體FPA（A.B.

9、 C. H碎片碎片 ）B 142小肽小肽X.Y.D.E碎片碎片（FgDP）B 1542小小肽肽X.Y.D.EX.Y.D.E(fdp)彌漫性血管內(nèi)凝血DIv纖溶指標(biāo)纖溶指標(biāo)1）3P試驗(yàn)：反映試驗(yàn)：反映fdp，尤其是碎片，尤其是碎片X存在，存在，陽(yáng)性率較高，操作簡(jiǎn)單。陽(yáng)性見(jiàn)于陽(yáng)性率較高，操作簡(jiǎn)單。陽(yáng)性見(jiàn)于DIC早、早、中期。陰性見(jiàn)于正常人，中期。陰性見(jiàn)于正常人，DIC晚期及原發(fā)性晚期及原發(fā)性纖溶。纖溶。2）血血FDP測(cè)定測(cè)定 FDP含量升高含量升高彌漫性血管內(nèi)凝血DI3）血血D-D二聚體二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白特異性為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物分子標(biāo)志之一，降解產(chǎn)物分子標(biāo)志之一，DIC時(shí)陽(yáng)性率時(shí)陽(yáng)性

10、率93%，原發(fā)性纖溶陰性。，原發(fā)性纖溶陰性。4）纖溶酶原（纖溶酶原（PLG）含量及活性減低。）含量及活性減低。彌漫性血管內(nèi)凝血DIv其它分子標(biāo)志物其它分子標(biāo)志物1)凝血酶原碎片凝血酶原碎片1+2(F1+2)1+2(F1+2)是凝血酶原是凝血酶原凝血酶過(guò)程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝凝血酶過(guò)程中的降酶產(chǎn)物，直接反映凝血酶早期激活水平。血酶早期激活水平。彌漫性血管內(nèi)凝血DI2)2)纖維蛋白肽纖維蛋白肽A A、B B（FPAFPA、FPBFPB）是纖維蛋）是纖維蛋白原白原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白過(guò)程中最早釋放的纖維蛋白過(guò)程中最早釋放的肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成肽鏈片段，是凝血酶激活纖維蛋白形成的

11、前期指標(biāo)。的前期指標(biāo)。3)3)抗凝血酶抗凝血酶III(AT-III)III(AT-III)含量及活性減低。含量及活性減低。彌漫性血管內(nèi)凝血DIDIC診斷診斷1995年全國(guó)第五屆血栓與止血會(huì)議制定年全國(guó)第五屆血栓與止血會(huì)議制定存在易引起存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。的基礎(chǔ)疾病。有下列二項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：有下列二項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：彌漫性血管內(nèi)凝血DI多發(fā)性出血傾向。多發(fā)性出血傾向。 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。竭或休克。 多發(fā)性微血管栓塞多發(fā)性微血管栓塞 癥狀。癥狀。 抗凝治療有效?？鼓委熡行?。彌漫性血管內(nèi)凝血DI實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 主要診斷指標(biāo)主要診斷指標(biāo) 同

12、時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常。同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常。 PLT20mg/L（肝病（肝病60mg/L），），D-D二聚體陽(yáng)性。二聚體陽(yáng)性。 纖溶酶原含量及活性下降。纖溶酶原含量及活性下降。彌漫性血管內(nèi)凝血DI AT-III含量及活性下降（不適于肝含量及活性下降（不適于肝病）。病）。 血漿血漿VIII:C，活性，活性50%（肝病必（肝病必備）備）彌漫性血管內(nèi)凝血DIDIC分期、分型分期、分型彌漫性血管內(nèi)凝血DI 分期分期 高凝期高凝期 DIC早期，早期，CT、PT、APTT可可縮短，其它凝血因子活性及水平升高。縮短，其它凝血因子活性及水平升高。彌漫性血管內(nèi)凝血DI消耗性低凝血期消耗性低凝血期 臨床表現(xiàn)出血

13、，臨床表現(xiàn)出血，（CT、PT、APTT均延長(zhǎng)，各種凝均延長(zhǎng)，各種凝血因子水平下降）。血因子水平下降）。 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 出血癥狀進(jìn)一步惡化，出血癥狀進(jìn)一步惡化，CT延長(zhǎng)，各項(xiàng)纖溶試驗(yàn)陽(yáng)性。延長(zhǎng)，各項(xiàng)纖溶試驗(yàn)陽(yáng)性。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 分型分型急性型急性型 起病急驟，數(shù)小時(shí)至起病急驟，數(shù)小時(shí)至12天內(nèi)發(fā)病，天內(nèi)發(fā)病，癥狀兇險(xiǎn)，常見(jiàn)于嚴(yán)重感染、羊水栓塞、癥狀兇險(xiǎn)，常見(jiàn)于嚴(yán)重感染、羊水栓塞、溶血性輸血反應(yīng)、溶血性輸血反應(yīng)、APL、大手術(shù)及創(chuàng)傷。、大手術(shù)及創(chuàng)傷。彌漫性血管內(nèi)凝血DIl慢性型慢性型 起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可持起病緩慢，病程較長(zhǎng)，可持續(xù)幾周以上，臨床以血栓栓塞表現(xiàn)續(xù)幾周以上，臨床以血栓

14、栓塞表現(xiàn)多見(jiàn)，早期出血癥狀不嚴(yán)重，可見(jiàn)多見(jiàn)，早期出血癥狀不嚴(yán)重，可見(jiàn)于癌腫播散、死胎滯留、于癌腫播散、死胎滯留、SLE等。等。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 鑒別診斷鑒別診斷 原發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶 以原發(fā)性纖溶而不伴發(fā)血管以原發(fā)性纖溶而不伴發(fā)血管內(nèi)凝血的綜合癥。內(nèi)凝血的綜合癥。 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 彌漫性血管內(nèi)凝血DI 纖溶酶原激活可見(jiàn)于：纖溶酶原激活可見(jiàn)于：實(shí)體瘤；產(chǎn)科意外；實(shí)體瘤；產(chǎn)科意外；AL；藥源性（尿激酶、；藥源性（尿激酶、鏈激酶、溶栓藥）；肝臟疾病。鏈激酶、溶栓藥）；肝臟疾病。 纖溶抑制物減低可見(jiàn)于：纖溶抑制物減低可見(jiàn)于：肝臟疾病；毒蛇咬傷；先天性肝臟疾?。欢旧咭?；先天性2-抗纖

15、溶酶抗纖溶酶缺乏。缺乏。彌漫性血管內(nèi)凝血DI診斷診斷存在易引起原發(fā)性纖溶的基礎(chǔ)疾病。存在易引起原發(fā)性纖溶的基礎(chǔ)疾病。廣泛出血。廣泛出血。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ： 與與DIC繼發(fā)性纖溶相同點(diǎn)：繼發(fā)性纖溶相同點(diǎn)：彌漫性血管內(nèi)凝血DI纖維蛋白原降低；纖維蛋白原降低；FDP增高增高 與與DIC繼發(fā)性纖溶不同點(diǎn)：繼發(fā)性纖溶不同點(diǎn)：血小板減低及凝血因子水平無(wú)明顯減血小板減低及凝血因子水平無(wú)明顯減低；低；3P試驗(yàn)試驗(yàn)(一一)；D-D聚體聚體(一一)。血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜彌漫性血管內(nèi)凝血DIDIC 治治 療療彌漫性血管內(nèi)凝血DI基礎(chǔ)疾病治療及誘因的消除基礎(chǔ)疾病治療及誘因的消除補(bǔ)充血容量

16、，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡. 抗凝血治療抗凝血治療 彌漫性血管內(nèi)凝血DI肝素肝素 機(jī)理機(jī)理 加速加速AT-III對(duì)凝血酶的中和；對(duì)凝血酶的中和； 中和活化的因子中和活化的因子X(jué)Ia、Xa、Ixa； 促進(jìn)纖溶作用；促進(jìn)纖溶作用； 降低血粘度等。降低血粘度等。彌漫性血管內(nèi)凝血DI適應(yīng)癥適應(yīng)癥 有有DIC的診斷依據(jù)而暫不能去除的診斷依據(jù)而暫不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜等。感染性暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病、重癥肝病DIC及新生

17、兒及新生兒DIC肝素使用有爭(zhēng)議。肝素使用有爭(zhēng)議。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI 禁忌癥禁忌癥 有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有活動(dòng)性出血；晚好止血者；近期有活動(dòng)性出血；晚期期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主時(shí)肝以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主時(shí)肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無(wú)應(yīng)用素作用不大，原發(fā)性纖溶也無(wú)應(yīng)用指征。指征。彌漫性血管內(nèi)凝血DI劑量：一般首劑劑量：一般首劑1.0mg/kg iv或靜滴，以后或靜滴，以后0.51.0mg/kg q6h，滴完后，滴完后3h用用CT（試管（試管法）作為監(jiān)測(cè)肝素用量依據(jù)。一般法）作為監(jiān)測(cè)肝素用量依據(jù)。一般CT延長(zhǎng)延長(zhǎng)1倍左右，提示劑量合適，近年來(lái)趨向于小倍

18、左右，提示劑量合適，近年來(lái)趨向于小劑量用藥劑量用藥0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。皮下注射。彌漫性血管內(nèi)凝血DI DIC類(lèi)型與病期類(lèi)型與病期 急性型及重癥急性型及重癥DIC早期早期肝素用量可偏大，慢性型及肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，晚期，或預(yù)防性使用，劑量宜偏小?；蝾A(yù)防性使用，劑量宜偏小。 酸中毒時(shí)，肝素滅活快，用量宜偏大。酸中毒時(shí)，肝素滅活快，用量宜偏大。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 肝腎功能障礙時(shí)，肝素滅活及排泄肝腎功能障礙時(shí)，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。慢，用量宜小。 血小板重度減少，凝血因子明顯低血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量。下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量。彌漫

19、性血管內(nèi)凝血DI 血漿血漿AT-III減少時(shí)，肝素用量適當(dāng)增加，減少時(shí)，肝素用量適當(dāng)增加，并補(bǔ)充并補(bǔ)充AT-III制劑。制劑。 用肝素后要求用肝素后要求 CT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至1530，12提示用量不足提示用量不足30提示過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，提示過(guò)量或纖溶亢進(jìn)，可分別予以魚(yú)精蛋白中和或用纖溶抑制劑。可分別予以魚(yú)精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應(yīng)用低分子量肝素的應(yīng)用彌漫性血管內(nèi)凝血DI 分子量分子量30007000，對(duì)凝血酶的作用較普，對(duì)凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗通肝素弱，而抗Xa作用強(qiáng)于抗凝血酶，作用強(qiáng)于抗凝血酶，因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射90%被被吸收（普通肝

20、素吸收（普通肝素15%20%）抗凝作用可）抗凝作用可持續(xù)持續(xù)24h；只需；只需1天皮下注射天皮下注射1次（普通肝次（普通肝素只能保持素只能保持0.68h），尤適用于預(yù)防血栓），尤適用于預(yù)防血栓形 成 及 血 栓 形 成 急 性 期 。 用 量形 成 及 血 栓 形 成 急 性 期 。 用 量75150u/kg.d（不同劑型，用量不同（不同劑型，用量不同)彌漫性血管內(nèi)凝血DI其它抗凝藥與抗血小板藥其它抗凝藥與抗血小板藥 適用于慢性適用于慢性DIC或可疑或可疑DIC病例。病例。復(fù)方丹參復(fù)方丹參 :抗凝血，抗血小板聚集作用?？鼓寡“寰奂饔?。低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補(bǔ)充血

21、抗血小板聚集，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)。容量，疏通微循環(huán)。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 潘生丁潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。抑制血小板聚集，抗血栓作用。 阿斯比林阿斯比林: 抑制前列腺素代謝抗血小板聚抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。集。 噻氯匹定（噻氯匹定（Ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，穩(wěn)定血小板膜，抑制抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。誘導(dǎo)的血小板聚集。 AT-III : 和肝素合用可減少肝素用量，增和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效。加肝素療效。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充凝血因子 新鮮全血、新鮮血漿、血新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、小板、纖維蛋白原、PPSB。 在

22、在DIC發(fā)病因素未去除前單獨(dú)補(bǔ)充凝血發(fā)病因素未去除前單獨(dú)補(bǔ)充凝血因子可加重因子可加重DIC，需合并肝素應(yīng)用。，需合并肝素應(yīng)用。彌漫性血管內(nèi)凝血DI纖溶抑制劑纖溶抑制劑適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 有纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)有纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù); DIC晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要 原因原因. 彌漫性血管內(nèi)凝血DI 制劑：制劑： 6氨基乙酸（氨基乙酸（EACA）2.010.0g/d分次靜滴，分次靜滴，靜滴過(guò)快可使血壓下降，血尿忌用。靜滴過(guò)快可使血壓下降，血尿忌用。 對(duì)羧基芐胺（對(duì)羧基芐胺（PAMBA）0.21.0g/d分次分次iv 止血環(huán)酸（止血環(huán)酸（AMCA）500700

23、mg/d分次分次 抑肽酶抑肽酶 廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及及Xa作用，作用，5萬(wàn)萬(wàn)u首劑首劑1萬(wàn)萬(wàn)u/h，持續(xù)靜滴。，持續(xù)靜滴。彌漫性血管內(nèi)凝血DI溶栓療法溶栓療法適應(yīng)癥適應(yīng)癥 臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)DIC治療無(wú)好轉(zhuǎn)；治療無(wú)好轉(zhuǎn)； DIC末期，凝血及纖溶過(guò)程均無(wú)阻止，臟器末期，凝血及纖溶過(guò)程均無(wú)阻止，臟器功能恢復(fù)欠佳；功能恢復(fù)欠佳； 彌漫性血管內(nèi)凝血DI有明顯血栓栓塞的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。有明顯血栓栓塞的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。 制劑制劑 尿激酶尿激酶: 首劑首劑4000u/kg400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強(qiáng)（有賴(lài)于纖新制劑單

24、鏈尿激酶特異性強(qiáng)（有賴(lài)于纖維蛋白存在），副反應(yīng)少。維蛋白存在），副反應(yīng)少。 t-PA : 高效特異的纖溶酶原激活劑。高效特異的纖溶酶原激活劑。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI其它治療其它治療糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素: 不宜常規(guī)使用，在以下情不宜常規(guī)使用，在以下情況時(shí)可適應(yīng)應(yīng)用：況時(shí)可適應(yīng)應(yīng)用： 基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)反應(yīng)所致的反應(yīng)所致的DIC 彌漫性血管內(nèi)凝血DI感染性休克伴發(fā)感染性休克伴發(fā)DIC，皮質(zhì)激素可減輕，皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀中毒癥狀 并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。 山莨巖堿山莨巖堿 可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，可解除

25、血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。糾正休克。彌漫性血管內(nèi)凝血DI產(chǎn)科產(chǎn)科DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DI 病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制羊水栓塞并發(fā)羊水栓塞并發(fā)DIC 羊水進(jìn)入母體循環(huán)，羊水進(jìn)入母體循環(huán)，羊水中顆粒物質(zhì)有較強(qiáng)促凝作用。羊水中顆粒物質(zhì)有較強(qiáng)促凝作用。彌漫性血管內(nèi)凝血DI妊高癥妊高癥 血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮素合成及釋放增加導(dǎo)致血管痙攣，血合成及釋放增加導(dǎo)致血管痙攣，血小板活化，血管內(nèi)皮受損激活凝血。小板活化，血管內(nèi)皮受損激活凝血。彌漫性血管內(nèi)凝血DI胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)剝離時(shí)蛻膜出血，受損組胎盤(pán)剝離時(shí)蛻膜出血，受損組織產(chǎn)生大量組織因子，進(jìn)入母體循環(huán)?？棶a(chǎn)生大量組織因

26、子，進(jìn)入母體循環(huán)。死胎滯留死胎滯留 羊水中分解的胎盤(pán)組織產(chǎn)生組羊水中分解的胎盤(pán)組織產(chǎn)生組織凝血活酶物質(zhì)，進(jìn)入母體?？椖蠲肝镔|(zhì)，進(jìn)入母體。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 產(chǎn)科產(chǎn)科DIC處理處理解除病因，盡快結(jié)束分娩是最有效的措施，有解除病因，盡快結(jié)束分娩是最有效的措施，有時(shí)不需抗凝治療，時(shí)不需抗凝治療，DIC即可控制，如死胎滯留。即可控制，如死胎滯留。應(yīng)根據(jù)不同的產(chǎn)科意外病因及應(yīng)根據(jù)不同的產(chǎn)科意外病因及DIC發(fā)展階段決發(fā)展階段決定是否應(yīng)用肝素，不同病因如：定是否應(yīng)用肝素，不同病因如：彌漫性血管內(nèi)凝血DI 羊水檢塞：一旦確定，盡早使用羊水檢塞：一旦確定，盡早使用肝素，在出血癥狀出現(xiàn)前已高度懷肝素，在出血

27、癥狀出現(xiàn)前已高度懷疑時(shí)即可應(yīng)用肝素疑時(shí)即可應(yīng)用肝素0.250.5mg/kg，出現(xiàn)肺出現(xiàn)肺A高壓時(shí)高壓時(shí)50mg iv，一旦出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)大量出血，尚需補(bǔ)充凝血因子，如大量出血，尚需補(bǔ)充凝血因子，如無(wú)纖溶證據(jù)，大多不單獨(dú)使用抗纖無(wú)纖溶證據(jù)，大多不單獨(dú)使用抗纖溶劑；溶劑；彌漫性血管內(nèi)凝血DI 否則加重缺血和器官功能不全，當(dāng)否則加重缺血和器官功能不全，當(dāng)DIC伴發(fā)繼發(fā)性纖溶時(shí)可將肝素與伴發(fā)繼發(fā)性纖溶時(shí)可將肝素與纖溶抑制劑合用。更重要的是爭(zhēng)取纖溶抑制劑合用。更重要的是爭(zhēng)取時(shí)間創(chuàng)造條件，去除引起羊水栓塞時(shí)間創(chuàng)造條件，去除引起羊水栓塞的原因，如胎盤(pán)早剝、子宮破裂等。的原因，如胎盤(pán)早剝、子宮破裂等。彌漫性血

28、管內(nèi)凝血DI產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程 病情好轉(zhuǎn)及時(shí)娩出胎兒，病情好轉(zhuǎn)及時(shí)娩出胎兒，必要時(shí)剖宮產(chǎn)。必要時(shí)剖宮產(chǎn)。 彌漫性血管內(nèi)凝血DI第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 及時(shí)助產(chǎn)，注意出血情況，對(duì)無(wú)及時(shí)助產(chǎn)，注意出血情況，對(duì)無(wú)法控制的出血，立即果斷切除子宮。法控制的出血，立即果斷切除子宮。 宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重，因此時(shí)子宮肌肉宮縮劑應(yīng)用應(yīng)慎重，因此時(shí)子宮肌肉松馳，失去對(duì)宮縮劑的反應(yīng)性，收效甚松馳，失去對(duì)宮縮劑的反應(yīng)性，收效甚少，反而可將子宮血竇中羊水再次擠入少，反而可將子宮血竇中羊水再次擠入母體血循環(huán)。母體血循環(huán)。彌漫性血管內(nèi)凝血DI胎盤(pán)早剝伴胎盤(pán)早剝伴DIC 及時(shí)結(jié)束分娩，出血量及時(shí)結(jié)束分娩，出血量不多，

29、能保留子宮者可不用肝素。不多，能保留子宮者可不用肝素。DIC嚴(yán)嚴(yán)重，子宮切除術(shù)后可用小劑量肝素，胎兒重，子宮切除術(shù)后可用小劑量肝素，胎兒娩出后出血仍明顯，娩出后出血仍明顯，F(xiàn)g水平低及凝血因子水平低及凝血因子低者可補(bǔ)充凝血因子低者可補(bǔ)充凝血因子彌漫性血管內(nèi)凝血DI 死胎滯留并發(fā)死胎滯留并發(fā)DIC 死胎滯留死胎滯留4周，需周，需做做DIC檢查，如檢查，如DIC陽(yáng)性，可用小劑量肝陽(yáng)性，可用小劑量肝素，一般死胎去除后不一定常規(guī)應(yīng)用肝素，一般死胎去除后不一定常規(guī)應(yīng)用肝素。素。 婦產(chǎn)科病因暫不能去除者，主張肝素婦產(chǎn)科病因暫不能去除者，主張肝素小劑量、間歇用藥，病因去除后，如小劑量、間歇用藥，病因去除后，

30、如DIC不發(fā)展可減量或停用。不發(fā)展可減量或停用。彌漫性血管內(nèi)凝血DI肝病DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DI肝病并發(fā)肝病并發(fā)DIC多見(jiàn)于重癥肝病，其機(jī)制：多見(jiàn)于重癥肝病，其機(jī)制：致病因素致病因素 如病毒、如病毒、IC引起肝細(xì)胞壞死、引起肝細(xì)胞壞死、水腫、變性釋放促凝物質(zhì)。水腫、變性釋放促凝物質(zhì)。血管內(nèi)皮損傷激活凝血與血小板。血管內(nèi)皮損傷激活凝血與血小板?？鼓蜃雍铣蓽p少?？鼓蜃雍铣蓽p少。單核、巨噬系統(tǒng)功能不全，不能清除激活單核、巨噬系統(tǒng)功能不全，不能清除激活的凝血因子。的凝血因子。內(nèi)毒素血癥。內(nèi)毒素血癥。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) PLT50109/L，或有二項(xiàng)以上血漿血，或有二項(xiàng)以上

31、血漿血小板活化產(chǎn)物增高；小板活化產(chǎn)物增高；Fg1.0g/L；彌漫性血管內(nèi)凝血DI VIII:C60mg/L，D-二聚體陽(yáng)二聚體陽(yáng)性。性。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 治療治療補(bǔ)充凝血因子。補(bǔ)充凝血因子。肝素應(yīng)用有爭(zhēng)議，即使應(yīng)用，傾向小劑肝素應(yīng)用有爭(zhēng)議，即使應(yīng)用，傾向小劑量，并補(bǔ)充量，并補(bǔ)充AT-III。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 改善微循環(huán)如低右，山莨菪堿。改善微循環(huán)如低右，山莨菪堿。 纖溶藥在有纖溶指標(biāo)時(shí)可應(yīng)用，劑纖溶藥在有纖溶指標(biāo)時(shí)可應(yīng)用，劑量不宜過(guò)大，使用時(shí)注意血壓及尿量不宜過(guò)大，使用時(shí)注意血壓及尿量，嚴(yán)防加重腎衰。量，嚴(yán)防加重腎衰。彌漫性血管內(nèi)凝血DI感染并發(fā)感染并發(fā)DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DI機(jī)制機(jī)

32、制 內(nèi)毒素激活凝血因子；內(nèi)毒素激活凝血因子； 粒細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)；粒細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)； 內(nèi)皮損傷。內(nèi)皮損傷。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 特點(diǎn)特點(diǎn) 疾病早期即有血小板數(shù)下降和末稍循環(huán)疾病早期即有血小板數(shù)下降和末稍循環(huán)不良不良 皮膚壞死往往以肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始；皮膚壞死往往以肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始； 內(nèi)臟累及較普遍。內(nèi)臟累及較普遍。 治療治療 首先是原發(fā)病治療，肝素療效不佳。首先是原發(fā)病治療，肝素療效不佳。彌漫性血管內(nèi)凝血DI腎綜合癥出血熱與腎綜合癥出血熱與DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DI 機(jī)制機(jī)制 微循環(huán)障礙和小血管損傷，原因與微循環(huán)障礙和小血管損傷，原因與病毒對(duì)巨核細(xì)胞及血小板損傷，免疫病毒對(duì)巨核細(xì)胞及血小板損傷，免疫介

33、導(dǎo)破壞有關(guān)。介導(dǎo)破壞有關(guān)。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 凝血機(jī)制異常與肝臟損傷，合成凝凝血機(jī)制異常與肝臟損傷，合成凝血因子減少及凝血因子消耗增加有血因子減少及凝血因子消耗增加有關(guān)。關(guān)。 纖溶亢進(jìn)。纖溶亢進(jìn)。 血液流變學(xué)異常。血液流變學(xué)異常。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 治療治療改善血管通透性，補(bǔ)充血容量，阻止血漿改善血管通透性，補(bǔ)充血容量，阻止血漿外滲。外滲。補(bǔ)充凝血因子。補(bǔ)充凝血因子。肝素只在病程早期應(yīng)用，晚期肝素只在病程早期應(yīng)用，晚期DIC慎用。慎用。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 有纖溶證據(jù)時(shí)可用纖溶抑制劑，但有纖溶證據(jù)時(shí)可用纖溶抑制劑，但在低血壓、休克少尿時(shí)慎用。在低血壓、休克少尿時(shí)慎用。 有類(lèi)肝素物質(zhì)增高時(shí)，

34、肝素慎用。有類(lèi)肝素物質(zhì)增高時(shí)，肝素慎用。 肝素劑量宜小肝素劑量宜小5075mg/d。 AT-III明顯減低時(shí)可應(yīng)用明顯減低時(shí)可應(yīng)用AT-III制劑。制劑。彌漫性血管內(nèi)凝血DI其它疾病伴發(fā)其它疾病伴發(fā)DIC彌漫性血管內(nèi)凝血DI腫瘤伴發(fā)腫瘤伴發(fā)DIC 腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血物質(zhì)進(jìn)入血液，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血物質(zhì)進(jìn)入血液，感染及炎癥；抗凝物質(zhì)消耗均可促進(jìn)凝血。感染及炎癥；抗凝物質(zhì)消耗均可促進(jìn)凝血。 治療主要治療原發(fā)病，根據(jù)不同治療主要治療原發(fā)病，根據(jù)不同DIC病期及凝血異?？共∑诩澳惓？笵IC治療。治療。彌漫性血管內(nèi)凝血DI 慢性肺心病與高凝狀態(tài)慢性肺心病與高凝狀態(tài) 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：肺心病有紫紺、慢性呼衰或伴心衰；肺心病有紫紺、慢性呼衰或伴心衰；全血及血漿粘度增高；全血及血漿粘度增高