Kiimmell病的研究新進展

1、    kiimmell病的研究新進展    王紹錢+牛磊+王徽摘要kümmell病為發(fā)病機制與診斷均尚不明確的少見病，其主要特點為有輕微外傷導致的脊柱疼痛，經歷數月或數年長短不一的無癥狀期后相同部位疼痛再次復發(fā)、加重，并進展為脊柱后凸畸形。此病早期因技術不足、設備不完善，未引起臨床重視，導致骨科一直對于該病沒有充分認識，造成kümmell病的漏診與誤診。隨著德國kümmell對該病率先報道，并且隨著近年來x線、ct及mr等影像學技術的飛速發(fā)展，關于kümmell病的報道與研究趨于增多，為提高對kümme

2、ll病的認識，結合臨床體會，現對kümmell病的相關研究作一綜述。關鍵詞kümmell??；骨質疏松癥；真空裂隙征；椎體成形術 r683.2 a 1674-4721（2017）11（a）-0012-05recent advances in research of kümmells diseasewang shao-qian niu lei wang huidepartment of orthopedics，hefei second peoples hospital，anhui province，hefei 230011，chinaabstractkümm

3、ells disease is a rare disease with unclear pathogenesis and diagnosis and its main characteristics is a minor trauma of spinal pain，which may recur，aggravate and progress to kyphosis in the same area after months or years of different lengths of the asymptomatic period.because of the lack of techno

4、logy and equipment，the disease has not been paid much attention to in the early stage.department of orthopedics has not been fully aware of the disease，resulting in missed diagnosis and misdiagnosis of kümmells disease.with the first report of the disease by kümmell，a german，as well as rap

5、id development of technology，ct，mr，and x-ray imaging studies in recent years，reports and researches on kümmells disease tends to increase.in order to improve the understanding of kümmells disease，this paper make a review of the related research of kümmells disease in combination with

6、clinical experience.key wordskümmells disease；osteoporosis；vacuum fracture sign；vertebroplastykümmell首次被醫(yī)學界所認識，是經德國外科醫(yī)生herman kümmell1首先報道，他報道了長期隨訪的6例遲發(fā)性胸腰椎壓縮性骨折病例。后來研究此病的學者將其稱為kümmell病，學者們將創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死、骨質疏松性椎體壓縮性骨折不愈合病、椎體內真空裂隙、椎體內假關節(jié)和遲發(fā)性椎體塌陷也稱為kümmell病2。該病的主要臨床表現為腰背疼痛較之前明顯加重

7、，以翻身、起床、站立及行走活動時尤甚3，并繼而發(fā)展成椎體塌陷，進一步進展為脊柱后凸畸形4。近年來隨著社會老齡化，kümmell病的研究報道逐漸增多，本文對kümmell病的相關研究作一綜述，現報道如下。1發(fā)病機制目前關于kümmell病的發(fā)病機制尚不明確，該病的高危因素包括高血壓病、糖尿病、酗酒、感染性疾病、長期服用糖皮質激素及代謝性疾病等，許多學者從不同角度提出不同假說來闡述該病的的發(fā)病機制，歸納總結，可分以下幾種。1.1椎體缺血性骨壞死steel等5于1951年率先提出此病的發(fā)病機制，認為微小創(chuàng)傷引發(fā)脊柱骨性結構及韌帶結構多發(fā)性細微損傷，椎體內松質骨骨折及出血

8、，引起骨壞死，最終形成椎體塌陷。目前多數學者6-7支持此學說，認為kümmell病好發(fā)于相對缺血的椎體前柱、上終板下方。有學者8研究發(fā)現椎體前部為相對缺血區(qū)，主要因為脊柱椎體營養(yǎng)由主動脈發(fā)出，由成對的節(jié)段動脈供應，前支供應相應椎體前部，而后支一部分供應該椎體后部，另一部分與鄰近上、下各一個椎體的后支動脈形成側支循環(huán)供給營養(yǎng)。椎體缺血性壞死可能是由于輕微外傷引起胸腰椎椎體骨小梁微骨折，血管受損，引起營養(yǎng)血管閉塞、供血不足，骨小梁缺血性壞死，導致微骨折不易修復，而另一方面胸腰椎動力荷載大成為骨折不愈合的重要因素，微骨折在反復外力作用下繼續(xù)加重，最終發(fā)展為椎體塌陷9。還有一部分學者10認為

9、椎體的缺血情況不僅取決于營養(yǎng)血管的分布，創(chuàng)傷才是引起或加重椎體缺血的主要因素。創(chuàng)傷致椎體內骨小梁斷裂，局部供血障礙，發(fā)生缺血性壞死，繼而壞死的骨小梁被機體吸收，形成了與終板相平行的裂隙，而裂隙周圍應力增大，再次受輕微外傷即可致椎體再骨折，從而發(fā)生缺血骨折缺血的循環(huán)反應，最終引起椎體塌陷11-12。matzaroglou等13報道了1例年輕kümmell患者者的病椎活檢，病理結果提示骨小梁缺血性壞死改變。endprint1.2骨折后椎體內假關節(jié)的形成kümmell病好發(fā)部位為胸腰段，微小創(chuàng)傷常導致胸腰段發(fā)生微骨折，然而胸腰段椎活動度大，有強大應力荷載，反復的應力使骨折端產生微

10、動，斷端愈合受阻，最終形成假關節(jié)12-14。當創(chuàng)傷、缺血、骨折端異?；顒拥扔绊懸蛩卮嬖跁r，?？蓪е鹿钦鄄挥希纬杉訇P節(jié)，繼發(fā)椎體塌陷15。wang等16報道稱缺血壞死的骨小梁被吸收形成裂隙稱為真空裂隙征（vacuum fracture sign，ivc），ivc即表明有骨折不愈合、假關節(jié)形成。國內有報道17稱kümmell病發(fā)病機制是因為椎體內存在假關節(jié)動態(tài)活動，骨折修復失敗，引起骨壞死和椎體塌陷。另有報道18認為脊柱在過伸位時較中立位及過屈位時的ct提示ivc前方間隙增寬，提示椎體內存在假關節(jié)。1.3椎體內力學改變在哈弗斯系統與骨陷窩小管系統的論述中，機械性應力傳導可使液體流動產

11、生液體剪切力，機械性應力以及液體剪切應力通過作用于骨細胞信號，利用信號傳導機制對成骨細胞及破骨細胞的調節(jié)，從而影響骨修復與重塑19。創(chuàng)傷致脊柱椎體內微骨折后出現裂隙，液體剪切應力降低，骨細胞感知液體剪切力隨之降低，繼而發(fā)出信號來使破骨細胞作用增強，抑制成骨細胞，逐漸增大裂隙，液體剪切應力降低更加明顯，惡性循環(huán)，最終導致ivc及椎體塌陷。但是，機械應力致微骨折不一定都形成ivc，此學說尚存較大爭議20。1.4骨質疏松性骨折不愈合骨質疏松（osteoporosis，op）是好發(fā)于中老年女性的全身代謝性骨病，以低骨量以及骨組織微結構退變后易發(fā)脆性骨折為特征21，而椎體骨質疏松性骨折不愈合極大可能引起

12、ivc及椎體塌陷。op椎體成骨細胞與骨髓間充質干細胞都大量減少，成骨細胞弱于破骨細胞作用，骨小梁稀疏、變細，間距增大，產生脆性骨折，而間充質干細胞減少則會引起骨修復能力大大減弱，極易導致再骨折及骨折不愈合，研究表明骨質疏松骨折不愈合可逐漸形成kümmell病22。1.5鄰近椎間盤積氣wang等23研究發(fā)現kümmell病椎體的ivc有可能源于椎間盤內的積氣，椎體成形術后椎體裂隙內填充的骨水泥可經過破裂的終板進入鄰近椎間盤。但kümmell病發(fā)病機制與鄰近椎間盤積氣有關學說尚存不少爭議，僅供參考。2臨床特點、分期及分型kümmell病的臨床特點為：多發(fā)50

13、歲及以上的中老年女性；好發(fā)于胸腰段；常伴有骨質疏松；早期一般無脊髓神經根癥狀；x線片提示無明顯異常；經過一段無癥狀期后，期間無外傷史，腰背痛癥狀復發(fā)或加重；x線或ct提示有ivc、壓縮性骨折或后凸畸形6。后期脊柱椎體進一步塌陷，脊柱后凸畸形，可導致繼發(fā)性椎管狹窄，嚴重者可因脊髓、圓錐、神經根及馬尾神經受壓而引起一系列神經癥狀及體征。kümmell病的分期與分型尚無明確標準，根據其發(fā)展過程分5個階段：初始損傷期：多見于過屈損傷，x線檢查無異常，無癥狀；后創(chuàng)傷期：患者可訴輕微腰背痛，但無功能影響；隱匿期：基本無癥狀，可持續(xù)數周或數月；復發(fā)期：在骨折的相應區(qū)域出現癥狀進行性加重；終末期：后

14、凸畸形和脊髓壓迫24。li等25將kümmell病分為3期：1期，椎體高度丟失 1/5，常伴有鄰近椎間盤退變；3期，椎體后緣皮質破裂伴硬膜囊受壓，常伴有脊髓神經損傷表現。有學者26采用對比術前中立位ct，應用過伸位重建ct的方法對該病分型，依據過伸位時ct提示病椎復位椎體高度是否1/2，是否解除繼發(fā)性椎管狹窄，分為可復型（a型）和難復型（b型），結合脊柱三柱理論，將a型分兩個亞型。病椎后方骨塊前后徑與椎體前后徑之比50%為穩(wěn)定型（a1型），<50%為不穩(wěn)定型（a2型）。3影像學表現3.1 x線及ct檢查傳統的x線及ct檢查是kümmell病診斷的重要手段。多數學者15

15、，18，27認為ivc是椎體缺血性壞死及假關節(jié)的形成是特征性影像學的標志。有報道10稱該疾病x線的表現多為椎體內及終板出現線性、橫向及半月形氣體集聚，而ct多呈現不規(guī)則不均勻的形狀改變，與平片比較，ct中的ivc更清晰。feng等28在一次大樣本的脊柱疾病試驗中，對于328例骨質疏松性骨折、317例脊柱感染、302例轉移性脊柱腫瘤、325例多發(fā)性骨髓瘤進行ivc發(fā)生率的對比，研究發(fā)現上述疾病ivc的發(fā)生率依次為18.86%、0.59%、0.00%、6.40%，結果表明ivc最常見于骨質疏松性骨折患者中。該病在動力位x線上表現呈現一種“開口現象”，即過屈位時病椎進一步壓縮，后凸角增大，過伸位時恢

16、復18。有學者29認為此種開口現象可以被看成是病椎內假關節(jié)活動的結果。hur等30研究發(fā)現該病部分患者病椎內x線可見骨折斷端硬化征，ct重建可更清晰呈現。伍成東等31應用經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutanouskyphoplasty，pkp）治療kümmell病時發(fā)現，當穿刺針穿刺到椎體硬化邊緣時阻力明顯增加，穿透硬化緣時阻力突然消失，此現象高度證實硬化征的存在。3.2 mr檢查目前，mri檢查已廣泛應用于臨床，是診斷疾病的重要方法之一。在對kümmell病的診斷中，研究發(fā)現椎體內為氣體時，mri所有序列上表現為低信號，充滿液體時，在t1wi為低信號而在t2wi為

17、高信號，此征象被稱為流體征，高度提示ivc，另外t2wi也可以呈現外圍區(qū)域的高強度信號包繞低強度信號，此現象稱為雙線征，也高度提示ivc2。此外檢查體位的變化也可導致信號的改變，這可能是液體或滲出物流入裂隙所形成，并且研究表明積液一般先于積氣出現18。3.3放射性核素骨掃描及單光子發(fā)射計算機斷層成像（spect）檢查endprint放射性核素骨掃描和spect檢查目前在kümmell病的臨床影像學診斷中應用較少，主要用于疾病的鑒別診斷。bhalla等32研究發(fā)現，該病進行放射性核素骨掃描時，病椎核素攝取呈增加表現。然而，有學者13報道了1例kümmell病晚期患者經放射性核

18、素骨掃描后，提示幾乎無核素增強現象，繼而行spect檢查也未見增強表現。因此此類檢查缺乏特異性表現，并且相對昂貴，臨床應用較少。4診斷、鑒別診斷kümmell病尚無特異性診斷標準33，主要依靠病史、癥狀體征、影像學及病理綜合分析。早期臨床醫(yī)生因缺乏客觀影像學依據，對于該病的診斷僅依靠癥狀及病史，造成部分漏診或誤診。在臨床中，對于有輕微脊柱外傷史或存在高齡、絕經后婦女、骨質疏松及長期服用糖皮質激素等危險因素的，應注意隨訪有無反復持續(xù)性胸腰段疼痛、影像學提示有無假關節(jié)活動、有無椎體塌陷。對于存在以上情況的應高度懷疑并鑒別是否為kümmell病。kümmell病在臨床上

19、應與脊柱骨折、脊柱結核及脊柱腫瘤等相關疾病相鑒別。5治療kümmell病的治療主要是穩(wěn)定骨折，盡可能的恢復病椎椎體高度，來達到恢復脊柱序列的穩(wěn)定性和緩解脊柱疼痛的目的34。kümmell病的自愈率低，采取傳統的藥物、臥床及肢具固定等非手術治療方案，效果欠佳3，35。對于kümmell病的治療手術適應證、禁忌證及手術方案的選擇，學者們爭議較多。但多數學者認為手術適應證為：保守4周無效，腰背部疼痛與病損區(qū)域一致、影像學顯示ivc伴有液體或氣體積聚、有椎管狹窄、有神經損傷或大于35°的后凸畸形的需行椎管建議內固定手術。手術禁忌證為：有新發(fā)腦梗病史；嚴重內科疾患

20、需相應治療；陳舊性單純性椎體壓縮性骨折但無椎體裂隙。5.1非手術治療kümmell病的保守治療，主要有臥床制動、佩戴支具穩(wěn)定脊柱，飲食、藥物抗骨質疏松等治療，但效果常不理想，最新研究傾向于手術治療36。然而fabbriciani等37報道1例確診為kümmell病的患者經過特立帕肽（第一種被fda認證的成骨類新藥）持續(xù)12個月治療，疼痛癥狀完全消失，ivc明顯減小。5.2手術治療kümmell病的手術治療方式主要分微創(chuàng)治療和開放手術，微創(chuàng)手術包括經皮椎體成形術（vertebroplasty，pvp）和pkp。開放手術包括前路、后路椎管減壓內固定手術。kü

21、mmell病的手術治療方案，應根據患者合并癥、后凸畸形程度及有無脊髓神經癥狀來選擇。對于無明顯后凸畸形，無脊髓神經癥狀的患者，由于骨水泥具有良好的鎮(zhèn)痛作用而且可提高病椎區(qū)域局部生物力學穩(wěn)定性，多數學者38-39認為采取pvp或pkp，使用骨水泥充填裂隙，可以穩(wěn)定脊柱并緩解疼痛。有學者40-41使用pvp治療該病，發(fā)現后凸畸形部分恢復，證實治療效果理想。然而，如果骨水泥滲漏，則不能確切穩(wěn)定病椎。骨水泥滲漏是pvp的常見并發(fā)癥，pkp時球囊可撐開裂隙，骨水泥滲漏率較低，能增加骨水泥注入量，更加穩(wěn)定脊柱，緩解疼痛42。國內學者報道43稱pvp及pkp治療kümmell病，術前術后的vas評

22、分及骨水泥滲漏比較，差異無統計學意義，因此認為兩種方案治療效果無差異，但pvp更加經濟，pkp則更為安全。在li等25的分期治療中，1、2期患者可選擇pvp或pkp治療，3期被認為是相對禁忌，需要開放手術減壓或后凸畸形矯正。kanayama等44對合并下肢運動感覺障礙的31例患者行前路減壓植骨融合內固定術治療，術后隨訪57個月，臨床效果滿意。park等45報道10例3期該患者行后路減壓短節(jié)段椎弓根螺釘內固定手術治療，術后隨訪12年，椎體高度丟失，疼痛緩解。kümmell病常合并骨質疏松，可導致內固定裝置容易松動及植骨后不易融合，長期隨訪發(fā)現有較高不融合率、椎弓根螺釘松動及椎體再次塌陷

23、46。黎一兵等47報道稱對43例3期kümmell病患者進行經椎弓根椎體內骨水泥強化聯合后路短節(jié)段椎弓根螺釘內固定，術后隨訪5年，該手術方式在短期內可改善患者癥狀，但遠期效果并不理想?？傊?，開放手術無論前路、后路，效果基本可達預期，具體的入路術式需結合患者癥狀、分型分期及術者業(yè)務能力等，但手術方式的創(chuàng)傷相對較大，費用較高。6總結綜上所述，kümmell病是一種輕微外傷致后期腰背痛，后逐漸進展為椎體塌陷或后凸畸形的疾病，保守治療效果差，需進行手術治療緩解疼痛，穩(wěn)定椎體，pvp及pkp為本病的首選治療方案，對于引起神經癥狀或嚴重后凸畸形的可選擇開放手術。kümmell

24、病的發(fā)病機制尚無共識，診斷尚無金標準，僅依靠病史、癥狀、影像學資料及臨床經驗，此病目前在組織學、病理學的研究較少，組織學及病理學的進一步發(fā)展可有助于對kümmell病發(fā)病機制的認識。參考文獻1kümmell h.die rarefizierende ostitis der wirbelkorperj.deutsche med，1895，21（11）：180-181.2huang y，peng m，he s，et al.clinical efficacy of percutaneous kyphoplasty at hyperextension position for tr

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