冠心病的優(yōu)化治療實(shí)用教案

1、2021-11-301優(yōu)化治療優(yōu)化治療(zhlio)的意義的意義為患者提供最合理的治療減少不必要的臟器損害(snhi)尋找最好的效/價(jià)比第1頁/共61頁第一頁，共62頁。2021-11-302第2頁/共61頁第二頁，共62頁。2021-11-303循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)證據(jù)證據(jù) 減少AP患者死亡率和IM的臨床研究均來自他汀、B受體阻滯劑、ACEI/ARB等藥物(yow)治療RITA 、CABRI、 BARI、ARTS、 ERACI-II SOS, PCI,CABG未降低死亡和MI第3頁/共61頁第三頁，共62頁。2021-11-304穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛保守(boshu)治療？PCI？

2、CABG?第4頁/共61頁第四頁，共62頁。2021-11-305第5頁/共61頁第五頁，共62頁。2021-11-306 首先首先(shuxin)進(jìn)行危險(xiǎn)分層進(jìn)行危險(xiǎn)分層 系統(tǒng)的藥物治療系統(tǒng)的藥物治療 方案應(yīng)個(gè)體化和最優(yōu)化方案應(yīng)個(gè)體化和最優(yōu)化 高危患者、保守失敗時(shí)考慮高?；颊?、保守失敗時(shí)考慮PCI或或CABG 工作和體能需求工作和體能需求 PCI或或CABG 不愿忍受心絞痛者不愿忍受心絞痛者PCI或或CABG 易損斑塊易損斑塊 首選首選 PCI或或CABG 穩(wěn)定型心絞痛的處理建議2007年ESC/AHA慢性(mn xng)心絞痛的治療指南第6頁/共61頁第六頁，共62頁。2021-11-30

3、7AACS的問題(wnt)第7頁/共61頁第七頁，共62頁。2021-11-308GRACE研究(ynji)：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Fox et al. Eur Heart J 2006第8頁/共61頁第八頁，共62頁。2021-11-309 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯即使造影發(fā)現(xiàn)明顯(mngxin)病變的患者中，病變的患者中，10%20%因各種原因未行因各種原因未行 PCI 治療治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行因各種原因未行 PCI 治療治療Fox et al. Eur Heart J 2006第9頁/共61頁第九頁，共62頁。2021-11-301

4、0CPACS (中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑(ljng)研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823 ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.1197502004-2005年，年，18個(gè)省個(gè)省51個(gè)中心個(gè)中心(zhngxn)STEMI 43%NSTEMI 57%第10頁/共61頁第十頁，共62頁。

5、2021-11-3011 CPACS顯示(xinsh)：約2/3 ACS 中、高危患者未行血運(yùn)重建治療高潤(rùn)霖等. 中國(guó)(zhn u)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)危險(xiǎn)(wixin)評(píng)分評(píng)分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對(duì)他們的治療！接受介入治療的比例：接受介入治療的比例：STEMI為為52.7%NSTEACS為為39%CABG為為3-5%治療藥物中：治療藥物中：阿司匹林超過阿司匹林超過95%氯吡格雷在三級(jí)醫(yī)院為氯吡格雷在三級(jí)醫(yī)院為63%，在二級(jí)醫(yī)院為在二級(jí)醫(yī)院為36.5%。第11頁/共61頁第十一頁，共62頁。2021-11-3012CPACS 最終接受介入(jir)治療

6、的比例 NSTEACS為39% STEMI為52.7% CABG僅為3-5% 治療藥物中 阿司匹林使用率超過(chogu)95% 氯吡格雷在三級(jí)醫(yī)院63% 在二級(jí)醫(yī)院為36.5%。第12頁/共61頁第十二頁，共62頁。2021-11-3013LMLM病變病變(bngbin)(bngbin)的的優(yōu)化治療優(yōu)化治療第13頁/共61頁第十三頁，共62頁。2021-11-301420072007年年ESCESC的的PCIPCI指南指南(zhnn)(zhnn) 缺乏其他血運(yùn)重建方法的情況下 BMS時(shí)代，LM病變PCI為IIb（證據(jù)等級(jí)C） DES時(shí)代，LM病變PCI為IIa類（證據(jù)等級(jí)C） 存在多支血管彌

7、漫性病變不適合CABG，仍可行(kxng)PCI治療第14頁/共61頁第十四頁，共62頁。2021-11-30152007年ACC/AHA指南(zhnn) 將適合CABG的LM病變(bngbin)為PCI的類適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí)C） 將不適合CABG的LM病變(bngbin)PCI為a類適應(yīng)癥（證據(jù)等級(jí)B）第15頁/共61頁第十五頁，共62頁。2021-11-3016第16頁/共61頁第十六頁，共62頁。2021-11-3017不同不同(b tn)(b tn)病變部位病變部位PCIPCI比較比較第17頁/共61頁第十七頁，共62頁。2021-11-3018LMLM分布分布(fnb)(fnb) 開口

8、(ki ku) 體部 前三叉 Lee 42 20 60 Valg 25 26 70 Price - - 94 Chieffo - - 80 Park 55 34 206 CLQ 128 106 384 總% 14.5 13 72.5第18頁/共61頁第十八頁，共62頁。2021-11-3019第19頁/共61頁第十九頁，共62頁。2021-11-3020LMLM優(yōu)化治療優(yōu)化治療(zhlio)(zhlio)第20頁/共61頁第二十頁，共62頁。2021-11-3021LM LM 開口開口(ki ku)(ki ku)病變病變6969歲，歲， M M， hp23hp23年，年， DM12DM12年年

9、心原性性休克心原性性休克ACSACSBp 66/42mmHgHR136bpm第21頁/共61頁第二十一頁，共62頁。2021-11-3022第22頁/共61頁第二十二頁，共62頁。2021-11-3023第23頁/共61頁第二十三頁，共62頁。2021-11-3024第24頁/共61頁第二十四頁，共62頁。2021-11-3025高危(o wi)患者 88歲 F DM 25Y HP 40Y AP 12y UAP 1M Ch LDL, TG 均高第25頁/共61頁第二十五頁，共62頁。2021-11-3026第26頁/共61頁第二十六頁，共62頁。2021-11-3027第27頁/共61頁第二十

10、七頁，共62頁。2021-11-3028Saint Lukes Mid America Heart InstituteUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, Missouri第28頁/共61頁第二十八頁，共62頁。2021-11-3029第29頁/共61頁第二十九頁，共62頁。2021-11-3030術(shù)后管理術(shù)后管理(gunl)優(yōu)化原則優(yōu)化原則第30頁/共61頁第三十頁，共62頁。2021-11-3031高危PCI成功后的圍手術(shù)(shush)期管理 氯吡咯雷氯吡咯雷150mg qd 30天天 低分子肝素：低分子肝素：1 周周 SP0.3/d

11、 IIB/IIIA 36小時(shí)小時(shí) 控制控制(kngzh)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素第31頁/共61頁第三十一頁，共62頁。2021-11-3032中低危患者(hunzh) 氯吡咯氯吡咯(blu)雷雷75mg qd 30天天 ASP0.1/d 控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素第32頁/共61頁第三十二頁，共62頁。2021-11-3033藥物藥物(yow)支架時(shí)代支架時(shí)代 DES/BMS存在差異 缺乏為DES的抗PL治療方案的研究 既往研究中缺少亞洲和中國(guó)(zhn u)人樣本第33頁/共61頁第三十三頁，共62頁。2021-11-3034PCI后患者(hunzh)Clpd 75mg 30d 后泰嘉泰嘉 50mg

12、(IM) 氯吡咯(blu)雷 75mg (IM)氯吡咯雷 75mg (NM)R*隨訪12月第34頁/共61頁第三十四頁，共62頁。2021-11-3035第一第一(dy)(dy)終點(diǎn)終點(diǎn)無事件無事件(shjin)(shjin)存活存活1.00.00.98.96.94.920 0303060609090120120150150180180術(shù)后天術(shù)后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.9075NM75NM96.7%96.7%94.3%94.3%92.3%92.3%第35頁/共61頁第三十五頁，共62頁。2021-11-3036

13、第二第二(d r)(d r)終點(diǎn)終點(diǎn)1.00.00.97.94.91.880 0303060609090120120150150180180無事件無事件(shjin)(shjin)存活存活手術(shù)后天手術(shù)后天75IM75IM50IM50IM210210240240270270300300330330360360.8575NM75NM.8287.5%87.5%92.3%92.3%83.5%83.5%第36頁/共61頁第三十六頁，共62頁。2021-11-3037費(fèi)用(fi yong)/效果分析單項(xiàng)支出單項(xiàng)支出(zhch)(zhch)大幅減少大幅減少 62.6% 62.6%！第37頁/共61頁第三十七

14、頁，共62頁。2021-11-3038對(duì)比對(duì)比(dub)劑的優(yōu)化應(yīng)劑的優(yōu)化應(yīng)用用第38頁/共61頁第三十八頁，共62頁。2021-11-3039第39頁/共61頁第三十九頁，共62頁。2021-11-3040中重度CKD 病人(bngrn)CIN 的發(fā)生率 , CARE 研究Solomon et al, Circulation, online June 2007第40頁/共61頁第四十頁，共62頁。2021-11-3041亞組分析(fnx)：糖尿病 碘克沙醇更優(yōu) 碘美普爾(p r)更優(yōu) 血清(xuqng)肌酐第41頁/共61頁第四十一頁，共62頁。2021-11-3042CARE與 NEPHR

15、IC 比較0.0270.160.30.070.3給藥后給藥后Scr (mg/dL)P 值值*威視派克威視派克-320 組組(N=92)典比樂典比樂-370 組組(N=78)變量變量CARE 研究，北美研究，北美25個(gè)中心個(gè)中心NEPHRIC 研究，歐洲研究，歐洲17個(gè)中心個(gè)中心0.0010.130.20.551.0給藥后給藥后Scr (mg/dL)P 值值*威視派克威視派克-320 組組(N=64)歐乃派克歐乃派克- 350 組組(N=65)變量變量在合并糖尿病的腎損害患者在合并糖尿病的腎損害患者CARE 研究，北美研究，北美2525個(gè)中心個(gè)中心第42頁/共61頁第四十二頁，共62頁。2021

16、-11-3043CIN CIN 的預(yù)防措施識(shí)別危險(xiǎn)病人識(shí)別危險(xiǎn)病人(bngrn)-CIN(bngrn)-CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 保證病人保證病人(bngrn)(bngrn)充分水化充分水化藥物的預(yù)防作用藥物的預(yù)防作用不同對(duì)比劑不同對(duì)比劑CINCIN發(fā)生率發(fā)生率第43頁/共61頁第四十三頁，共62頁。2021-11-3044Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003;93:c29-c34.051015202530354045對(duì)比劑誘發(fā)腎病對(duì)比劑誘發(fā)腎病發(fā)病率發(fā)病率 % %鹽水靜脈水化鹽水靜脈水化 口服補(bǔ)液水化口服補(bǔ)液水化第44頁/共61頁第四十四頁，共6

17、2頁。2021-11-3045女性、糖尿病女性、糖尿病及對(duì)比劑用量及對(duì)比劑用量250 mL250 mL的患者的患者(hunzh)(hunzh)使用使用等滲液水化治療等滲液水化治療獲益最大獲益最大第45頁/共61頁第四十五頁，共62頁。2021-11-3046對(duì)比(dub)劑選擇的結(jié)論 威視派克的腎毒性低于歐乃派威視派克的腎毒性低于歐乃派克（克（NEPHRICNEPHRIC研究）研究） 威視派克的腎毒性低于海賽顯威視派克的腎毒性低于海賽顯（RECOVERRECOVER研究）研究） 使用典比樂后使用典比樂后CINCIN的發(fā)生率不高的發(fā)生率不高于威視派克（于威視派克（CARECARE研究）研究） 等

18、滲對(duì)比劑優(yōu)于所有低滲對(duì)比等滲對(duì)比劑優(yōu)于所有低滲對(duì)比劑的結(jié)論值得商榷劑的結(jié)論值得商榷(shngqu)(shngqu)，未來需要更多的頭對(duì)頭的臨床未來需要更多的頭對(duì)頭的臨床研究證實(shí)研究證實(shí)第46頁/共61頁第四十六頁，共62頁。2021-11-3047彌漫彌漫(mmn)病變的治療病變的治療藥物保守體外球囊反波準(zhǔn)分子激光(jgung)心肌血管化沖擊波療法藥物曲美他嗪萬爽利第47頁/共61頁第四十七頁，共62頁。2021-11-3048 治療床治療床 震波探頭震波探頭 超聲探測(cè)器超聲探測(cè)器心電圖監(jiān)測(cè)器心電圖監(jiān)測(cè)器控制控制面板面板超聲系統(tǒng)超聲系統(tǒng) 第48頁/共61頁第四十八頁，共62頁。2021-11-

19、3049短期效果短期效果局部血管局部血管(xugun)擴(kuò)張擴(kuò)張長(zhǎng)期效果血管(xugun)再生第49頁/共61頁第四十九頁，共62頁。2021-11-3050第50頁/共61頁第五十頁，共62頁。2021-11-3051第51頁/共61頁第五十一頁，共62頁。2021-11-3052激光(jgung)心肌血運(yùn)重建術(shù)第52頁/共61頁第五十二頁，共62頁。2021-11-3053TMR / PTMR第53頁/共61頁第五十三頁，共62頁。2021-11-3054作用作用(zuyng)機(jī)理機(jī)理經(jīng)通道直接供血經(jīng)通道直接供血通道周圍新生血管供血通道周圍新生血管供血通道與冠脈直接交通通道與冠脈直接交通打通了心肌內(nèi)竇狀隙的交通打通了心肌內(nèi)竇狀隙的交通打斷了缺血區(qū)的神經(jīng)打斷了缺血區(qū)的神經(jīng)(shnjng)和安慰作用和安慰作用第54頁/共61頁第五十四頁，共62頁。2021-11-3055心肌血管(xugun)成形術(shù)反應(yīng)圖第55頁/共61頁第五十五頁，共62頁。2021-11-3056原理(yunl) 血管形成血管形成(xngchng)血流增加血流增加 隧道關(guān)閉隧道關(guān)閉 后血后血流仍維持流仍維持第56頁/共61頁第五十六頁，共62頁。2021-11-3057電鏡