長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的診斷及處理

1、長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的診斷及處理【摘要】 探討方法。方法對(duì)13例長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的患者，采用病灶清除，灌洗引流，其中8例 取出內(nèi)固定物改外固定架固定，5例保留原內(nèi)固定物。3例i期植骨。ii期內(nèi)固定加植骨術(shù)7例。術(shù)后應(yīng)用抗生素23周。結(jié)果經(jīng)848個(gè)月隨訪，平均個(gè)月。骨折愈合11例。部分愈合1例，不愈合1例。1例出現(xiàn)竇道，2例感染復(fù)發(fā)。結(jié)論長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染存在骨缺損、骨折不 愈合或骨愈合不良，需要手術(shù)治療。感染輕者病灶清除后可 保留內(nèi)固定物。感染重或內(nèi)固定物松動(dòng)者行病灶清除同時(shí)取 出內(nèi)固定物改外固定架固定。x線片表現(xiàn)是診斷骨折內(nèi)固定 術(shù)后隱性感染的重要依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】 骨

2、折內(nèi)固定術(shù)感染骨折不愈合外固定器a bstract : obj ective tostu dydiagnosisandtreatmento finsidiousin fectionafter theinternaif ixationoflon gbonefractur e. method th irteenpatien tswithinsidi ousinfection afterinterna ifixationof1 ongbonefract ureweretreatedwithirriga tionafterdeb ridment amon gthel3cases8 fracturesw

3、er edislodgedin ternalfixati onandthenwer efixedwithth eexternalfix ation. 5fract ureswererema inedtheinter naifixationandwereinstil ledafterdebr idment. allofthepatientsweregivenwith antibioticsf or23weeksaf teroperation result all thel3patient swerefollowe dup. thefollo w rangedfrom 8to48monthsw i

4、thanaverage ofmonths. amo ngthethirtee npatientsllf racturedbon ehadbonyunion,onenonunionandonecaseh adfistula,in feetionrelap sedintwopati ents. conclu sion bonedef ects, fracturinsidiousinfefracture thinfectionsfrenonunionoft enoccuronpat ientswhohave ectionafteri nternalfixat ionoflongbonesepatie

5、ntsneedtobeopera ted.inslight changes.acturecanberemainedafterdebridement.fractureswithseriouslyinfeetioushavetodislodgeinternalfixationandtobefixedwithmadeaccordingtoits radiographickey words : intern alfixation；insidiousinfection； frac ture； nonuni on；external fixation感染是骨折內(nèi)固定術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往造成骨不愈 合，或延

6、遲愈合。而骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染無(wú)癥狀，常延 誤診斷治療。自2001年1月xx年1月作者收治長(zhǎng)骨骨折 內(nèi)固定術(shù)后隱性感染13例。1材料與方法病例資料本組13例，男9例，女4例。股骨骨折8例，粗隆間 骨折2例，尺骨骨折1例，肱骨骨折1例，脛骨骨折1例。 其中閉合性骨折11例，開放性骨折2例。年齡1850歲, 平均36歲。閉合性骨折i期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，開放性骨 折清創(chuàng)縫合內(nèi)固定術(shù)。交鎖釘髓內(nèi)固定8例（股骨6例，脛 骨1例，肱骨1例）。鋼板固定3例（股骨2例，尺骨1例）。 動(dòng)力髓固定2例為粗隆間骨折。骨折不愈合8例，骨缺損或 骨愈合不良2例。初次手術(shù)距就診時(shí)間為318個(gè)月，平均 個(gè)月。術(shù)前明確診斷

7、9例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液，炎性肉芽組織通 過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)或病理檢查診斷4例。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性9例，表皮 葡萄球菌5例，金黃色葡萄球菌4例。4例未培養(yǎng)出致病菌。 內(nèi)固定物松動(dòng)4例（股骨鋼板固定2例，尺骨鋼板固定1例， 粗隆間骨折動(dòng)力骯固定1例）。x線片表現(xiàn)：不同程度骨質(zhì)吸 收、溶骨、斷端間隙加寬、硬化、骨萎縮、骨缺損、骨質(zhì)異 常增生、密度不均、輕度骨膜反應(yīng)。9例行血沉檢查；男6 例，在 91 mm / lh55mm / 1 h 之間，平均 68mm / 1 h,女 2 例，分別為58mm/ lh, 79mm/ lh, 1例正常。7例術(shù)前b超 檢查，3例探及液體或膿腫。圖1女，38歲，左股骨閉合 骨折交鎖髓內(nèi)釘

8、固定術(shù)后1個(gè)月x線片 圖la 正位x線 片圖lb側(cè)位x線片，可見少量骨痂 術(shù)后10個(gè)月x線 片圖lc正位x線片 圖id側(cè)位x線片明顯骨質(zhì)吸收, 溶骨造成骨缺損，術(shù)中證實(shí)骨缺損處膿腫存在。細(xì)菌培養(yǎng)金 黃色葡萄球菌感染 圖le清創(chuàng)外固定架固定術(shù)后x線 片圖if正側(cè)位x線片 圖lg清創(chuàng)外固定架固定術(shù)后6 周圖lh 清創(chuàng)外固定架固定術(shù)后6周患者膝關(guān)節(jié)伸曲活 動(dòng)良好治療方法13例患者都采用手術(shù)治療。感染僅局限遠(yuǎn)端鎖釘，骨折 在愈合中2例（股骨及脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定各1例）。行遠(yuǎn)端 鎖釘取出，病灶清除灌洗引流。骨折處無(wú)膿液僅少量炎性肉 芽組織，內(nèi)固定物牢靠3例。行病灶清除i期植骨并灌洗引 流。內(nèi)固定物松動(dòng)或

9、骨缺損嚴(yán)重，膿液多及膿腫形成者8 例。 行病灶清除，內(nèi)固定物取出，外固定架固定，灌洗引 流。ii期重新內(nèi)固定加植骨術(shù)7例，未植骨愈合1例（肱骨）。 可疑感染患者術(shù)中取病變組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病理檢查。術(shù) 后全身及局部應(yīng)用抗生素23周，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物 敏感結(jié)果調(diào)整。灌洗引流34周至引流液清亮拔除沖洗引流 管。每周檢查1次血沉及c反應(yīng)蛋白，以了解感染控制情況。2結(jié)果本組13例，經(jīng)84 8個(gè)月隨訪，平均個(gè)月。骨折愈合 11例。i期植骨1例6個(gè)月感染復(fù)發(fā)，形成竇道，術(shù)后18 個(gè)月骨折愈合，內(nèi)固定物取出后竇道愈合。粗隆間骨折2例， 1例5個(gè)月時(shí)感染復(fù)發(fā)形成竇道，經(jīng)2次清創(chuàng)植骨，僅部分 愈合。另1例反

10、復(fù)感染粗隆部骨質(zhì)大部分吸收并出現(xiàn)股骨頭 缺血性壞死。最后人工關(guān)節(jié)置換。3討論骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染的表現(xiàn)和診斷隱性感染是指有明確感染證據(jù)無(wú)明顯癥狀的感染。又稱 亞臨床感染。一般骨折內(nèi)固定術(shù)后感染有發(fā)熱，局部紅、腫、 熱、痛。傷口不愈或竇道形成。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù) 和中性粒細(xì)胞增高。診斷并無(wú)困難。隱性感染無(wú)上述表現(xiàn), 即使局部有輕微腫脹及疼痛，也往往認(rèn)為是由于骨折手術(shù)之 故，常常延誤診斷及治療。x線片表現(xiàn)是診斷的重要依據(jù)： （1）不同程度骨質(zhì)吸收溶骨、斷端間隙加寬、硬化、骨萎縮、 造成骨缺損，骨折不愈合或愈合不良。尤其是正常的骨質(zhì)或 已形成的骨痂吸收、溶骨造成骨質(zhì)缺損，可能是局限性膿腫 存

11、在的證據(jù)。（2）內(nèi)固定物松動(dòng)、鋼板下骨皮質(zhì)吸收、溶骨， 鎖釘周圍溶骨形成空腔。（3）骨質(zhì)異常增生、骨質(zhì)疏松，密 度不均、輕度骨膜反應(yīng)，骨皮質(zhì)有篩孔樣改變。除x線片表 現(xiàn)之外，血沉持續(xù)加快，c反應(yīng)蛋白持續(xù)升高預(yù)示慢性感染的 存在。局部組織培養(yǎng)出致病菌或病理檢查可明確診斷。隱性感染發(fā)生的原因（1）細(xì)菌數(shù)量少及致病能力弱。隱性感染往往是由致病 力弱的低毒病菌引起，如表皮葡萄球菌等。本組有5例表皮 葡萄球菌感染。而4例培養(yǎng)出髙致病金黃色葡萄球菌。隱匿 原因可能與細(xì)菌數(shù)量少有關(guān)。（2）術(shù)后高效廣譜抗生素的應(yīng) 用也是感染局限的原因之一。本組1 1例術(shù)后應(yīng)用抗生素。3 代頭鞄類抗生素8例，氟喳諾酮類3例。高

12、效廣譜抗生素的 使用使感染局限不能發(fā)作。（3）骨折部位組織解剖特點(diǎn)。股 骨部骨折10例（粗隆間骨折2例），由于股骨肌肉、軟組織 豐滿，血運(yùn)好、抵抗力強(qiáng)，潛伏感染容易局限。不象其他部 位容易發(fā)作。感染亦不容易突破軟組織和皮膚形成竇道。（4） 隱性感染是遲發(fā)感染一種特殊類型。hegenes s等1認(rèn)為 感染是由血源性播散所引起，此觀點(diǎn)因缺乏確切的細(xì)菌來(lái)源, 故不被大多數(shù)學(xué)者所接受。ha tch等2認(rèn)為遲發(fā)感染由 術(shù)中接種或污染所致。因?yàn)檫t發(fā)感染患者再次手術(shù)時(shí)取標(biāo)本 進(jìn)行培養(yǎng)，所得病原體多為表皮葡萄球菌、痙瘡丙酸桿菌及 類白喉?xiàng)U菌等正常皮膚菌群。dietz等3對(duì)40例術(shù)前未 應(yīng)用抗生素骨科擇期手術(shù)患

13、者，取無(wú)菌手術(shù)切口內(nèi)液體進(jìn)行 培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有58%標(biāo)本培養(yǎng)出凝固酶陰性葡萄球菌，24%培 養(yǎng)出痙瘡丙酸桿菌，此結(jié)果進(jìn)一步證明了遲發(fā)感染由術(shù)中接 種所引起的觀點(diǎn)。本組13例中，5例培養(yǎng)出表皮葡萄球菌， 4例為金黃色葡萄球菌。正常皮膚菌群表皮葡萄球菌的感染 可能與術(shù)中接種有關(guān)。而高致病金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生 不排除其他感染途徑的存在。隱性感染的特點(diǎn)（1）無(wú)臨床癥狀，病程長(zhǎng)，不易被發(fā)現(xiàn)，常常延誤診斷 及治療。就診時(shí)已是慢性感染，甚至慢性骨髓炎。（2）無(wú)傷 口及竇道的存在，膿液、感染性壞死組織不能引流。使其積 聚于內(nèi)固定物周圍侵蝕正常骨質(zhì)及已形成的骨痂。造成骨吸 收、溶骨，形成骨缺損、死骨、愈合不良，

14、甚至骨折不愈合。 骨缺損部位往往是局限膿腫存在之處。（3）由于無(wú)傷口及竇 道不能進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。無(wú)法選擇高效、敏感抗生素進(jìn)行針 對(duì)性治療?？股夭荒苓M(jìn)入已局限的膿腫及感染病灶內(nèi)，感 染難以控制及根除。感染可沿髓針等內(nèi)固定物擴(kuò)散造成髓腔 內(nèi)感染，治療上非常困難4。內(nèi)固定物松動(dòng)已失去固定作 用需手術(shù)處理。（4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)的感染，往往準(zhǔn)備不足，如何 處理是對(duì)術(shù)者的嚴(yán)峻考驗(yàn)。股骨粗隆間骨折，骨折粉碎、骨 質(zhì)疏松。動(dòng)力髓固定后，一旦感染沿內(nèi)固定物進(jìn)入股骨頸內(nèi), 病灶不易清除干凈。反復(fù)發(fā)作，反復(fù)清創(chuàng)，造成大量骨缺損， 甚至股骨頭缺血性壞死。隱性感染的處理骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性感染需要手術(shù)治療，保守觀察只能 延誤

15、病情。治療原則和一般術(shù)后感染相同。手術(shù)的目的是清 除病灶、控制感染、促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)肢體功能。病灶清 除、內(nèi)固定物取出、灌洗引流是治療內(nèi)固定術(shù)后感染的常用 方法5、6o而具體每一個(gè)病人的治療，內(nèi)固定物的去留， 根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，內(nèi)固定可靠性，骨折愈合程 度而選擇不同的治療方法：（1）對(duì)于感染局限于遠(yuǎn)、近鎖釘 處，未波及骨折斷端，骨折正在愈合中的患者，以局部病灶 清除，感染鎖釘取出灌洗引流，而保留主釘以維持骨折的穩(wěn) 定。（2）對(duì)于感染不嚴(yán)重、骨折端無(wú)膿液僅少量炎性肉芽組 織或感染不能確定者，行病灶清除、i期植骨、灌洗引流。 對(duì)于無(wú)明顯骨缺損者可不植骨。應(yīng)嚴(yán)密注意感染復(fù)發(fā)。（3） 內(nèi)固

16、定物松動(dòng)、骨折斷端明顯吸收、硬化、骨缺損嚴(yán)重、骨 折不愈合者，骨折處有大量膿液或膿腫存在，采用病灶清除、 灌洗引流，為維持肢體的長(zhǎng)度并防止已部分愈合的骨質(zhì)再骨 折，以外固定架固定。rashke 7 采用ilizarov治療肱骨 感染。ueng等8采用外固定架治療長(zhǎng)骨骨折感染取得良 好效果。有作者4認(rèn)為股骨周圍肌肉組織豐厚，外固定 架固定股骨影響髓、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。主要固定針切割皮膚、筋 膜及肌肉及釘?shù)栏腥居绊懴リP(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)。但牽引治療需長(zhǎng) 期臥床，不利于傷口換藥及處理。本組8例采用本院自制單 側(cè)外固定架固定股骨，僅1例出現(xiàn)1處固定針切割皮膚至釘 道輕度感染。更改固定針部位緩解。為防止以上情況的發(fā)生

17、,固定針應(yīng)與股骨的長(zhǎng)軸垂直。固定針應(yīng)選擇股直肌與股外側(cè)肌交界處。外固定架固定完畢后，應(yīng)反復(fù)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈 曲90。以上。對(duì)固定針處緊張?zhí)幤つw、筋膜、肌肉充分松 解切開。尤其緊張的闊筋膜可行十字切開。術(shù)后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié) 伸屈功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都能達(dá)到術(shù)前水平。外固定 架消除了骨折端異?；顒?dòng)，有利于感染的控制?？煽烤S持肢 體長(zhǎng)度，便于ii期植骨及重新內(nèi)固定。部分病例不用ii期植 骨也能達(dá)到骨愈合。且能早期下地活動(dòng)，增加患者康復(fù)信心。 在感染被控制后，骨折端因骨萎縮及骨缺損一般無(wú)自然愈合 能力。需ii期在穩(wěn)定的內(nèi)固定下植骨。一般認(rèn)為清創(chuàng)術(shù)后3 6個(gè)月可進(jìn)行重新內(nèi)固定及植骨。有作者8認(rèn)為在i期病 灶

18、清除時(shí)局部應(yīng)用抗生素可將間隔時(shí)間縮短為26周。近 年有報(bào)道有關(guān)感染病灶內(nèi)植骨成功的經(jīng)驗(yàn)9、10。對(duì)術(shù)中 不能確定感染，感染輕的患者可i期植骨。隱性感染的預(yù)防（1）嚴(yán)格掌握切開復(fù)位的適應(yīng)證，條件允許盡量采用閉 合復(fù)位或有限切開復(fù)位。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，開放骨折，徹 底清創(chuàng)，嚴(yán)格掌握內(nèi)固定適應(yīng)證；（2）術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后 常規(guī)置引流管，防止局部積血、積液為細(xì)菌繁殖提供條件； （3）術(shù)后合理應(yīng)用抗生素11,對(duì)可疑感染者應(yīng)加強(qiáng)局部引 流處理。避免單獨(dú)抗生素壓制而使感染局限；（4）dubousset 等12指出切口內(nèi)血腫形成、植骨、軟組織對(duì)固定物的反 應(yīng)、金屬對(duì)軟組織的腐蝕等因素形成了微生物易于生長(zhǎng)繁殖

19、的環(huán)境，也是遲發(fā)感染的發(fā)病原因，所以同部位骨折采用同 種金屬材料內(nèi)固定物，防止電解、腐蝕的發(fā)生；（5）對(duì)骨折 不愈合、骨愈合不良或不明原因內(nèi)固定物松動(dòng)，特別是骨折 端的吸收溶解、骨折間隙進(jìn)行性加大應(yīng)想到隱性感染的發(fā)生。 同時(shí)應(yīng)特別注意x線片上有無(wú)骨膜反應(yīng)和骨質(zhì)疏松，特別是 繼發(fā)性骨缺損；（6）放射免疫學(xué)方法對(duì)隱性感染的診斷有重 要參考價(jià)值13,但特異性和敏感性方面有待考證，且臨 床上應(yīng)用受一定限制。【參考文獻(xiàn)】1 hegenessmh, essessl,erri coinfectionofspinalinstr umentationby hematogenous seeding j s pin

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