醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)201632

1、2016年醫(yī)院感染管理科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)內(nèi)容醫(yī)院感染指標(biāo)依據(jù)原衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法獎(jiǎng)懲1、 每例扣 5 分，100 元2、扣 5 分，100 元3、獎(jiǎng) 25 分，500 元4、扣 5 分，100 元5、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）6、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）7、扣 25 分，500 元8、 扣 25 分，500 元（造成不 良后果者酌情扣罰）9、扣 10 分，200 元10、扣 10 分，200 元11、扣 10 分，200 元12、扣 10 分，200 元13、扣 5 分，100 元14、扣 10 分，200 元15、獎(jiǎng) 5 分，10

2、0 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罰）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）18、扣 2 分，40 元。19、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）1、醫(yī)院感染病例漏報(bào)。2、醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢查 50%。3、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染突發(fā)事件并積極采取控制措施，有效預(yù)防了醫(yī)院 感染流行暴發(fā)。4、未按要求開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作或未及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)信息。5、未及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染突發(fā)事件。6、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)，或未采取相應(yīng)的控制措施，導(dǎo) 致不良后果。7、對(duì)已被認(rèn)定的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，未制定動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施，無(wú) 相關(guān)工作記錄。&在發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)

3、生事件或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，積極 采取控制措施，配合調(diào)查，未造成不良后果。9、科室未積極配合醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查。10、年清潔手術(shù)切口感染率 0.5%。11、科室未按要求建立醫(yī)院感染管理小組，無(wú)監(jiān)控醫(yī)師或監(jiān)控護(hù)士。12、科室醫(yī)院感染管理小組未開(kāi)展實(shí)際工作，無(wú)工作記錄。13、要求必須參加的培訓(xùn)、應(yīng)急演練或院感專(zhuān)題會(huì)議無(wú)故缺席。14、未認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。15、 積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開(kāi)展重點(diǎn)的 項(xiàng)目性調(diào)研工作，完成良好。16、 未積極配合院感科和市疾控中心、食藥局、市衛(wèi)生監(jiān)督所開(kāi)展重點(diǎn) 的項(xiàng)目性調(diào)研工作。17、 院內(nèi)血樣、尿樣等標(biāo)本采集、運(yùn)送、儲(chǔ)存時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行導(dǎo)

4、致標(biāo)本 不合格。我院醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及報(bào)告流 程內(nèi)家古自治區(qū)一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則18、醫(yī)院職工穿工作服進(jìn)入食堂。19、被服的交接、洗滌、儲(chǔ)存和運(yùn)輸未按規(guī)定執(zhí)行。20、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 我院圍手防性抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115 號(hào)多重耐藥菌醫(yī)院 感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 我院多重耐藥菌預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程我院多重耐藥菌感染隔離制度和措施 我院多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方 案1.扣 5 分，100 元2.扣科室負(fù)責(zé)人 3-5 分3.扣 2 分，40 元（造成不良 后

5、果者酌情扣罰）1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、每例扣 2 分，40 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罰）抗菌藥物管 理20、已明確特殊性、感染性污染的被服，未米取分機(jī)消毒隔離清洗。1、特殊抗生素使用不規(guī)范，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物核心專(zhuān)家組討論。3、未按圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定執(zhí)行。2、科室在特殊抗菌藥物使用的管理中存在較多缺陷，經(jīng)抗菌藥物核心 專(zhuān)家組討論。術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)定 我院圍手術(shù)期預(yù)多重耐藥菌 病例監(jiān)測(cè)1、多重耐藥菌病例漏報(bào)2、多重耐藥菌病例遲報(bào)3、多重耐藥菌化驗(yàn)結(jié)果反饋不及時(shí)。3、未做好多重耐藥菌感染患者隔離措施。清潔及無(wú)菌 物

6、品管理1.器械或物品清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。2.過(guò)期物品與非過(guò)期物品混放。3.包裝破損或受污染的火菌物品與正常無(wú)菌物品混放。4.已火菌物品與未火菌物品混放。5.無(wú)菌物品存放不符合要求。6.無(wú)菌物品包裝不符合要求7.尢菌醫(yī)療器械消毒火菌合格率未達(dá)到定。100%。8.一次性無(wú)菌物品、醫(yī)療器械、器具的管理（儲(chǔ)存、使用等）或處理 違反相關(guān)規(guī)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws-t367-2012 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范”1.1 件扣 1 分，20 元2.扣 1 分，20 元3.扣 2 分，40 元國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例4.扣 2 分，40 元。5.1 件扣 1 分，20 元6.1 件扣 1 分，20 元7.扣 10

7、 分，200 元我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范消毒、火菌、 隔離1.違反無(wú)菌操作規(guī)程。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)8.1 件扣 1 分，20 元1.扣 1-5 分2.扣 1-3 分3.扣 1-3 分4.扣 1-3 分5.扣 1-5 分6.獎(jiǎng) 5 分,100 元7.扣 5 分,100 元2.消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、內(nèi)鏡至、新生兒至、血液透析至、口腔科、 重癥監(jiān)護(hù)室ws-t367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（icu/ccu ）醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室未依據(jù)有關(guān)管理規(guī) 范及實(shí)際情況制定并落實(shí)本科室相應(yīng)管理制度或細(xì)則。3.清洗消毒人貝無(wú)明確岡位職責(zé)。4.消毒滅菌不規(guī)范（消毒液過(guò)期失效、濃度不夠、消毒時(shí)間不夠、使 用方

8、法不正確等）。內(nèi)家古自治區(qū)一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 細(xì)則5.清洗、消毒及滅菌監(jiān)測(cè)不規(guī)范或記錄不完整。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws-t367-2012醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除消毒滅菌設(shè)施設(shè)備的隱患。7.消毒隔離措施落實(shí)不到位。8.未嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，導(dǎo)致醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或暴發(fā)流行。9.環(huán)境監(jiān)測(cè)采樣不達(dá)標(biāo)，未積極查找原因并改進(jìn)。10. 消毒滅菌設(shè)施設(shè)備，器械或消毒劑未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)。11. 以科室為評(píng)價(jià)單位，連續(xù)兩次手衛(wèi)生依從性v12. 違反手衛(wèi)生原則，未按規(guī)定洗手或手消毒。13. 違反隔離預(yù)防原則，未按要求采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。良后果者酌情扣罰）我院消毒隔離制度我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

9、規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)的規(guī)定及防護(hù)措 施9.扣 1-3 分10. 扣 1-5 分11. 每次扣 2-5 分12. 扣 1-5 分13. 扣 1-5 分14. 扣 5 分,100 元15. 扣 5 分,100 元國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例1.扣 1-3 分2.扣 2-5 分我院醫(yī)療廢物處理規(guī)范3.扣 5 分,100 元4.扣 5 分,100 元5.扣 2 分,40 元6.扣 10 分，200 元（造成不 良后果者酌情扣罰）7.獎(jiǎng) 10 分，200 元8.扣 2 分,40 元9.扣 2 分,40 元國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委食源性疾病管理辦法（試 行）（征求意見(jiàn)稿）2014 版/缺漏1、 每例扣 5 分，100

10、 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個(gè)信息點(diǎn)扣 1 分，20 元4、扣 5 分，100 元（造成不 良后果者酌情扣罰）50%。醫(yī)療廢物和 污水處理14. 工作流程不符合感染控制的要求且未進(jìn)行積極整改。1.醫(yī)療廢物未按要求分類(lèi)或與生活垃圾混放。2.未按照規(guī)定使用專(zhuān)用包裝袋、容器或標(biāo)識(shí)。3.未按要求運(yùn)送/交接醫(yī)療廢物。4.未妥善保存醫(yī)療廢物交接聯(lián)單或記錄。5.未按要求對(duì)運(yùn)送工具或暫存設(shè)施進(jìn)行清潔消毒。6.對(duì)醫(yī)療廢物管理不嚴(yán)，有醫(yī)療廢物流失或泄漏的風(fēng)險(xiǎn)、或造成不良 后果。7.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并杜絕了醫(yī)療廢物流失或泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。8.未按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化污水處理，日常監(jiān)測(cè)不及時(shí)，登記不完整。9.進(jìn)行污水處理操

11、作時(shí)未做好個(gè)人防護(hù)。我院污水處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程哨點(diǎn)醫(yī)院食 源性疾病報(bào) 告1、食源性疾病漏報(bào)2、食源性疾病遲報(bào)3、 未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告食源性疾病監(jiān)測(cè)相關(guān)信息或信息報(bào)告不準(zhǔn)確項(xiàng)。4、在突發(fā)疫情時(shí)未能積極配合衛(wèi)生局和食藥局工作，未按要求進(jìn)行調(diào) 查采樣未積極采取防控措施。傳染病管理1、傳染病漏報(bào)2、傳染病遲報(bào)（時(shí)限超過(guò) 24 小時(shí)）3、 未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静”O(jiān)測(cè)相關(guān)信息或信息報(bào)告不準(zhǔn)確4、在特殊時(shí)期發(fā)生傳染病相關(guān)信息遲、漏報(bào)，給醫(yī)院造成不良影響。5、出現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，能積極配合完成特殊傳染病信息報(bào)告工作，均 能做到報(bào)告規(guī)范及時(shí)，且報(bào)告卡填寫(xiě)完整準(zhǔn)確，無(wú)缺漏項(xiàng)。6、在突發(fā)傳染病疫情時(shí)能積極配合疾控部門(mén)工作

12、，按要求進(jìn)行調(diào)查采 樣并采取相應(yīng)控制措施，避免了傳染病在院內(nèi)的傳播。7、在出現(xiàn)傳染病疫情時(shí)未積極采取防控措施，造成傳染病播散。 &未按要求設(shè)立傳染病主檢醫(yī)師或未開(kāi)展實(shí)際工作。9、要求必須參加的培訓(xùn)或會(huì)議無(wú)故缺席。10、 在每季度的傳染病卡填報(bào)質(zhì)量評(píng)估中，等指標(biāo)未達(dá)到上級(jí)有關(guān)部門(mén)的要求，患者流失。12、對(duì)發(fā)現(xiàn)的聚集性病例遲報(bào)或漏報(bào)。13、未按要求開(kāi)展傳染病相關(guān)監(jiān)測(cè)工作。14、哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例咽拭子采樣，每年達(dá)到采樣數(shù)量。15、哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例咽拭子采樣，每年未達(dá)到采樣數(shù)量。16、咽拭子運(yùn)送保存時(shí)導(dǎo)致標(biāo)本不合格。17、對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者未 做好預(yù)檢

13、分診。18、對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者未 做好消毒隔離措施。19、發(fā)現(xiàn)法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者、密切接觸者時(shí)，醫(yī) 務(wù)人員未做好個(gè)人防護(hù)。20、未認(rèn)真執(zhí)行傳染病人或可疑傳染病人轉(zhuǎn)診制度。不合格信息點(diǎn)數(shù)比例10%。hiv 檢測(cè)率11、 主動(dòng)進(jìn)行 hiv 檢測(cè)前后宣傳、咨詢、告知及轉(zhuǎn)介等，/缺漏項(xiàng)。中華人民共和國(guó)傳染病防治法傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元扣 1 分，20 元國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管 理工作規(guī)3、4、扣 10 分，200 元范5、獎(jiǎng) 5 分，100 元國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案6、

14、獎(jiǎng) 5 分，100 元突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例7、扣 25 分，500 元突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信 息報(bào)告管8、扣 5 分，100 元理辦法9、扣 5 分，100 元醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法10、1 個(gè)信息點(diǎn)扣 1 分，20 元我院：傳染病疫情管理制度傳染病管理工作規(guī)范傳染病疫情報(bào)告制度傳染病漏報(bào)檢查制度違反傳染病防治法責(zé)任追究制度傳染病疫情報(bào)告獎(jiǎng)懲制度醫(yī)院傳染病疫情登記和報(bào)告規(guī)范傳染病病人、病原攜帶者、疑似患者、密 切接觸者控制措施重大傳染病誤報(bào)責(zé)任追究制度11、扣 5 分，100 元12、扣 5 分，100 元13、扣 5 分，100 元14、按規(guī)定獎(jiǎng)勵(lì)15、扣 10 分，

15、200 元16、扣 5 分，100 元（造成不良后果者酌情扣罰）17、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）18、扣 2-5 分（造成不良后果 者酌情扣罰）19、2-5 分（造成不良后果者 酌情或因患者信息填報(bào)嚴(yán)重不完整造成突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情的監(jiān) 測(cè)報(bào)告制扣罰）度20、扣 2-5 分（造成不良后果 者預(yù)防傳染病爆發(fā)事件、聚集性癥候群等異 常情況酌情扣罰）的處理機(jī)制傳染病病人、病原攜帶者、疑似患者、密 切接觸者控制措施傳染病人或可疑傳染病人轉(zhuǎn)入感染性疾 病科的轉(zhuǎn)診制度死亡監(jiān)測(cè)報(bào)告1、死亡病例漏報(bào)2、死亡病例遲報(bào)（時(shí)限超過(guò) 7 天）3、 未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告死亡監(jiān)測(cè)相關(guān)信息或信息報(bào)告不準(zhǔn)確/缺漏項(xiàng)。我院：醫(yī)院死亡病例報(bào)告制度死亡病例報(bào)告管理制度死亡病例報(bào)告的自查與獎(jiǎng)懲制度我院：15 天，或已出院）/缺漏項(xiàng)。腫瘤登記報(bào)告管理制度腫瘤登記報(bào)告工作的自查與獎(jiǎng)懲制度我院：15 天，或已出院）/缺漏項(xiàng)。1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個(gè)信息點(diǎn)扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1 個(gè)信息點(diǎn)扣 1 分，20 元1、 每例扣 5 分，100 元2、每例扣 2 分，40 元3、 1