急救知識(shí)培訓(xùn)講義[1]精編版

1、7/29/20212全科醫(yī)師培訓(xùn)是對(duì)從事醫(yī)療工作者的基本訓(xùn)練，其范圍與職業(yè)醫(yī)師考試的范圍相近。今天，與大家共同討論急診常見癥狀及體征的鑒別診斷7/29/20213一、什么是急危重癥，三者有什么區(qū)別與聯(lián)系？ 急癥：急癥病人要看急癥這是肯定的，因?yàn)榇藭r(shí)病人必然存在著急需處理的情況可病人認(rèn)為自己有需要急需解決的問(wèn)題。 什么是急癥？如急性胃腸炎、上呼吸道感染、休克、慢性病的急性發(fā)作等。急癥病人是有很大差別的，如急性胃腸炎、休克、腦出血等，都屬于急癥，但他們是有很大差別的，因此急診病人中既有一般急癥，又有危重病人。7/29/20214重癥：重癥與急是有區(qū)別的，如惡性腫瘤肯定屬于重癥，各種保險(xiǎn)，包括醫(yī)療保

2、險(xiǎn)都把他定為重大疾病的范圍，但他不一定屬于急癥。很多惡性腫瘤病人是在常規(guī)查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)的，在此之前，病人往往沒(méi)有自覺的不適，得重癥病人中也有急癥病人，如休克、腦出血既屬于急癥也屬于重癥，因此可以稱為微重病人。7/29/20215危癥：又稱危重病人可以說(shuō)是又急又重既在短時(shí)間內(nèi)或隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的患者。因此急危重三者既不完全相同，又存在密切聯(lián)系，因此臨床上把急需處理的病人重病人和隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病人統(tǒng)稱為急危重病人。7/29/20216 在大量急癥患者中，病情真正危重者僅為少數(shù)，如休克、心梗、腦出血和急性心衰等明確的危重患者，需立即組織搶救、留觀或收入病房繼續(xù)治療。這類病人大約占急診病人的5%-10%

3、而大多數(shù)急診病人（約90%-95%），經(jīng)過(guò)及時(shí)確診和有效處理可帶藥回家繼續(xù)治療。7/29/20217二、判斷病情的重要性判斷病情的過(guò)程也就是鑒別診斷的過(guò)程既經(jīng)過(guò)分析比較傾向于某種疾病而排除其他疾病可能的過(guò)程。經(jīng)過(guò)全面和細(xì)心的觀察與分析，絕大多數(shù)疾病是可以做出正確診斷的。但急癥患者因發(fā)病迅速，病情變化快，或來(lái)診時(shí)僅表現(xiàn)出早期的癥狀及體征，這時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)不足者，在短時(shí)間常常難以辨別病情的輕重，也難以在短時(shí)間內(nèi)作出正確診斷.7/29/20218 因此應(yīng)把病情判斷作為急診工作 的重點(diǎn)，隨時(shí)觀察和掌握患者的生命和體征。在臨床材料未足以建立確定診斷之前，也要找出可能性最大的疾病作為臨床診斷或印象診斷（如根據(jù)

4、發(fā)病過(guò)程，病人癥狀的出現(xiàn)和演進(jìn)過(guò)程、查體所見、結(jié)合輔助檢查結(jié)果初步考慮什么?。亩杆俨扇∮行У闹委煷胧?。7/29/20219 三、常見危重指征 意識(shí)障礙及精神癥狀 意識(shí)障礙范圍很廣包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。對(duì)嚴(yán)重的意識(shí)障礙我們一般都會(huì)意識(shí)到病情危重。而對(duì)輕度意識(shí)障礙及有精神癥狀的病人則常常被忽視，特別是老年人一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙和精神癥狀往往提示病情危重，如有一60、70歲老年男性病人，家屬訴其找不到回家的路，后經(jīng)確診為病毒性腦炎。7/29/202110 網(wǎng)膜下腔出血的老年病人可以不出現(xiàn)頭疼嘔吐，而以類似肝性腦病的精神癥狀來(lái)診，而這個(gè)病人既往確有肝臟病時(shí)，后經(jīng)CT檢查得以確診，如CT確診是

5、非常困難的，也有心梗的老年病人以感冒自己來(lái)診。在判斷意識(shí)上還應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題7/29/2021111、老年人發(fā)生輕度意識(shí)障礙（嗜睡）， 應(yīng)想到感染水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的可能。2、昏迷病人應(yīng)注意腦血管意外，肝性腦病、尿毒癥、垂體危象，急性CO中毒等。3、外傷病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血腫。4、外傷病人傷后立即作CT無(wú)異常者也應(yīng)密切觀察，注意遲發(fā)性應(yīng)膜下血腫的可能。7/29/202112呼吸異常，病人自感氣短呼吸困難，查體可有呼吸頻率節(jié)律的改變。在四大生命體癥中，呼吸異常，往往不被重視，為此北大人民醫(yī)院的婁濱城教授提出“呼吸急促者病?！钡木Z(yǔ)，并提出如下幾點(diǎn)見解。7/29/20

6、21131、呼吸異常是最敏感的生命體征，通過(guò)對(duì)302例全身炎癥反映綜合征的四項(xiàng)條件（T38，P90次/分，R22次/分WBC1.2*109/L）進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)呼吸異常為最高。2、最危急的呼吸異常表現(xiàn)有：吸氣性呼吸困難，三凹征、失音病因：急性喉咽，喉頭水腫，誤咽等處理：氣管插管，環(huán)甲膜穿刺7/29/202114 3、端作呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、氣胸左心衰濕性羅音支氣管哮喘哮鳴音氣胸患側(cè)呼吸音間弱4、易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病（1）肺炎：合并呼吸困難表明病情危重（2）急性胰腺炎：重癥和壞死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困難主要是因肺損傷及ARDS引起的低氧血癥。曾有人報(bào)道19

7、例水腫型胰腺炎病人有13例7/29/202115（68.4%），8例壞死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血癥，其中有4例為ARDS。因此對(duì)急性胰腺炎病人一定要監(jiān)測(cè)（觀察）呼吸頻率，有條件的應(yīng)作血?dú)夥治?。如有PaCO2降低的提示過(guò)度換氣，特別是老年人。由此可推測(cè)對(duì)老年急腹癥病人，如有呼吸急促應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能，因?yàn)樗装l(fā)生肺損傷。7/29/202116n5、原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病和肺梗塞，所謂的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系統(tǒng)疾病所致的呼吸困難。（1）心包疾?。河捎谛陌e液使心臟舒張不全，心搏量減少。（2）肺梗塞：過(guò)去對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，誤診率在70%以上。它是神靜脈血栓（

8、DTV）的合并癥。DTV病人約60-80%合并肺梗塞。而DTV的發(fā)病率臥床1周以上為13-13%，ICU病人為29-33%，特別是冠脈搭橋術(shù)后的病人為48%7/29/202117肺梗塞可見于呼吸科、心內(nèi)科、急診科、普外科、骨科及胸外、心外等，過(guò)去此病診斷很少，主要是認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)朝這方面考慮，屬于大量漏診。一般胸片及CT掃描均不典型，因此首先我們要想到這個(gè)病的可能性，最好的檢查為肺ECT或CTPA。7/29/202118（三）休克：是常見的危重癥，主要表現(xiàn)有：面色蒼白、四肢厥冷、皮肢指壓痕等呼吸急促、心率加快、血壓早期可正常甚至升高，脈壓差小。意識(shí)早期煩燥不安，晚期昏迷特別應(yīng)注意病因過(guò)敏性：藥物

9、90%以上是青霉素、中藥的雙黃連、魚腥草等 。7/29/202119失血性：休克指數(shù)、脈搏/收縮壓正常為0.45，1為失血1000毫升，2為2000毫升收縮壓小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色蒼白、口渴，迅速補(bǔ)液1000毫升，血壓不升者，失血量也大于1500ml早期診斷早期治療效果好，特別是血壓未下降時(shí)及早采取措施治療不應(yīng)盲目用升壓藥，應(yīng)先補(bǔ)充血溶量，但心源性休克例外7/29/202120過(guò)敏性休克一定要注意應(yīng)用腎上腺素，過(guò)去一直強(qiáng)調(diào)用皮下注射，近年來(lái)可以肌肉注射，成人1毫克/次，小兒0.02-0.025毫克/公斤體重，10-15分鐘可重復(fù)注射。抽搐：原因很多，氣質(zhì)性疾病大致有腦血管病，阿斯綜合征、癲癇、顱內(nèi)感染、中暑、肝性腦病、藥物中毒、有害氣體7/29/202121腹脹氣脹：是指胃腸功能減脹，動(dòng)力不足，如腸麻痹、叩診鼓音，多為臟器功能衰竭的一部分水脹：屬于腹腔積液，叩診為移動(dòng)性濁音，常見壞死性胰腺炎、宮外孕、腹膜炎（原發(fā)與繼發(fā)）7/29/202122球麻痹癥狀：咽反射減弱，飲水嗆咳等血液病?，F(xiàn)HB30g/L可引起急性左心衰WBC100109/L，見于急性白血病，易發(fā)生顱內(nèi)出血PLT10109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血，如鼻出血、結(jié)膜出血，嚴(yán)重者可發(fā)生腦出血7/29/202123 皮膚出血傾向：出血點(diǎn)（小于2毫米），紫癜（2-5毫米），瘀斑（大于5毫米），前