多重耐藥形勢下多黏菌素的臨床應用價值

1、 1本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。WHO發(fā)布全球耐藥性細菌報告：情況極為嚴峻！ 2014年4月，世衛(wèi)組織（WHO）發(fā)布了史上最 完整的基于114個WHO會員國資料的2014全 球抗菌藥物耐藥調(diào)查的報告 抗菌藥物的廣泛耐藥性，已經(jīng)出現(xiàn)在世界上每 一個角落World Health Organization 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance Nature關注末日危機：后抗生素時代即將 到來: 即使是普通感染和輕傷感染也有可能致命耐藥菌挑戰(zhàn)已經(jīng)成

2、為公共衛(wèi)生熱點2本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。2016年杭州年杭州G20峰會的關注峰會的關注2016年聯(lián)合國大會的討論議題年聯(lián)合國大會的討論議題2016上海全球健康大會上海全球健康大會的議題的議題G20公報46/48條有關抗生素耐藥性問題闡述：抗生素耐藥性嚴重威脅公共健康、經(jīng)濟增長和全球經(jīng)濟穩(wěn)定。我們確認有必要從體現(xiàn)二十國集團自身優(yōu)勢的角度，采取包容的方式應對抗生素耐藥性問題細菌耐藥為迄今為止列入聯(lián)合國大會討論議題的4個醫(yī)學問題之一（另3個為艾滋病、結(jié)核病、埃博拉感染）2016上海全球健康促進大會，李克強總理致辭中也提及控制

3、細菌耐藥的迫切性。大會開設了抗生素濫用的主題論壇3本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 2016年年5月月21日日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表文章呼吁應對全球耐藥感染問題，并援引英國Jim ONeill爵士本周發(fā)表的全球抗菌素耐藥回顧報告及建議，指出，到到2050年，抗菌素耐藥每年會導致年，抗菌素耐藥每年會導致1000萬人死亡萬人死亡。如果任其發(fā)展，可累計造成100萬億美元的經(jīng)濟損失。 英國Jim ONeill爵士2016年5月發(fā)表全球抗菌素耐藥回顧報告及建議，提出一個全面行動計劃，呼吁不僅是一個國家、而是不僅是一個國家、而是全世界合力預防

4、耐藥感染，戰(zhàn)勝日益嚴重的抗菌素耐藥威脅。全世界合力預防耐藥感染，戰(zhàn)勝日益嚴重的抗菌素耐藥威脅。 WHO呼吁全球應對耐藥菌感染問題呼吁全球應對耐藥菌感染問題4本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。全球行動方案：五大策略性目標To improve awareness and understanding of antimicrobial resistanceTo strengthen surveillance and researchTo reduce the incidence of infectionTo optimize the u

5、se of antimicrobial medicinesTo ensure sustainable investment in countering antimicrobial resistance.提高對抗菌藥物耐藥性認識與理解強化監(jiān)測和研究降低感染發(fā)生率優(yōu)化抗菌藥物的使用確保抗擊細菌耐藥的可持續(xù)投資/drugresistance/global_action_plan/en/5本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。細菌耐藥性變遷推動抗菌藥物發(fā)展20世紀初40年代，青霉素進入大規(guī)模生產(chǎn)階段發(fā)現(xiàn)青霉

6、素酶發(fā)現(xiàn)頭孢菌素酶21世紀初60年代，耐酶青霉素和廣譜青霉素迅速發(fā)展40年代60年代70年代80年代90年代70年代，第一、二代頭孢菌素 迅速發(fā)展80年代，三代頭孢、單環(huán)類、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、碳青霉烯、頭孢烯類相繼上市90年代后，四代頭孢及其他-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類上市1.汪復等.實用抗感染治療學.2005年. 2.肖永紅.臨床抗生素學. 3.王睿.臨床抗感染藥物治療學.2006年.-內(nèi)酰胺酶由普通酶進展為超廣譜酶細菌耐藥問題逐漸引起重視， 針對-內(nèi)酰胺酶開發(fā)新的抗菌藥物成為當時藥物主要研究方向之一 青霉素酶的出現(xiàn)促進了耐酶青霉素及頭孢菌素的發(fā)展 隨著-內(nèi)酰胺酶的出現(xiàn)，

7、其他對酶穩(wěn)定性更強的抗菌藥物相繼上市6本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。臨床面臨問題、革蘭陰性菌耐藥性嚴重不動桿菌屬不動桿菌屬（鮑曼不動（鮑曼不動90.2%90.2%）對抗生素耐藥率（對抗生素耐藥率（n=8060n=8060）不動桿菌屬不動桿菌屬對多數(shù)抗菌藥物耐藥率對多數(shù)抗菌藥物耐藥率50%50%，多黏菌素，多黏菌素B B高度敏感高度敏感7本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 5831株銅綠假單胞菌對抗菌藥的耐藥率（%）銅綠假單胞菌耐藥嚴重2016 CHINET8本

8、文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 我國 G- 菌檢出率呈逐年上升趨勢革9本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 常見發(fā)生耐碳青霉烯的病原菌：不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、克雷伯菌耐碳青霉烯的腸桿菌的主要耐藥機制為產(chǎn)碳青霉烯酶即CPE(carbapenamase-producing enterobacteriacae耐碳青霉烯類革蘭陰性菌感染的治療藥物與聯(lián)合抗菌策略進展，中華醫(yī)院感染學雜志2016年第26卷第9期2152-2456Tumbarelli M.ECC

9、MID 10-13 May 2014 Barcelona Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):682-707. doi: 10.1128/CMR.05035-11.2013美國CDC報告中住院患者，CRE感染增加，治療困難住院患者CRE血流感染，死亡率近50%優(yōu)先1級（critical）Priority1）危急碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯類耐藥、三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科碳青霉烯類耐藥、三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科優(yōu)先2級（Priority2）高度（high）萬古霉素耐藥屎腸球菌

10、甲氧西林耐藥、萬古霉素中介與耐藥的金黃色葡萄球菌克拉霉素耐藥幽門螺桿菌氟喹諾酮類耐藥彎曲菌氟喹諾酮類耐藥沙門菌三代頭孢菌素耐藥、氟喹諾酮類耐藥的淋病奈瑟菌優(yōu)先3級（Priority3）中等（medium）青霉素不敏感的肺炎鏈球菌氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌氟喹諾酮類耐藥志賀菌27 February 201711本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。CARSS監(jiān)測，我國不同地區(qū)間CRE檢出率亦存在差異全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）2015年數(shù)據(jù)顯示：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥率分別為1.9%和7.6%，且不同地區(qū)間耐藥率亦

11、存在較大差異大腸埃希菌肺炎克雷伯菌Ref.: CARSS 201512本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。背景CRKP：耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌A類絲氨酸碳青霉烯酶 水解所有內(nèi)酰胺類抗菌藥物,但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱13本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。研究證實：既往碳青霉烯的使用(碳青霉烯暴露)是誘發(fā)耐藥菌的高危因素研究顯示：既往碳青霉烯類使用是導致泛耐藥菌株*產(chǎn)生的獨立危險因素，機械通氣及抗菌藥物使用時間等均會增加細菌耐藥風險*CRAB泛耐藥菌株；#分離

12、出AB前14d內(nèi)使用碳青霉烯類抗生素治療一項2006年-2008年6月入住復旦大學附屬中山醫(yī)院ICU診斷為Ab醫(yī)院獲得性肺炎的Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示陳海紅 等.中國感染與化療雜志.2010;10(2):94-99.危險因素OROR置信區(qū)間P值使用過碳青霉烯類抗菌藥物#6.2291.356-28.4230.018APACHE評分204.5721.093-19.1260.037機械通氣時間過長1.1701.010-1.3540.036抗生素使用時間1.0671.000-1.1390.04914本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或

13、網(wǎng)站刪除。多種抗菌藥物暴露與CRE感染高風險相關CRE感染的主要高危因素1碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染高危因素2當?shù)亓餍?、爆發(fā)CRE年齡70歲糖尿病查爾森指數(shù)3入住ICU侵入性操作（CVC，內(nèi)鏡）既往使用頭孢菌素類既往使用碳青霉烯類既往使用氟喹諾酮類近期接受實體器官或造血干細胞移植機械通氣長期住院延長住院時間既往暴露于碳青霉烯類或頭孢菌素類近期有研究提示關于抗菌藥物與CRE感染相關性的另一觀點：暴露于抗菌藥物的累積劑量與CRE感染具有相關性，而非暴露于某一類抗菌藥物1. Bassetti M et al. Curr Opin Infect Dis 2016, 29:5835942. Mart

14、irosov DM et al. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease. 2015, 85(2):266-27515本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。抗生素研發(fā)幾近干涸14 classes of antibiotics approvedOnly 5 classes16本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。如果沒有眾多利益攸關方的緊急協(xié)調(diào)行動，世界就會

15、邁向后抗生素時代，多年來可治療的常見感染和輕微傷痛可再一次置人于死地。世衛(wèi)組織衛(wèi)生安全事務助理總干事Keiji Fukuda博士WHO 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance17本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。XDR-GNB感染的抗菌治療原則1.臨床標本中分離到XDR-GNB，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食 單胞菌時，首先應區(qū)分是感染還是定植2.盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度 （M

16、IC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療原則 3.聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常需 聯(lián)合使用抗菌藥 4.根據(jù)PK/PD原理設定給藥方案，如增加給藥劑量、 延長某些抗菌藥的滴注時間 5.肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物 的劑量應作適當調(diào)整 6.盡可能消除感染的危險因素， 積極處理原發(fā)疾病 早期聯(lián)合應用早期聯(lián)合應用18本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 耐碳青霉烯類革蘭陰性菌感染的治療藥物與聯(lián)合抗菌策略進展，中華醫(yī)院感染學雜志2016年第26卷第9期2152-2456Tumbarelli M.ECCMID 10-13

17、 May 2014 Barcelona Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):682-707. doi: 10.1128/CMR.05035-11.KPC的敏感性多粘菌素，敏感度約80%替加環(huán)素，敏感度約76%慶大霉素，敏感度約82%磷霉素、氨曲南體外敏感性較高的抗菌藥：替加環(huán)素、多粘菌素。65%的菌株對美羅培南的MIC16mg/L 各種抗生素對產(chǎn)耐碳青霉烯酶的作用Clin Microbiol Rev. 2012 Oct;25(4):682-707. doi: 10.1128/CMR.05035-11.A:2種抗菌藥聯(lián)合包括碳青霉烯類B:2種抗菌藥聯(lián)合不包括碳青

18、霉烯類C:單用氨基糖苷類D:單用碳青霉烯類E:單用替加環(huán)素F:單用黏菌素G:無有效治療藥物 單藥治療、聯(lián)合治療Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(4):2322-8. doi: 10.1128/AAC.02166-13. Epub 2014 Feb 10.疾病改善治愈率，存活率，聯(lián)合用藥均是優(yōu)于單獨用藥 替加環(huán)素在產(chǎn)碳青霉烯酶的作用Diagn Microbiol Infect Dis. 2015 Oct;83(2):183-6. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2015.06.011. Epub 2015 Jun 23.Tigecy

19、cline was the only compound that demonstrated good in vitro activity against CRE (MIC50/90,0.5/2 g/mL; 88.6% susceptible at 1 g/mLMDR/XDR不動桿菌-聯(lián)合方案廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的實驗診斷、抗菌治療及醫(yī)院感染控制：中國專家共識.中國感染與化療雜志，2017，17（1）：82-9223本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。XDR銅綠假單胞菌感染的治療方案推薦24本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作

20、為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。XDR腸桿菌科細菌感染的聯(lián)合治療方案Chinese XDR Consensus Working Group.Clin Microbiol Infect 2016;22:S15-S2525本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。PolymyxinPolymyxin Revisited Revisited多黏菌素回來了多黏菌素回來了雅樂注射用硫酸多黏菌素B26本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素類(Poly

21、myxins) 發(fā)現(xiàn)于1947年，有A、B、C、D、E等5種， A、C、D毒性大， B1成份活性最強目前上市的產(chǎn)品主要是多粘菌素B和多粘菌素E。多粘菌素B于1947年由Bacillus polymyxa產(chǎn)生，多粘菌素E于1949年由B.polymyxa subsp.colistinus產(chǎn)生多粘菌素上世紀50年代開始在日本、歐洲及美國用于臨床，但因腎毒性問題在80年代逐 漸被其他新抗菌藥物替代 近年耐藥革蘭陰性菌感染的泛濫迫使其重回臨床一線多黏類芽孢桿菌Mahableshwar Albur, Alan Noel, Karen Bowker and Alasdair MacGowan. Colis

22、tin susceptibility testing: timefor a review. J Antimicrob Chemother 2014:1432-1434多粘菌素的老藥新用27本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素的老藥新用PUBMED檢索（檢索（2017.10.18）2016， 378篇篇2017.13, 93篇篇2017.17, 269篇篇2017.110, 367篇篇28本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B&E ：抗菌作用機制

23、 多粘菌素通過與細胞膜磷脂結(jié)合并破壞細胞膜結(jié)構而達到抗菌作用多粘菌素B和多粘菌素E之間存在交叉耐藥29本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素的抗菌譜多粘菌素的抗菌譜 多粘菌素為窄譜抗生素，對大部分需氧革蘭陰性桿菌和需氧非發(fā)酵菌具有強大抗菌活性。注：對產(chǎn)KPC及金屬酶腸桿菌及非發(fā)酵菌保持高度敏感 敏感敏感天然耐藥天然耐藥腸桿菌科：大腸埃希菌、肺炎雷伯菌、陰溝腸桿菌等非發(fā)酵菌：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陽性球菌洋蔥伯克霍爾德菌變形桿菌沙雷菌屬厭氧菌30本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當

24、之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B50萬U/瓶=50mg/瓶多粘菌素E甲磺酸鈉(CMS)100萬IU CMS/瓶=80mg CMS/瓶=30mg CBA/瓶多粘菌素E甲磺酸鈉(CMS)=150mg CBA/瓶1 1 萬萬U=1mgU=1mg100100萬萬IU CMS IU CMS =80mg CMS=80mg CMS=30mg CBA=30mg CBA產(chǎn)品標示單位的不同31本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。100100萬萬IU CMS IU CMS =80mg CMS=80mg CMS=30mg CBA=30mg CBA1

25、mgCBA=2.7mg CMS使用多粘菌素使用多粘菌素E制劑時若制劑時若標示單位為標示單位為mg，需注意，需注意指的是指的是CBA還是還是CMS！32本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B 和多粘菌素E的藥動學差異腎功能正常時，轉(zhuǎn)化率20%25%尿液中濃度高多黏菌素多黏菌素E多黏菌素多黏菌素B90.3%（72.1%-99.2%）被重吸收4.04%原形排泄約80%Clin Microbiol Rev.2017,30(2):557-59633本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本

26、人或網(wǎng)站刪除。予負荷劑量可快速達穩(wěn)態(tài)血藥濃度34本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 多粘菌素在產(chǎn)碳青霉烯酶的作用 Efficacy of polymyxins in the treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections: a systematic review and meta-analysis. Braz J Infect Dis. 2015 Mar-Apr;19(2):170-80. doi: 10.1016/j.bjid.2014.12.00

27、4. Epub 2015 Jan 28.使用多粘菌素治療CRE，建議根據(jù)藥敏聯(lián)合其他抗生素治療，聯(lián)合使用抗生素能明顯降低病死率。單用多粘菌素B多粘菌素B+其他抗AB或Pa藥物（藥敏顯示耐藥）多粘菌素B聯(lián)合用藥可以改善30天死亡率感染部位：呼吸道（81.2%），血流（8.9%），腹腔內(nèi)（5.9%），上尿路（4%）30天死亡率有顯著差異：單用組（67.7%）Vs.聯(lián)用組（42.4%）P=0.03；總體死亡率59.4%36本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B 30天死亡率的危險因素分析只有多粘菌素B與-內(nèi)酰胺類或碳青霉烯類聯(lián)合

28、治療時才會受益37本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。W. Ni et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2015,45:818 多黏菌素聯(lián)合利福平抗菌協(xié)同平均57.2%多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素協(xié)同平均41.6%多黏菌素聯(lián)合其他抗菌藥物對AB的體外協(xié)同作用 38本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯對鮑曼不動桿菌的抗菌協(xié)同平均80.6%39本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，

29、請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。2009-2014年共計742例患者疑似XDR-GNB感染，給予靜脈多黏菌素治療，其中符合入組條件291例:MT組：單用多黏菌素治療（58）NVCT組:多黏菌素聯(lián)合其他抗生素，其他抗生 素不是針對XDR-GNB感染（203）VCT組：多黏菌素為基礎的聯(lián)合基于聯(lián)合藥敏結(jié)果（30）Cai et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2016.60(7)40本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。聯(lián)合治療死亡率低，細菌清除率高Cai et al.

30、 Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2016.60(7)雖然兩個指標P值分別為0.387,0.325，單聯(lián)合治療組顯示出更低的感染相關死亡率，以及更高的細菌清除率41本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。聯(lián)合治療安全性良好不良反應整體發(fā)生率、腎損傷、腎衰竭等三組均無顯著性差異，提示多黏菌素為基礎的聯(lián)合應用治療XDRGNB與多黏菌素單藥治療相比，不良反應并沒有顯著增加。42本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多黏菌素B與誰聯(lián)合？C

31、rit Care Med. 2015 Jun;43(6):1194-204 該研究納入在中國臺灣3家醫(yī)院176例泛耐藥鮑曼不動桿菌菌血癥成人患者，進行前瞻性隨訪時間為2010-2013年。所有患者在出現(xiàn)菌血癥后均進行了做最少48小時的多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯或多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素的標準聯(lián)合治療方案。研究的主要重點是14天病死率。 55例患者（44-79歲）接受標準聯(lián)合治療，其中29例為多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素，26例為多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯多黏菌素+碳青霉烯 PK 多黏菌素+替加環(huán)素 43本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多黏菌素聯(lián)合碳青

32、霉烯14天病死率及總住院病死率均更低Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1194-204P=0.105P=0.152備注：COL/TGC替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素、COL/CPM多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類44本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。替加環(huán)素MIC2病死風險增高Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1194-204多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素治療組（最小抑菌濃度大于 2 mg/L）14 d 病死率較多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類治療組增高風險比6.93，95% 可信區(qū)間（95%CI）1.6129.78

33、，P0.00945本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素使用劑量？46本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。用法用量-馬丁代爾大藥典、藥品說明書、指南多粘菌素多粘菌素B（ Polymyxin B ）多粘菌素多粘菌素E ( Colistin )腎功能正常（必要時可予負荷劑量iv）p劑量根據(jù)實際體重調(diào)整p靜脈：1.52.5萬u/kg/d，每12h 1次pVAP，靜脈給藥：2.53.0 mg/kg/d，q12h（2016 IDSA-HAP/VAP）；p肌內(nèi)注射（但有疼痛

34、）：2.53萬u/kg/d，每46h用藥1次p鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)：5萬u/d ，qd，連續(xù)用藥34天，之后隔日用藥，持續(xù)至少2周，直至腦脊液培養(yǎng)陰性p兒童靜脈：2歲可按成人常用劑量 60kg，100200萬u q8hUSA：2.55mg（CBA）/kg/d，分24次給藥- 每日劑量不超過900萬U（歐洲）或CBA 300 mg (5mg/kg)（美國），（美國），近年推薦劑量的上限明顯增加p霧化吸入：100200萬u，bid或tid，即配即用p腦室內(nèi)給藥劑量：多粘菌素E 12.5萬U (4.75mg CBA)/dp局部應用：耳、眼、皮膚感染p兒童靜脈：30kg按成人常用量 1530kg 7515

35、0萬u tid; 15kg 2550萬u tid腎功能不全最高靜脈用藥劑量推薦每日1.5萬u/kg需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量47本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多黏菌素B相關推薦劑量Kalil AC,et al.Clin Infect DIS.2016 July 14 IDSA關于多黏菌素B劑量推薦：當MIC2ug/ml時，需考慮多藥聯(lián)合用藥48本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。49本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)

36、系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素腎功能不全以及CRRT時的劑量調(diào)整？50本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B和E的藥代動力學差異比較項目多粘菌素B多粘菌素E（CMS）吸收不經(jīng)胃腸道吸收；無破損皮膚及粘膜不吸收；肌內(nèi)注射2h內(nèi)達峰濃度，但部分被血清滅活，峰濃度變異大胃腸道吸收差；無破損皮膚及粘膜不吸收；CMS為前體藥物，肌內(nèi)注射23h后達峰濃度；靜脈給藥后至少7h CBA方可達峰濃度血漿蛋白結(jié)合率重癥患者78.5%92.4%；健康人 55.9%50%Vd（ml/kg）71194（危重癥患者），多次重復給藥會出現(xiàn)蓄積在肺、腎、肝及

37、腦組織中的濃度比多粘菌素B高透過胎盤不能可（量少，可忽略不計）透過腔隙不能不能透過腦脊液不能少消除排泄有1224h的滯后性，給藥12h后尿中檢出原形藥物0.1%；半衰期6h，腎功能不全有延長，Ccr10ml/min時可延長至23天；腹膜透析不清除，血透可少量清除主要通過腎小球濾過以原形或代謝物排泄，尿中可檢出80%原藥；半衰期23h，腎功能受損時延長，Ccr20ml/min時可延長至1020h；危重癥患者半衰期14h左右，可能需負荷劑量；血透可有效清除PK/PD濃度依賴性濃度依賴性，AUC024/MIC 72351本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請

38、聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B重癥患者根據(jù)實際體重調(diào)整劑量Clin Infect Dis.2013 Aug;57(4):524-31.p 結(jié)果：結(jié)果：患者體內(nèi)多粘菌素患者體內(nèi)多粘菌素B的清除與患者肌酐清除率之間的清除與患者肌酐清除率之間并無關系并無關系。多粘菌素。多粘菌素B的的清除與患者的清除與患者的APACHE II評分、性別、年齡、白蛋白水平均無關系。評分、性別、年齡、白蛋白水平均無關系。250kg體重患者，CVVHD體重較輕患者，CVVHD52本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B重癥患者使用劑量的調(diào)整Clin In

39、fect Dis.2013 Aug;57(4):524-31.p 結(jié)果：患者腎小管對多粘菌素結(jié)果：患者腎小管對多粘菌素B的重吸的重吸收是因患者腎功能的不同而大致呈現(xiàn)出收是因患者腎功能的不同而大致呈現(xiàn)出線性關系。文章指出，線性關系。文章指出，影響多粘菌素影響多粘菌素B體內(nèi)體內(nèi)PK的因素只有患者的體重量。的因素只有患者的體重量。對于重癥患者而言，腎功能不全的時對于重癥患者而言，腎功能不全的時候并不需要調(diào)整劑量！？候并不需要調(diào)整劑量！？53本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素BCRRT相關文獻報道p 結(jié)果：從這張圖中可結(jié)果：從這

40、張圖中可看出雖然患者接受了看出雖然患者接受了CVVHD的治療，但血的治療，但血漿及透析液中的多粘漿及透析液中的多粘菌素菌素B濃度并未有很大濃度并未有很大的改變。的改變。也就是說持也就是說持續(xù)血液透析不能明顯續(xù)血液透析不能明顯消除多粘菌素消除多粘菌素B。J Antimicrob Chemother.2013 Mar;68(3):674-7. As only 12.2% and 5.62% of polymyxin B was removed by CVVHD.54本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。CrCL(ml/min/1.73m

41、2) Daily dose( mg CBA)單位換算（萬單位換算（萬IU CMS）時間間隔時間間隔未行腎臟替代治療075250q12h10112.5375q12h20150500q812h30187.5625q812h40225750q812h50262.5875q812h603001000q812h70337.51125q812h間歇性血透非透析日：75mg CBA/d；透析日：97.5mg CBA(325萬IU CMS）/d，透析后給藥q12hCRRT負荷劑量CBA (mg)=colistin 目標谷濃度2體重（理想體重和實際體重的較低值）；24h后維持劑量480mg（1600萬U/d)q

42、812h腎功能不全時CMS的劑量調(diào)整（Css,avg 為2.5mg/L）55目前推薦劑量不建議超過目前推薦劑量不建議超過300mg300mg CBA/dCBA/d（5mg/kg/d)5mg/kg/d)，即相當于，即相當于10001000萬萬IUIU CMSCMS，對于腎功能較好的患者可能劑量不足對于腎功能較好的患者可能劑量不足Antimicrob Agents Chemother 2011; 55:328494.55本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素的劑量推薦Ccr(ml/min)CMS(US說明書）說明書） CMS（E

43、MA說明說明書）書）CMS -據(jù)據(jù)PKPD推推薦（薦（US）PMB說明書說明書PMB-據(jù)據(jù)PKPD推推薦薦805mg/kg/d CBA9 MIU CMS5mg/kg/d CBA1.5-2.5mg/kg/d2.5mg/kg/d適當減量？50793.8mg/kg/d CBA30492.5mg/kg/d CBA5.5-7.5MIU CMS3.5mg/kg/d CBA10291mg/kg/d CBA4.5-5.5MIU CMS2.5mg/kg/d CBA101mg/kg/d CBA3.5MIU CMS1.5mg/kg/d CBA注：CBA劑量根據(jù)實際體重和理想體重的最低值計算； PMB劑量根據(jù)實際體重

44、計算。Clin Microbiol Infect.2017, Feb 24. pii:S1198-743X(17)30120-956本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 腎毒性腎毒性（腎小管上皮細胞損傷最明顯，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，（腎小管上皮細胞損傷最明顯，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，Scr升高等，與劑量有關；最早用藥后升高等，與劑量有關；最早用藥后2天出現(xiàn)，治療天出現(xiàn)，治療15天后容易發(fā)生）；天后容易發(fā)生）；10% 70% 神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性（頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎、意識混亂、共濟失調(diào)、神（頭暈、面部麻木、周圍神經(jīng)炎、

45、意識混亂、共濟失調(diào)、神經(jīng)肌肉阻滯等；停藥后可消失；通常給藥后經(jīng)肌肉阻滯等；停藥后可消失；通常給藥后5天內(nèi)發(fā)生）；天內(nèi)發(fā)生）；7% 過敏反應（面部潮紅、皮膚瘙癢、皮疹、支氣管哮喘、藥物熱等） 其他：視覺障礙；電解質(zhì)紊亂；偶見白細胞減少； 多粘菌素B 霧化吸入更易引起支氣管痙攣，甚至呼吸麻痹、呼吸衰竭； 多粘菌素B 肌內(nèi)注射時更易引起劇烈疼痛多粘菌素的不良反應-MARTINDALE(37th);藥品說明書；Uptodate57本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B和多粘菌素E哪個腎毒性更大？58本文檔所提供的信息僅供參考之用，

46、不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B與多粘菌素E腎毒性研究 2006-2011年在美國四所教學醫(yī)院進行的多中心回顧性隊列研究， 共收集225例患者。分別因銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌所致血、肺、尿道、傷口和腹腔感染。 其中有104例接受多粘菌素B和121例接受了多粘菌素E治療。Kady Phe, et al. In Vitro Assessment and Multicenter Cohort Study of Comparative NephrotoxicityRates Associated with Colistimet

47、hate versus Polymyxin B Therapy.Antimicrobial Agents andChemotherapy 2014,58(5):27402746多粘菌素B與多粘菌素E的腎毒性研究IF4.476多中心回顧隊列研究59本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。6050403021.420100P多粘菌素B63本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。高齡腎功能基線低高劑量（CBA270mg/d, PMB200mg/d ? )腎毒性的影響因素Int J

48、Antimicrob Agents. 2016 Dec;48(6):622-626.合用腎毒性藥物治療時間過長64本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。黏菌素血藥谷濃度可以預測AKI的發(fā)生？65本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。CMS本身存在的腎毒性CMS和PMB的藥代動力學特點CMS腎毒性大于PMB的可能原因多粘菌素B（PMB）多粘菌素EInt J Antimicrob Agents. 2016 Dec;48(6):622-626.66本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學依據(jù)，請忽模仿。文檔如有不當之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多粘菌素B減少給藥頻次可減少腎毒性多粘菌