兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表以下各項均為必填項，請認真填寫！請?zhí)顚懻鎸崝?shù)據(jù)，以便我們告知您的評定結果！學校 /幼兒園：班級：兒童姓名：性別：出生年月：年月日電子郵箱：手機：填寫日期：兒童主要的問題或困難：親愛的家長：兒童的學習能力發(fā)展，與大腦和身體運動神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)展有關，要提高學習成績與效率，必需先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設計了下面問卷，請家長根據(jù)兒童最近半年的表現(xiàn)認真填寫。填寫方法：根據(jù)兒童的情況在“從不 ”、 “很少 ”、 “有時候 ”、 “常常 ”、“總是如此 ”上打勾（ ）。題中所說的情況只要有一項符合就算。（一）從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此1特別愛玩會旋轉的凳椅或

2、游樂設施，而不會暈。2喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。3雖看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，門墻。4行動，吃飯，敲鼓，畫畫時雙手協(xié)調不良，常忘了另一邊。5手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。6俯臥地板和床上，頭，頸，腦無法抬高。7爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。8不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。9喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。10 經(jīng)常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。11 表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪只手。12 分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。13 對陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動作緩慢。14 組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。（二）15 穿脫

3、衣褲，鈕扣，拉鏈，系鞋帶動作緩慢，笨拙。16 頑固，偏執(zhí)，不合群，孤僻。17 吃飯時常掉飯料，口水控制不住。18 語言不清，發(fā)音不佳，語言能力發(fā)展緩慢。19 懶惰，行動慢，做事沒有效率。20 不喜歡翻跟頭，打滾，爬高。21 上幼兒園，仍不會洗手，擦臉，剪紙及自己擦屁股。22 上幼兒園（大，中班）仍無法用筷子，不會拿筆，攀爬或蕩秋千。23 對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。24 不善于玩積木，組合東西，排隊，投球。25 怕爬高，拒走平衡木。26 到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。（三）27 對親人特別暴躁，強詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。28 害怕到新場合，常常不久便要求離開。29 偏食，挑食，不吃青菜

4、或軟皮。30 害羞，不安，喜歡孤獨，不愛和別人玩。31 容易粘媽媽或固定某個人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。32 看電視或聽故事，容易大受感動，大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。33 嚴重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。34 早上懶床，晚上睡不著，上學前常拒絕到學校，放學后不想回家。35 容易生小病，且生病后便不想上學，常常沒有原因拒絕上學。36 常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。37 換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔心睡眠問題。38 獨占性強，別人碰他的東西，常會無緣無故發(fā)脾氣。39 不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。40 過分保護自己的東西，尤其討厭別人由后

5、面接近他。41 怕玩沙土，水，有潔僻傾向。42 不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達需要。43 對危險和疼痛反應遲鈍或反應過于激烈。44 聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。45 過度安靜或堅持奇怪玩法。46 喜歡咬人，并且常咬固定的友伴，并無故碰壞東西。47 內向，軟弱，愛哭又常會觸摸生殖器官。（四）48 看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數(shù)特別困難。49 閱讀常跳字，抄寫常漏字，漏行，寫字筆劃常顛倒。50 不專心，坐不住，上課常左右看。51 用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而常超出格子外。52 看書容易眼酸，特別害怕數(shù)學。53 認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。54 混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。55 對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折。（五）56 對使用工具能力差，對勞作或家事均做不好。57 自己的桌子或周圍無法保持干凈，收拾上很困難。58 對事情反應過強，無法控制情緒，容易消極。本表由 58 個問題組成。由兒童的父母或知情人根據(jù)兒童最近1 個月的情況認真填寫。量表的評分按“從不，很少，有時候，常常，總是如此”1 5 五級評分?！皬牟弧睘樽罡叻?， “總是如此”得最低分。此量