關(guān)于對(duì)審理醫(yī)療糾紛案件的調(diào)查報(bào)告

1、圖書(shū)出版合同書(shū)范文甲方（著作權(quán)人）：地址：乙方（出版者）：大人民群眾和社會(huì)各界普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療糾紛 案件也始終是人民法院民事審判工作的難題之一。為更好地 調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益， 促進(jìn)我市醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，我庭對(duì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 （以下簡(jiǎn)稱條例）實(shí)施以來(lái)我院審理的醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行 了深入、細(xì)致的調(diào)查，并對(duì)出現(xiàn)的一些新情況、新問(wèn)題進(jìn)行 了分析研究。一、醫(yī)療糾紛案件的基本情況和特點(diǎn)（一）訴訟案件數(shù)量保持穩(wěn)定。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技水 平和人民生活水平的提高、醫(yī)療組織規(guī)模的擴(kuò)展、患者就醫(yī) 人數(shù)的增多，醫(yī)療糾紛案件有所上升，特別是20 02年起開(kāi) 始實(shí)施的最高人民法

2、院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（以 下簡(jiǎn)稱證據(jù)規(guī)則），對(duì)醫(yī)療糾紛的審理作了一些有利于 患者的規(guī)定，使醫(yī)療糾紛案件上升的趨勢(shì)更為明顯。但從我 院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，2002 d年每年受理醫(yī)療損害賠償糾紛 在4件左右，案件數(shù)量基本保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)大的波動(dòng)。（二）引發(fā)糾紛的原因復(fù)雜多樣。從調(diào)研情況看，醫(yī)療糾 紛案件涉及醫(yī)療過(guò)程中診療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，大體可以分為 以下幾類，一是診療性的醫(yī)療糾紛。具體包括：患者認(rèn)為醫(yī) 療行為存在誤診誤治而發(fā)生的糾紛，患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有 履行告知義務(wù)引發(fā)的糾紛，患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有履行轉(zhuǎn)診 義務(wù)而引發(fā)的糾紛以及患者因輸血或使用血液制品感染病 毒引發(fā)的糾紛，二是因藥品或醫(yī)療設(shè)備、

3、器具存在缺陷或瑕 疵引發(fā)的糾紛等等。（三）當(dāng)事人雙方矛盾尖銳。醫(yī)療糾紛中一般都造成患者 一方損傷或死亡的后果，由于醫(yī)患之間的天然不平等和信息 的嚴(yán)重不對(duì)稱，造成患者方對(duì)通過(guò)正常途徑解決失去信心， 致使矛盾激化，糾紛升級(jí)，甚至由此引發(fā)的圍攻醫(yī)院、傷害 醫(yī)生的群體性惡性事件。此外，醫(yī)療糾紛案件在起訴到人民 法院之前，通常由醫(yī)患雙方進(jìn)行了協(xié)商或由衛(wèi)生行政部門主 持過(guò)調(diào)解，系協(xié)商或調(diào)解不成才訴至法院。因此，當(dāng)事人之 間的對(duì)立情緒突出，訴訟心態(tài)失衡。人民法院在審理這類案 件時(shí)，化解矛盾、平息糾紛、維護(hù)穩(wěn)定的工作難度要大于其 他民事案件。（四）事實(shí)認(rèn)定難。實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛案件是民事審判中 最難處理的案件類

4、型之一。從事實(shí)認(rèn)定方面看，這類案件的 法律真實(shí)與客觀真實(shí)更難統(tǒng)一，醫(yī)療過(guò)失與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不易區(qū) 分。又如，依法理和職業(yè)性質(zhì)，法官不能簡(jiǎn)單、被動(dòng)地依賴 鑒定結(jié)論，不應(yīng)放棄對(duì)鑒定結(jié)論的實(shí)質(zhì)性審查而導(dǎo)致司法裁 判權(quán)異化，但這一點(diǎn)說(shuō)易行難。此外，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié) 論經(jīng)常性表述含糊，如“不能排除因果關(guān)系”、“有一定的間 接因果關(guān)系”或者“雖無(wú)過(guò)錯(cuò)但存在不足”等，造成當(dāng)事人 不能信服，法官也感到困惑不解。審判實(shí)踐急需建立醫(yī)療糾 紛案件司法鑒定制度，為客觀、公正處理醫(yī)療糾紛案件提供 保障。（五）法律適用難。醫(yī)療糾紛可以分為兩類，一類是醫(yī)療 事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事 故侵權(quán)行為或者醫(yī)

5、療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療損 害賠償案件。從法律適用來(lái)看，前者適用條例，后者適 用民法通則和最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案 件適用法律若干問(wèn)題的解釋（以下簡(jiǎn)稱解釋），后者的 損害程度低于前者而賠償額度卻高于前者，讓當(dāng)事人對(duì)司法 公正產(chǎn)生懷疑。（六）案件審理周期長(zhǎng)。醫(yī)療糾紛案件審理的重點(diǎn)是對(duì)醫(yī) 療行為的過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行 審查和認(rèn)定，對(duì)這些問(wèn)題的認(rèn)定和對(duì)相關(guān)證據(jù)的判斷，涉及 專業(yè)性知識(shí)，一般需要通過(guò)鑒定才能解決。而目前的鑒定是 由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，從實(shí)際情況看，醫(yī)學(xué)會(huì) 難以在條例規(guī)定的時(shí)間內(nèi)組織鑒定并出具醫(yī)療事故技術(shù) 鑒定書(shū)。受鑒定因素制約，人民法院

6、審理醫(yī)療糾紛案件不得 不辦理中止手續(xù)。從我市人民法院統(tǒng)計(jì)的情況看，醫(yī)療糾紛 案件如扣除因鑒定形成的中止期間，平均審理天數(shù)為162天;如包含鑒定期間，則平均審理天數(shù)為340天，最長(zhǎng)的均超過(guò) 了 18個(gè)月?？梢?jiàn)，醫(yī)療糾紛案件的審理周期是其他民事案 件平均審理周期的510倍，造成當(dāng)事人尤其是患者一方對(duì) 人民法院的審判效率頗有微辭。二、醫(yī)患糾紛的主要成因近年來(lái)，通過(guò)對(duì)醫(yī)療糾紛案件的審理，我們感到醫(yī)患糾 紛呈現(xiàn)上升趨勢(shì)的主要原因有以下幾個(gè)方面：（一）患者依法維權(quán)的意識(shí)不斷增強(qiáng)。我國(guó)法制建設(shè)進(jìn)行 到今天，老百姓對(duì)法律知識(shí)的知悉度已明顯提高，他們都知 道在法律上自己與醫(yī)院是平等的主體，當(dāng)遇到自認(rèn)為是自身 權(quán)

7、益受到被侵害的情況時(shí)敢于和醫(yī)院抗?fàn)?，敢于拿起法律?器來(lái)捍衛(wèi)自己的權(quán)益。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，“我付錢，你就得幫我治好病”已經(jīng) 成為大眾化的普遍心理，容不得醫(yī)院有半點(diǎn)差錯(cuò)。一些患者 及其家屬“久病成良醫(yī)”，憑借自己對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的一些見(jiàn)解， 敢于對(duì)醫(yī)療行為的正誤進(jìn)行論證。（二）舉證責(zé)任倒置加大了對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)力度。所謂 舉證責(zé)任倒置是指：對(duì)一方當(dāng)事人提出的權(quán)利主張，由否定 其主張成立或否定其部分事實(shí)構(gòu)成要件的對(duì)方當(dāng)事人承擔(dān) 舉證責(zé)任的一種責(zé)任分配形式。它是基于現(xiàn)代民法精神中的 正義和公平而對(duì)傳統(tǒng)的誰(shuí)主張誰(shuí)舉證原則的補(bǔ)充、變通和矯 正，這無(wú)疑也加大了對(duì)患者權(quán)益保護(hù)的

8、力度。過(guò)去，當(dāng)患者 認(rèn)為醫(yī)院方有過(guò)錯(cuò)而難以舉證時(shí)，往往會(huì)放棄訴訟。而實(shí)行 舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)院方來(lái)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)后，患者一出現(xiàn) 對(duì)醫(yī)療行為的不滿就會(huì)大膽地行使訴訟權(quán)利，并在審理中對(duì) 醫(yī)院提供的證據(jù)的真實(shí)性盡可能不予認(rèn)可，以達(dá)到由于醫(yī)院 方舉證不能而承擔(dān)敗訴責(zé)任的目的。（三）醫(yī)方對(duì)患者享有的知情權(quán)普遍未重視。患者知情權(quán) 是指患者所享有的知悉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、 醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方的基本情況、技術(shù)水平等醫(yī)療信息的權(quán)利。 在近年來(lái)的司法實(shí)踐中，患者因知情權(quán)問(wèn)題引發(fā)的糾紛占有 較大比例。這主要表現(xiàn)在法律規(guī)定不完善和實(shí)務(wù)操作不規(guī)范 兩個(gè)方面。首先在法律規(guī)定層面上對(duì)患者知情權(quán)的范圍規(guī)定 得過(guò)于原則

9、和籠統(tǒng)；患者知情的時(shí)間、方式和程度規(guī)定得不 夠明確；對(duì)侵犯患者知情權(quán)所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任也沒(méi)有明確 的規(guī)定。其次在實(shí)務(wù)操作層面上醫(yī)方不履行告知、說(shuō)明義務(wù)， 侵犯患者知情權(quán)的現(xiàn)象依然存在；或者醫(yī)方履行告知義務(wù)不 充分，影響了患者知情同意權(quán)的正確行使；或者醫(yī)方的告知 說(shuō)明不能做到通俗易懂，令患者難以理解和接受；或者醫(yī)方 履行告知說(shuō)明義務(wù)的時(shí)機(jī)、內(nèi)容和方式不當(dāng)，對(duì)患者產(chǎn)生了 不利后果，影響了治療效果。如此種種，均是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛 的重要原因。（四）醫(yī)方制度不夠完善，管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對(duì)患 者的病案記錄是客觀反映整個(gè)診療過(guò)程的原始資料，其書(shū)寫(xiě) 應(yīng)當(dāng)慎重準(zhǔn)確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書(shū)寫(xiě)不 規(guī)范

10、以及涂改、補(bǔ)記、漏記等現(xiàn)象較多，這些病案資料在診 療過(guò)程中又實(shí)行由醫(yī)院方單方保管，患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn) 象，就會(huì)認(rèn)為有暗箱操作和弄虛作假之嫌，就會(huì)對(duì)醫(yī)院辯稱 的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面，鋼釘斷裂等問(wèn)題多年持 續(xù)發(fā)生，是質(zhì)量不好、安裝不當(dāng)還是患者未按醫(yī)囑休息？這 是爭(zhēng)論已久和亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi) 甚至是椎體內(nèi)，確實(shí)給患者帶來(lái)了較大的痛苦和擔(dān)憂，醫(yī)院 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問(wèn)題。（五）少數(shù)患者無(wú)理纏訟。在診療過(guò)程中，醫(yī)院方操作準(zhǔn) 確，只是限于技術(shù)等原因無(wú)法治愈，個(gè)別患者也會(huì)憑借對(duì)醫(yī) 學(xué)知識(shí)的一知半解，找出各種理由認(rèn)為醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)，在訴訟 中稍不滿意便上訪鬧事。

11、三、審判實(shí)務(wù)中的難點(diǎn)問(wèn)題研究（一）醫(yī)療糾紛審理的法律適用問(wèn)題 審判實(shí)踐中，如何銜接條例與解釋的關(guān)系，如 何理解醫(yī)療糾紛案件適用法律的“二元化”現(xiàn)象，對(duì)于不構(gòu) 成醫(yī)療事故但醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有過(guò)錯(cuò)的案件如何掌握賠償范 和標(biāo)準(zhǔn)？是當(dāng)前審理醫(yī)療糾紛案件面臨的最大問(wèn)題。解釋 和條例都以民法通則為依據(jù)，都是民法通則有 關(guān)規(guī)定的具體化。但是，解釋是適用民法通則處理 民事案件的司法準(zhǔn)則，自然屬于民法通則的配套規(guī)范和 組成部分。而條例是民法通則在醫(yī)療這一特殊領(lǐng)域 中的特別規(guī)定。由于二者的指導(dǎo)思想不同，完全賠償與限額賠償?shù)膮^(qū)別也導(dǎo)致具體賠償?shù)牟煌?，在賠償范圍上，解釋 比條例寬;在賠償標(biāo)準(zhǔn)上，解釋比條例高。需要 注意的是

12、，條例不是民法通則的特別法。根據(jù)立 法法第八十三條規(guī)定：同一機(jī)關(guān)制定的法律、行政法規(guī)、 地方性法規(guī)、自治條例和單行條例、規(guī)章之間，特別規(guī)定與 一般規(guī)定不一致的，才適用特別規(guī)定。條例作為行政法 規(guī)，位階低于法律，與民法通則之間不能形成特別法與 普通話的關(guān)系。處理醫(yī)療事故損害賠償糾紛，之所以優(yōu)先適 用條例，是因?yàn)闂l例在不與上位法抵觸的前提下， 就同一問(wèn)題規(guī)定得更具體、更詳細(xì)，條例規(guī)定的賠償項(xiàng) 目和計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)民法通則第一百一十九條的規(guī)定必 要的補(bǔ)充或完善。1、處理醫(yī)療事故損害賠償案件應(yīng)當(dāng)參照條例。醫(yī)療 事故賠償比國(guó)家賠償和一般民事賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)為低，是可以理 解的。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療事故受害人予以賠

13、償，實(shí)際上還 是“羊毛出在羊身上”，對(duì)受害人的賠償最終還是要分?jǐn)傇?所有的患者身上，而不是國(guó)家出資賠償。條例是專門處 理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損 害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ?。?dāng)前，我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)并不發(fā)迗， 醫(yī)療水平也不夠先進(jìn)，需要大力發(fā)展、扶持，以更好地服務(wù)于十幾億人口。因此，人民法院處理醫(yī)療事故引起的人身?yè)p 害賠償糾紛時(shí)應(yīng)當(dāng)適用條例。由于行政法規(guī)不宜規(guī)定人 民法院職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，條例是對(duì)通過(guò)論文聯(lián)盟http:/行政途徑解決醫(yī)療事故的有關(guān)問(wèn)題作 出規(guī)定，未涉及人民法院對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議的審判工作，因而 對(duì)人民法院來(lái)說(shuō)是一部應(yīng)當(dāng)參照的法律規(guī)范。為此，最高人 民法院發(fā)出通知規(guī)定，

14、條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī) 療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理。同時(shí) 也明確指出，條例施行后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的 醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責(zé)任時(shí)，參照 條例第四十九條、第五十條、第五h 條和第五十二條的規(guī) 定辦理。2、其他醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問(wèn)題。對(duì)于 鑒定認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí) 存在民事過(guò)錯(cuò)，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)民 法通則第一百零六條之關(guān)于過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定，確定醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任，以保護(hù)患者的合法權(quán)益。條例是行 政法規(guī)，而醫(yī)患關(guān)系是一種民事法律關(guān)系，醫(yī)療損害賠償責(zé) 任是一種民事責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用民事實(shí)

15、體法律規(guī)范。法院在審 理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，對(duì)于條例中不違反民法精 神和民法立法原則的，可參照?qǐng)?zhí)行，但并不是必須執(zhí)行?！皡?照?qǐng)?zhí)行”決定了不能將條例作為法院判決的“引據(jù)法”。 因此，法院審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件時(shí)，在民事責(zé)任的歸責(zé)原則上要遵循民法通則，堅(jiān)持過(guò)錯(cuò)賠償，而不是以是否 構(gòu)成醫(yī)療事故作為承擔(dān)民事責(zé)任的前提。對(duì)其他醫(yī)療損害賠償糾紛，應(yīng)當(dāng)分兩種情況對(duì)待。第一 種情況，因?yàn)槭中g(shù)等醫(yī)療行為本身引起的，雖然不構(gòu)成醫(yī)療 事故，也應(yīng)當(dāng)參照條例。條例根據(jù)對(duì)患者人身造成的 損害程度，把醫(yī)療事故分為四級(jí)，四級(jí)醫(yī)療事故為“造成患 者明顯人身?yè)p害的其他后果的”。與條例配套的規(guī)章醫(yī) 療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)

16、定了屬于四級(jí)醫(yī)療事故的具體情 形。按照邏輯推理，對(duì)醫(yī)療行為引起的賠償實(shí)行限額賠償是 大前提，不構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故的醫(yī)療損害屬于因醫(yī)療行為引 起的賠償是小前提，可以得出結(jié)論，這種損害賠償也應(yīng)當(dāng)采 取限額賠償。按照價(jià)值判斷和利益衡量的方法，不構(gòu)成四級(jí) 醫(yī)療事故，損害程度自然要輕，相應(yīng)得到的賠償也應(yīng)當(dāng)少。 否則，損害程度重但得到的賠償反而少，無(wú)論從法理上還是 從情理上，無(wú)論從法理效果上還是從社會(huì)效果上，都難以服 眾。第二種情況，引起醫(yī)療損害后果的情形不在條例的 調(diào)整范圍之內(nèi)，就不應(yīng)參照條例。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服 務(wù)中需要使用藥品、醫(yī)療設(shè)備或器材，由于藥品等存在缺陷 造成患者損害的，顯然不屬于條例的調(diào)整范

17、圍，對(duì)這種損害賠償應(yīng)當(dāng)適用產(chǎn)品質(zhì)量法和解釋。一般情況下， 藥品和醫(yī)療設(shè)備、器材等通常有專門的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，醫(yī)療 機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后，可以依法行使追償權(quán)。故損失最終不是由醫(yī)療事故承擔(dān)，實(shí)行限額賠償就沒(méi)有任何理由。如果醫(yī) 療機(jī)構(gòu)是藥品、醫(yī)療器材的生產(chǎn)者，基于法律規(guī)定，也考慮 到這些產(chǎn)品的巨大利潤(rùn)空間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)缺陷產(chǎn)品造成 的損害承擔(dān)無(wú)過(guò)錯(cuò)的賠償責(zé)任，具體的賠償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)然根據(jù) 解釋確定。此外，非法行醫(yī)造成患者人身?yè)p害的，不屬 于條例調(diào)整范圍，行為人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民法通則和解 釋規(guī)定的民事責(zé)任。如行為人以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義實(shí)施醫(yī)療 行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任。（二）醫(yī)療事故鑒定的問(wèn)題由于條例在

18、制訂中受當(dāng)時(shí)立法理念、法制環(huán)境以及 衛(wèi)生行政部門需要保護(hù)自身利益等因素的影響，其設(shè)置的鑒 定制度存在先天的不足。尤其是在醫(yī)療糾紛進(jìn)入訴訟階段后 醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度逐步暴露出以下的問(wèn)題：1、醫(yī)學(xué)會(huì)的法律性質(zhì)問(wèn)題。雖然醫(yī)學(xué)會(huì)是獨(dú)立的社團(tuán) 法人，但地方衛(wèi)生行政部門是轄區(qū)地方醫(yī)學(xué)會(huì)的業(yè)務(wù)主管單 位，而且醫(yī)學(xué)會(huì)基本是在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門內(nèi)辦公，在人員、 財(cái)產(chǎn)上不獨(dú)立，人員、經(jīng)費(fèi)和辦公場(chǎng)所等實(shí)際問(wèn)題也常常影 響鑒定工作的正常開(kāi)展.2、鑒定主體及鑒定人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法定責(zé)任問(wèn)題。法律 要求鑒定人承擔(dān)依法、依標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，鑒定人必須約束自 己的鑒定行為。為此，醫(yī)學(xué)會(huì)作為鑒定主體承接鑒定工作， 應(yīng)當(dāng)遵守法

19、律及相關(guān)的規(guī)定和要求，但現(xiàn)行制度對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)自身和鑒定組長(zhǎng)的法律職責(zé)的規(guī)定不明確，鑒定組長(zhǎng)無(wú)獨(dú)立承 擔(dān)民事責(zé)任的能力，在實(shí)踐中無(wú)法實(shí)現(xiàn)錯(cuò)鑒追究責(zé)任規(guī)定和 “鑒定人出庭作證”之法定義務(wù)。3、在具體鑒定過(guò)程中常常出現(xiàn)以下實(shí)際問(wèn)題：（1）鑒定 事項(xiàng)單一。醫(yī)學(xué)會(huì)只受理“是否構(gòu)成醫(yī)療事故”的鑒定事項(xiàng)。 （2）醫(yī)學(xué)會(huì)在組織鑒定中，專家鑒定人常常不注意病歷材料 的真實(shí)與否，忽略患方提出的“病歷不真實(shí)”的疑問(wèn)，忽略 病歷材料真假對(duì)鑒定結(jié)論的影響因素。（3）鑒于醫(yī)療事故 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定的條款過(guò)于簡(jiǎn)單、籠統(tǒng)，在具體鑒定 過(guò)程中，常常找不到相關(guān)條款，不能準(zhǔn)確評(píng)定殘疾等級(jí)。4、鑒定時(shí)間長(zhǎng)，重新鑒定多。人民法院在審理

20、中需要 委托醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定或委托其他鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，從而影響審 判效率。以上諸多問(wèn)題使得法官難以準(zhǔn)確適用醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定結(jié)論，患方申請(qǐng)其他司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等事項(xiàng)鑒 定的數(shù)量增多。但法官不采信結(jié)論或委托其他鑒定機(jī)構(gòu)鑒定 受到衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)疑。這種兩難困境急需突 破。1、厘清行政性醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等 事項(xiàng)鑒定的關(guān)系。根據(jù)條例的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 是指醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)衛(wèi)生行政部門移交鑒定或醫(yī)患雙方共同委 托，組織醫(yī)療事故鑒定專家組對(duì)醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方爭(zhēng)執(zhí)的 專門性問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)定，從而為解決醫(yī)療糾紛提供科學(xué) 依據(jù)的一項(xiàng)活動(dòng)。據(jù)此，醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有 明

21、顯的行政屬性，應(yīng)歸屬于行政鑒定范疇。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等事項(xiàng) 鑒定是指在審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，人民法院為查明案件 事實(shí)，依據(jù)職權(quán)或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請(qǐng)，指 派或委托具有專門知識(shí)人，對(duì)患者所訴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在 過(guò)錯(cuò)責(zé)任等事項(xiàng)進(jìn)行分析、評(píng)定和判斷，從而為訴訟案件的 公正裁判提供科學(xué)依據(jù)的活動(dòng)。據(jù)此，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等事項(xiàng)鑒定 具有明顯的司法屬性，應(yīng)歸屬于司法鑒定。2、在醫(yī)療糾紛案件訴訟過(guò)程中，必須建立醫(yī)療糾紛案 件司法鑒定制度。理由是：（1）從鑒定科學(xué)分類上看，醫(yī)療 事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等事項(xiàng)鑒定是分別歸屬于行政鑒 定和司法鑒定范疇，兩者具有明顯區(qū)別，不能相互替代。人 民法院在受理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，

22、不能以實(shí)施過(guò)醫(yī)學(xué)會(huì)組織的 行政鑒定為前置條件，也不能將以其鑒定結(jié)論作為審判的唯 一證據(jù)。（2）從當(dāng)前審判一線需求上來(lái)看，單一依照條例 規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定根本不能解決審判中對(duì)諸多技 術(shù)證據(jù)難題的審查問(wèn)題。諸如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)責(zé)任 及程度等鑒定事項(xiàng)均不能通過(guò)委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定而得到 最終解決。目前我院乃至全國(guó)法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)， 因完全依賴于醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，案件中的技術(shù) 難題不能得到全部解決，鑒定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響案件及時(shí)審結(jié) 而處于被動(dòng)局面。而開(kāi)展醫(yī)療過(guò)錯(cuò)等事項(xiàng)鑒定，更貼近審判 一線的需求，能更好、更多地解決審判實(shí)際中的技術(shù)證據(jù)難 題。（3）從人民法院已建立的其他類型司

23、法鑒定制度看，司 法鑒定是因服務(wù)于司法審判實(shí)踐需要而誕生的，目前已建立 的其他類型的鑒定操作程序和實(shí)體規(guī)定均能夠滿足在訴訟 階段對(duì)技術(shù)證據(jù)審查的需求。綜上所述，在人民法院審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，從鑒 定學(xué)科分類要求和滿足審判需求出發(fā)，適時(shí)建立由雙方當(dāng)事 人協(xié)商選擇或人民法院依職權(quán)指定的、委托司法機(jī)關(guān)內(nèi)設(shè)鑒 定機(jī)構(gòu)或入人民法院名冊(cè)的社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療事故原 因以外的司法鑒定制度是必要的，也是可行的。（三）舉證責(zé)任倒置的問(wèn)題證據(jù)規(guī)則規(guī)定在醫(yī)療糾紛案件審理中實(shí)行舉證責(zé)任 倒置，很多人片面地理解為由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供所有證據(jù)，患者 無(wú)需舉證。因此，實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，大多數(shù)患者往往將 注意力集中在讓醫(yī)院方

24、無(wú)法舉證證明其無(wú)過(guò)錯(cuò)而導(dǎo)致其因 舉證不能而承擔(dān)敗訴責(zé)任方面，而不注重完成自己的舉證責(zé) 任。對(duì)醫(yī)方出示的一些客觀證據(jù)，不能實(shí)事求是地予以確認(rèn)， 往往提出許多質(zhì)疑，憑空猜測(cè)，有的甚至采取否定一切證據(jù) 的態(tài)度，經(jīng)常為了 一些不影響治療結(jié)果的診療環(huán)節(jié)糾纏不清 對(duì)此，醫(yī)方往往也不能圍繞案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)進(jìn)行有力的舉證， 有的也搞不清自己到底應(yīng)該如何舉證。有的干脆將病案資料 全部作為舉證內(nèi)容，既缺少針對(duì)性，也導(dǎo)致案件審理工作量 加大。證據(jù)規(guī)則對(duì)醫(yī)患之間的舉證責(zé)任分配是醫(yī)重患輕， 但并非全部免除患者的舉證責(zé)任，也并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)全部 的舉證責(zé)任。當(dāng)事人舉證的目的，也就是他舉出證據(jù)想說(shuō)明 什么。這要遵循“誰(shuí)主張，誰(shuí)

25、舉證”的原則。對(duì)于存在醫(yī)療 行為、損害結(jié)果以及損害結(jié)果的程度的證據(jù)則仍應(yīng)由原告患 者提供，來(lái)證明存在著侵害與損害的因果關(guān)系。證據(jù)規(guī)則 只是免除了患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在主觀上的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行舉 證的責(zé)任。審理中，在因果關(guān)系存在的基礎(chǔ)上，首先推定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)具有過(guò)錯(cuò)，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供反證推翻對(duì)其的過(guò)錯(cuò) 推定，則應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里的反證是指“醫(yī)療行為與損 害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過(guò)錯(cuò)”，而且只需其中 一項(xiàng)便可。法律之所以這樣規(guī)定是因?yàn)獒t(yī)療糾紛的復(fù)雜性和 技術(shù)性，患者個(gè)人不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)更了解 損害事實(shí)的發(fā)生，讓其舉證有利于查清事實(shí)，可保護(hù)患者的 合法權(quán)益。（四）對(duì)患者知情權(quán)的法律保

26、護(hù)問(wèn)題患者知情權(quán)是指患者所享有的知悉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方的基本情況、技術(shù)水平等醫(yī) 療信息的權(quán)利，是基于人的生命健康權(quán)和權(quán)利自由處分原則 所派生的一種權(quán)利，是患者所享有的一項(xiàng)基本權(quán)利。一般情 況下，患者的知情權(quán)主要包括真實(shí)病情了解權(quán)、治療措施和 治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán)、醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)等，確 立和保護(hù)患者的知情權(quán)是誠(chéng)實(shí)信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體 現(xiàn)，是患者“有效承諾”的前提，有利于患者主體地位的確 立，也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。醫(yī)方侵犯了患者知情權(quán) 究竟應(yīng)否承擔(dān)法律責(zé)任，承擔(dān)多大的賠償責(zé)任，在當(dāng)前沒(méi)有 法律明確規(guī)定的情形下，應(yīng)根據(jù)具體情況區(qū)別對(duì)待：1、若醫(yī)方?jīng)]有履

27、行告知義務(wù)，但沒(méi)有影響患者的正常 治療，或者已經(jīng)為患者治好了疾病的，也即醫(yī)方雖然侵犯了 患者的知情權(quán)，但沒(méi)有給患者造成損害，根據(jù)侵權(quán)法的一般 原理，醫(yī)方可以不承擔(dān)賠償責(zé)任。但應(yīng)當(dāng)指出其未履行告知 義務(wù)的錯(cuò)誤。2、若醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務(wù)，影響了患者選擇決定權(quán) 的行使，給患者造成損害后果或者損失的，并且醫(yī)方侵犯患 者知情權(quán)的行為是造成損害的直接原因或主要原因，醫(yī)方應(yīng) 承擔(dān)全部或主要賠償責(zé)任。3、若醫(yī)方?jīng)]有履行告知義務(wù)，給患者造成了損害后果， 但醫(yī)方侵犯患者知情權(quán)的行為并不是造成損害后果的直接 原因和主要原因的，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要賠償責(zé)任。四、措施及建議（一）不斷加大宣傳力度，將維權(quán)行動(dòng)納入法制軌道。

28、2002年4月4日，國(guó)務(wù)院頒布了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，作 為配套的行政規(guī)章，國(guó)家衛(wèi)生部根據(jù)條例專門制定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法。xx年1月6日，最高人民法院 頒布了關(guān)于參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例審理醫(yī)療糾紛民事 案件的通知。上述處理醫(yī)療糾紛方面的法律、法規(guī)、行政 規(guī)章和最高法院司法解釋，規(guī)定具體、明了，可讀性強(qiáng)，應(yīng) 進(jìn)行大力宣傳、解釋，使社會(huì)公眾對(duì)其有一個(gè)比較全面和正 確的理解，使之在處理醫(yī)療糾紛時(shí)做到有的放矢，減少不必 要的無(wú)理纏訴。（二）建立醫(yī)患溝通制度，使患者享有知情權(quán)。為使患者 知情選擇權(quán)真正落到實(shí)處，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確制定有關(guān)醫(yī)患 溝通的制度，并加大管理力度，促使醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真與患者進(jìn) 行溝通，

29、同時(shí)應(yīng)明確侵犯患者知情權(quán)的法律責(zé)任。醫(yī)方應(yīng)盡 可能地將告知給患者的內(nèi)容書(shū)面化，并交患者本人或其法定 代理人同意并簽字，對(duì)該醫(yī)療行為的實(shí)施作出的書(shū)面化認(rèn) 可。醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史證明只有醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)與患者的溝通 充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，才 能使患者積極地支持、配合診療工作，才能推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的 發(fā)展，造福于患者。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是 醫(yī)療服務(wù)本身的客觀要求，同時(shí)也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu) 建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在。（三）進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)方對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)及保管制度。條例 有嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料的規(guī)定， 醫(yī)方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。涂改病案資料不僅會(huì)影響醫(yī)方的形象

30、、而且還會(huì)對(duì)立醫(yī)患雙方的關(guān)系、更會(huì)因此給訴訟和鑒定程序帶 來(lái)極大的麻煩，不利于案件公正、高效審理。醫(yī)方還應(yīng)加強(qiáng) 對(duì)病歷資料的保管。為減少由醫(yī)方單方保管病歷資料帶來(lái)的 風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)方可依照患者有權(quán)復(fù)印病歷資料的有關(guān)規(guī)定，對(duì)于 要求復(fù)印病歷資料的患者及其家屬，提供病歷資料的復(fù)印件， 并加蓋證明印記。這樣一來(lái)變單方保管病歷資料為雙方保管， 減小了病歷資料保管的風(fēng)險(xiǎn)，增加了透明度，減少了患者的 疑慮，緩和了醫(yī)患雙方的對(duì)立情緒，有利于促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的 和諧。（四）嚴(yán)格醫(yī)療事故鑒定制度，加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)療事故糾紛的 鑒定。醫(yī)療事故鑒定屬于科學(xué)實(shí)證活動(dòng)，鑒定結(jié)論作為證據(jù) 的一種，其本身并不具有最終決斷的效力，能否采納應(yīng)

31、由人 民法院來(lái)審查判斷。因此，醫(yī)患雙方都不能將勝訴的希望寄 于某一份鑒定結(jié)論上，尤其是在多份鑒定結(jié)論相互矛盾的情 況下更是如此。與醫(yī)院相關(guān)的人身?yè)p害賠償糾紛除因醫(yī)療行 為而產(chǎn)生還有因非醫(yī)療行為而產(chǎn)生的情形。一是將醫(yī)療機(jī)構(gòu) 作為一種公共場(chǎng)所的管理人，因其未盡到對(duì)場(chǎng)所的管理、注 意義務(wù)而引發(fā)的糾紛；二是具體到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的管理、 對(duì)住院病人的管理過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)而與患者產(chǎn)生的糾紛。前 者違反的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行為規(guī)范的要求；后者違反的是具 體醫(yī)療行為的技術(shù)規(guī)范要求。今后在審理該兩類糾紛時(shí)，醫(yī) 療行為中的注意義務(wù)的界定標(biāo)準(zhǔn)具有專業(yè)技術(shù)特性，其過(guò)錯(cuò)認(rèn)定及因果關(guān)系成立與否需要經(jīng)過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)即醫(yī)療鑒定部 門的鑒定來(lái)確定，而對(duì)于醫(yī)療管理行為中的注意義務(wù)的界定， 法官可以根據(jù)具體的管理職責(zé)、管理規(guī)范及技術(shù)行為規(guī)則直 接加以評(píng)判，而無(wú)需送交鑒定。（五）增強(qiáng)舉證意識(shí)，法官嚴(yán)格依法指導(dǎo)雙方舉證。證 據(jù)規(guī)則規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就 醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò) 錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。而患者在訴訟中只要提供其與醫(yī)方之間存 在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系及損害后果即完成了相應(yīng)的舉證責(zé)任。因此 相比較而言，醫(yī)方的舉證責(zé)任大于患者的舉證責(zé)任。法官應(yīng) 根據(jù)該原則，正確分配舉證責(zé)任，嚴(yán)格依法指導(dǎo)好醫(yī)患雙方 的舉證。在雙方均無(wú)法證實(shí)自己的主張且法無(wú)明文規(guī)定的情 況下，法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)雙方的舉證能力