上消化道大出血護(hù)理查房記錄

1、上消化道大出血護(hù)理查房記錄時(shí)間： 2012 年 7 月 19 日地點(diǎn)：內(nèi)二科病房主持人：羅亞琴內(nèi)容：上消化道大出血的護(hù)理患者：楊序金男性 34 歲 住院號(hào)：參加人員：查房目的及要求：通過本次查房讓護(hù)理人員掌握上消化道大出血護(hù)理的理論知識(shí)。 能夠給患者施行全面的健康教育。落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。管床護(hù)士熊仕杰報(bào)告病史：患者楊序金、男性，34 歲，因“解黑便1天，嘔吐 2 次”于 2012 年 7 月 17 日 11:57 入院。入院時(shí)神清，神萎，背入病房。訴全身乏力，嘔血2 次，為咖啡色，量約100ml，查體： t36.2、p126次/分、r24 次/分、bp75/50mmhg 。

2、面色、口唇及甲床蒼白。輔查血rt 示：rbc 2.62 1012/l ，hgb 59g/l,hct 19.3 . 入院后遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測；止血、擴(kuò)溶、護(hù)胃、預(yù)防感染等對癥治療，靜脈輸入同型同細(xì)胞懸液 4u。經(jīng)以上對癥處理后患者病情平穩(wěn)，無頭昏、頭痛，無嘔血及黑便，仍感乏力，血壓平穩(wěn)，但仍在較低水平。 現(xiàn)復(fù)查血 rt 示：rbc 2.62 1012/l ，hgb 61g/l,hct 19.7 。羅亞琴護(hù)士長提問：1、上消化道大出血的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施？2、怎么估計(jì)出血量？3、體位與休息？4、飲食指導(dǎo)有哪些？5、如何判斷出血是否停止？管床護(hù)士熊仕杰：嚴(yán)密觀察病情。 應(yīng)每

3、半小時(shí)至2 小時(shí)測量并記錄血壓、脈搏、呼吸及每小時(shí)尿量。 觀察并記錄嘔血及黑便的性質(zhì)及量。 肢體的冷暖、皮膚與甲床的色澤以及神志變化和乏力情況。 周圍靜脈，特別是頸靜脈充盈情況。 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容及血尿素氮等。 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定及心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理組長劉美玲：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)出血量。大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5ml 以上;出現(xiàn)成形黑便者， 出血量在 60ml 左右；出現(xiàn)柏油樣便者， 出血量在 100ml 以上；胃內(nèi)積血 250ml 以上可出現(xiàn)嘔血。陳莉護(hù)士：輕者可下床排尿排便，重者須絕對臥床休息。患者取舒適體位， 嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)， 防窒息。休克者，取平臥

4、位并抬高下肢，保持呼吸道通暢。李鑫護(hù)士：大出血期間暫禁飲食，嘔血停止后給予冷流食。禁食含粗纖維多的蔬菜、 刺激性食物和飲料。 活動(dòng)性出血停止后要逐漸改變飲食的質(zhì)和量。禁煙酒。李元琴護(hù)師：下列跡象提示活動(dòng)性出血： 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，糞便呈鮮紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 補(bǔ)充血容量后周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見緩解，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化。 經(jīng)快速輸液、輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍見穩(wěn)定后又下降。 紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容及血紅蛋白繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。 無脫水或腎功能不全的證據(jù)，而尿素氮持續(xù)或再次升高。如果嘔血停止，大便由黑轉(zhuǎn)黃則提示出血停止。羅亞琴護(hù)士長強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充：上消化

5、道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過 1000ml 或循環(huán)血量的20. 病因多為消化性潰瘍。其癥狀、體征有：嘔血與黑便上消化道出血患者可有黑便，但不一定有嘔血。失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱一般在 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過 38.5 ，可持續(xù)3-5 天，隨后自行消失。肝功能衰竭，可誘發(fā)或加重腹水和肝性腦病。該病人經(jīng)過我沒正確的治療和護(hù)理現(xiàn)病情平穩(wěn)，今日復(fù)查血常規(guī)示，hgb61g/l 。針對該患者強(qiáng)調(diào)一下幾點(diǎn)：1、密觀生命體征及大便的顏色性狀及量的變化。2、密觀貧血情況及其伴隨癥狀，如頭暈、乏力情況。3、遵醫(yī)囑記 24 小時(shí)尿量。4、技術(shù)補(bǔ)充血容量，在止血的同時(shí)預(yù)防感染。5、堅(jiān)強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，口腔護(hù)理每日2 次。保持床單位整潔，皮膚清潔干燥。做到“三短，四無”即頭發(fā)短、胡