醫(yī)療質(zhì)量管理制度及方案流程

1、醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。 二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加技師管理活動(dòng)。 六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。 七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)療質(zhì)量管理措施1加大組

2、織領(lǐng)導(dǎo)力度明確職責(zé)目標(biāo)控制院領(lǐng)導(dǎo)要以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量負(fù)全責(zé)的責(zé)任感和緊迫感,制定符合本院發(fā)展的質(zhì)量方針、目標(biāo)和控制措施。完善明確各級(jí)各類人員崗位職責(zé),實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理。充分發(fā)揮院領(lǐng)導(dǎo)-機(jī)關(guān)職能部門-科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系的作用,定期召開全院質(zhì)量管委會(huì)會(huì)議及全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)。要加強(qiáng)機(jī)關(guān)職能部門建設(shè),設(shè)立專門機(jī)構(gòu)定人定位,保證醫(yī)療質(zhì)量管理工作有計(jì)劃、有組織的順利實(shí)施。要更新觀念,正確運(yùn)用前瞻控制、過程控制、終末控制,實(shí)現(xiàn)從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變,從事后管理向事中、事前管理轉(zhuǎn)變,提高管理水平。  2.選優(yōu)配強(qiáng)骨干隊(duì)伍提高科室綜合素質(zhì)科主任和護(hù)士長是醫(yī)療質(zhì)量管理單元的主要責(zé)任人。他們不

3、但要加強(qiáng)自身修養(yǎng)、不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力,還要有效指導(dǎo)科室人員提高綜合素質(zhì)。所以,選配德才兼?zhèn)?業(yè)績突出,年富力強(qiáng)的人擔(dān)任骨干;并進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)培訓(xùn)是推進(jìn)醫(yī)院全面建設(shè)的重要途徑。  3建立健全規(guī)章制度行為規(guī)范落實(shí)到位按醫(yī)療常規(guī)把各項(xiàng)管理管到位,按規(guī)章制度把醫(yī)療工作規(guī)范到位。一是把好制度執(zhí)行關(guān)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療工作制度、各級(jí)人員職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)必須常抓不懈,持之以恒。制定并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療缺陷管理辦法,通過抓好經(jīng)常性管理制度的落實(shí)加強(qiáng)診療管理。二是加強(qiáng)運(yùn)行中各環(huán)節(jié)質(zhì)量的過程管理。堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度,定期分析講評(píng)醫(yī)療質(zhì)量,定期抽查危重、疑難病例和急診手術(shù)等病例,對(duì)低

4、劣質(zhì)病歷及存在的問題逐一剖析。建立醫(yī)院、科室、個(gè)人各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量檔案;并與獎(jiǎng)勵(lì)、晉升、獎(jiǎng)金分配掛鉤。把醫(yī)療質(zhì)量作為評(píng)選先進(jìn)的重要條件,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣,對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛,有關(guān)當(dāng)事人要承擔(dān)一定比例的經(jīng)濟(jì)賠償;并追究醫(yī)療事故者責(zé)任。  4.有效監(jiān)控信息質(zhì)量確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整信息化是醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)管理模式向科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變的必然趨勢(shì)。各級(jí)管理人員理所當(dāng)然的要走在信息管理前列。隨著醫(yī)生、護(hù)士工作站的實(shí)施,診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)的各種數(shù)據(jù)都將進(jìn)入網(wǎng)絡(luò),要盡快完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),確保醫(yī)療信息及醫(yī)療文書的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/p>

5、工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)

6、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量

7、檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度術(shù)前討論及手術(shù)審批制度醫(yī)囑制度會(huì)診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度傳染病登記及報(bào)告制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度查對(duì)制度等3、醫(yī)技科

8、室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人

9、員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行

10、情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改

11、進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦

12、法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。寧德市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)<福建省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)>及<寧德市醫(yī)院管理年實(shí)施方案>的要求，制訂本方案，具體如下： 一、    目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展

13、。二、目標(biāo)： 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 1.醫(yī)院療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。 2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、科秘書、副主任職稱以上醫(yī)師和護(hù)士長組成。 （二）管理制度和實(shí)施措施 1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制） （1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度。 （2）實(shí)施措施：主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量

14、實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)； (3)考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見<醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則>。 2科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組 （1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見

15、和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。 （2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理

16、并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。 四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下： （一）控制方式 1現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。 2前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。 3反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。 （二）檢查手段 1病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。 2疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率

17、），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。 3邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。 五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)

18、量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、重要崗位如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。 3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥。）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)（進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，加

19、強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。 4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理 1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。 2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。 3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。 醫(yī)療質(zhì)量管理

20、與控制基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的基本概念1、醫(yī)療質(zhì)量管理的定義醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的定義醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的管理。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達(dá)到預(yù)期的目的。3、全程醫(yī)療質(zhì)量控制的定義全程醫(yī)療質(zhì)量控制是指對(duì)從病人來院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療過程的質(zhì)量依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)過程的監(jiān)控。4、醫(yī)療質(zhì)量的13項(xiàng)基本要素（1） 醫(yī)院編制規(guī)模；（2） 人員結(jié)構(gòu)；（3） 人員素質(zhì)；（4） 衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)

21、章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；（5） 物資、器材和藥品的供應(yīng)；（6） 設(shè)備的完好和先進(jìn)程度；（7） 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；（8） 醫(yī)院文化；（9） 醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；（10） 醫(yī)院綠化環(huán)境；（11） 醫(yī)院建筑的合理程度；（12） 醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；（13）醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。5、三級(jí)醫(yī)院（床位500張）醫(yī)療質(zhì)量分層管理的五層法結(jié)構(gòu)質(zhì)量決策層（醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)）指揮協(xié)調(diào)層（職能部門）質(zhì)量控制層（質(zhì)量控制辦）科室層（科室質(zhì)控組）操作層（醫(yī)務(wù)人員自控）二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)三類。1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的主體。可分為醫(yī)療技術(shù)方法

22、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)兩類：（1）醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈或轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)、病歷書書寫規(guī)范等。（2）醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院技術(shù)活動(dòng)的準(zhǔn)則。包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等技術(shù)性操作要求和程序，即各種技術(shù)操作常規(guī)。2、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)可分為醫(yī)療工作規(guī)則和醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)。（1）醫(yī)療工作規(guī)則：包括各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、醫(yī)療工作制度和獎(jiǎng)懲制度3方面。（2）醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)：主要包括以下9項(xiàng)內(nèi)容：【1】全面質(zhì)量管理；【2】質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；【3】目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)；【4】統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；【5】考核標(biāo)準(zhǔn)；【6】

23、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；【7】設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)；【8】院務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)；【9】醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。3、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是指包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能和服務(wù)及時(shí)性等體現(xiàn)服務(wù)效果的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可分為外在性和內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)兩類。（1）外在性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)外在性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括4方面：【1】服務(wù)態(tài)度【2】著裝儀表【3】語言藝術(shù)【4】服務(wù)行為的主動(dòng)性（2）內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)主要包括5方面：【1】醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制：【2】選用對(duì)病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要標(biāo)準(zhǔn)?！?】病人進(jìn)行最佳護(hù)理：是醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)?！?】預(yù)期的最佳醫(yī)療護(hù)理效果：是醫(yī)療服務(wù)效果的最終衡量標(biāo)準(zhǔn)?！?】病

24、人滿意度：是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理方法醫(yī)療質(zhì)量管理的方法主要有醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理、全面質(zhì)量管理、pdca循環(huán)管理、目標(biāo)質(zhì)量管理和三級(jí)質(zhì)量管理五種。1、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理是指醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)的數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分析的管理過程。屬事后控制的傳統(tǒng)管理方法，主要為醫(yī)療質(zhì)量管理的改進(jìn)提供依據(jù)。2、全面質(zhì)量管理（tqc）全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)是實(shí)行“三全”管理，即實(shí)行“全員參加、全部門控制、全過程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全過程質(zhì)量控制。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個(gè)方面：（1）人員素質(zhì)；（2）技術(shù)管理；（3）專科管理；（4）服務(wù)質(zhì)量；（5）環(huán)境質(zhì)量

25、；（6）治療飲食；（7）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（10）信息管理。3、pdca循環(huán)的管理概念pdca循環(huán)，是英文“計(jì)劃（plan）、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)”的縮寫。pdca循環(huán)是指管理活動(dòng)中工作程序的循環(huán)過程。4、目標(biāo)質(zhì)量管理目標(biāo)質(zhì)量管理是根據(jù)外部環(huán)境和內(nèi)部條件的綜合平衡，確立在一定時(shí)期內(nèi)預(yù)期達(dá)到的成果目標(biāo)，并為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)而進(jìn)行的組織、激勵(lì)、控制和檢查的管理方法。目標(biāo)質(zhì)量管理的主要特點(diǎn)之一是屬于一種未來管理的方法。5、三級(jí)質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)量管理是指對(duì)“基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）和終末質(zhì)量”的管理。我國在將三級(jí)質(zhì)量管理方法具體引入到對(duì)醫(yī)院活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)的分

26、析中，則把醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量的內(nèi)容劃分為“醫(yī)院工作質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量”。四、醫(yī)療質(zhì)量控制1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括：（1）醫(yī)師的工作質(zhì)量；（2）護(hù)理工作質(zhì)量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；（4）門診、急診的工作質(zhì)量；（5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。2、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容主要包括：（1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；（2）急診質(zhì)量：包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：（5）手術(shù)質(zhì)量；（6）醫(yī)療收費(fèi)合理程

27、度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過程中的質(zhì)量；（10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。3、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用；（3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；（4）傳統(tǒng)

28、醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否正確、及時(shí)，治療效果是否有效、徹底，治愈時(shí)間的長短和醫(yī)療工效的高低；（5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。4、醫(yī)療質(zhì)量控制方法常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有：（1）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理法（2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法（3）行政管理方法（4）法規(guī)管理法（5）獎(jiǎng)懲激勵(lì)管理法5、醫(yī)療質(zhì)量控制制度醫(yī)療質(zhì)量控制制度主要有：（1）醫(yī)療質(zhì)量分析制度（2）醫(yī)療質(zhì)量檢查制度（3）醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)制度（4）醫(yī)療質(zhì)量信息制度五、醫(yī)院感染基本知識(shí)1、醫(yī)院感染定義是指

29、住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染控制措施有三大要點(diǎn)，即消毒隔離、供應(yīng)室滅菌質(zhì)量的保證、合理使用抗生素。3、大多數(shù)醫(yī)院感染病原體為條件致病菌。4、洗手是切斷接觸傳播的最簡便及有效的措施。5、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)類型：全面綜合性監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目前我院采用的是全面綜合性監(jiān)測(cè)。6、對(duì)于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時(shí)后的感染即為醫(yī)院感染。7、一級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染率應(yīng)控制在7%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在8%以內(nèi)，三級(jí)醫(yī)院控制在10%以內(nèi)。8、衛(wèi)生部要求醫(yī)院感染漏

30、報(bào)率不超過20%。9、醫(yī)院感染就其病原體來源，可分為二類，一類是外源性感染，亦稱交叉感染，另一類是內(nèi)源性感染，亦稱自身感染。10、消毒是指殺滅或清除傳播媒介上病原微生物的過程，使其達(dá)到無害化。清除或殺滅傳播媒介上所有微生物的過程稱為滅菌。11、高危險(xiǎn)性的物品 如：手術(shù)器械和用品、穿刺針、導(dǎo)尿管、輸血及輸液器材，透析器，膀胱鏡、腹腔境、臟器移植物和活體組織檢查鉗、注射藥物和液體、血液和血液制品。高度危險(xiǎn)物品。必須選擇滅菌法滅菌劑或滅菌器。12、中度危險(xiǎn)性物品 如：胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、呼吸機(jī)及麻醉機(jī)管道、體溫表、壓舌板、喉鏡、口罩、便器、餐茶具。中度危險(xiǎn)物品選擇高效消毒法高效消毒劑。13、低度危

31、險(xiǎn)性物品 如：毛巾、面盆、痰盂（杯）地面、墻面、桌面、被褥、一般診斷用品（聽診器、聽筒、血壓計(jì)）。低度危險(xiǎn)物品選擇低效消毒法低效消毒劑或只作清潔處理。14、高效消毒劑包括戊二醛、過氧乙酸、二溴海因、二氧化氯和含氯消毒劑漂白粉、次氯酸鈉、次氯酸鈉（漂粉精）、二氯異氰尿酸鈉（優(yōu)氯凈）、三氰異氯尿酸等。15、中效消毒劑包括含碘消毒劑（碘伏、碘酊）、醇類及其復(fù)配消毒劑、酚類消毒劑等。16、低效消毒劑包括苯扎溴銨、苯扎氯銨等季銨鹽類消毒劑，醋酸氯已定、葡萄糖酸氯已定等雙胍類消毒劑等。17、無菌切口感染率0.5% 。六、病人滿意度和醫(yī)療質(zhì)量管理的創(chuàng)新1、病人滿意度病人滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容有：（1）醫(yī)院質(zhì)量

32、與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；（2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項(xiàng)目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教；（3）醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢查和用藥的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；（5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。2、現(xiàn)代醫(yī)院（醫(yī)療）質(zhì)量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別（1）管理思想的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理思想主要是全面質(zhì)量經(jīng)營，以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質(zhì)量管理思想是臨床質(zhì)量管理，以疾病為中心。（2）管理觀念的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理觀念是面向市場(chǎng)的開放管理和人本管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理觀念則是

33、封閉性、訓(xùn)誡性管理。（3）管理方法的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理方法主要是全過程質(zhì)量控制、動(dòng)態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動(dòng)管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方法則是事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動(dòng)管理。（4）管理內(nèi)容的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容是全過程、全方位的。與傳統(tǒng)的質(zhì)量管理內(nèi)容相比，現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容最大的區(qū)別在于以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容要求。3、醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)新質(zhì)量管理創(chuàng)新內(nèi)容包括：（1）質(zhì)量管理精神與觀念創(chuàng)新；（2）質(zhì)量管理戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)創(chuàng)新；（3）質(zhì)量管理思維與知識(shí)創(chuàng)新；（4）質(zhì)量管理人才創(chuàng)新。流程分析表一、流程名稱：藥品質(zhì)量檢查驗(yàn)收流程二、流程編號(hào)：三、流程目的藥品質(zhì)量檢查驗(yàn)收工作規(guī)

34、范化、制度化。四、流程目標(biāo)確保采購藥品質(zhì)量合格。五、流程負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部主任 六、流程描述1) 驅(qū)動(dòng)事件采購藥品運(yùn)到倉庫，儲(chǔ)運(yùn)部收貨放至待驗(yàn)區(qū)；2) 驗(yàn)收員檢查外包裝是否合格并記錄；3) 檢查是否有合格的藥檢報(bào)告書，如果有，檢查外觀性狀；如果沒有，驗(yàn)收員通知采購部追索；4) 檢查外觀性狀，不合格填寫不合格品拒收?qǐng)?bào)告單，報(bào)主任審批；外觀性狀合格填寫藥品入庫記錄；5) 根據(jù)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，質(zhì)管部主任審批；6) 審批合格，填寫合格品藥品入庫驗(yàn)收記錄，封“檢封簽”，復(fù)原藥品；7) 審批不合格，填寫不合格品藥品入庫驗(yàn)收記錄，封“檢封簽”，復(fù)原藥品；8) 結(jié)束標(biāo)志合格品入合格品區(qū)，儲(chǔ)運(yùn)部計(jì)算機(jī)操作員錄入庫存系統(tǒng)

35、，進(jìn)入藥品儲(chǔ)存程序；不合格品入不合格品區(qū)，進(jìn)入不合格品控制程序。七、流程文件、表單到貨驗(yàn)收記錄單合格品、到貨驗(yàn)收記錄單不合格品、不合格品拒收?qǐng)?bào)告單八、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)九、流程控制點(diǎn)1、流程中的第二、三動(dòng)作控制目的：確保藥品質(zhì)量控制手段：按照gsp相關(guān)規(guī)定檢驗(yàn)藥品質(zhì)量控制依據(jù)：gsp規(guī)定十、流程中存在的問題分析組織問題表現(xiàn)改進(jìn)建議（組織設(shè)計(jì)不合理、部門職責(zé)不清、崗位設(shè)置不合理、崗位職責(zé)不清，制度、規(guī)范不健全）1、環(huán)節(jié)問題（環(huán)節(jié)冗余-資源浪費(fèi)，環(huán)節(jié)缺失-管理失控，環(huán)節(jié)混亂-制度不明確）1、監(jiān)控問題（過度控制、監(jiān)控不到位）1、 沒有驗(yàn)收單倉庫可以入庫（監(jiān)控不到位）。2、 儲(chǔ)運(yùn)部計(jì)算機(jī)操作員可以擅自調(diào)整在系統(tǒng)

36、內(nèi)的藥品批號(hào)（監(jiān)控不到位）。強(qiáng)化制度管理，執(zhí)行要完全按照制度要求落實(shí)。授權(quán)問題（授權(quán)不充分、過度授權(quán)）國外醫(yī)療質(zhì)量管理綜觀一、 院發(fā)展簡史二、 醫(yī)療質(zhì)量管理三、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營四、 生物經(jīng)濟(jì)時(shí)代一、公元前560前480年，在佛陀釋迦牟尼教導(dǎo)下設(shè)立的古印度醫(yī)院在東方萌芽后一千多年，西方才建立了可以被稱作醫(yī)院的機(jī)構(gòu)；而中國最早的醫(yī)院則始于宮廷御醫(yī)出現(xiàn)的秦漢前期（公元前221年前220年）。西方前期醫(yī)院的設(shè)立，與歐洲中世紀(jì)公元476年東羅馬賈斯廷朝代（the justinian）與1347年奪去歐洲四分之一人口生命的兩次鼠疫大流行相關(guān)，時(shí)疫促進(jìn)了前期醫(yī)院的誕生。

37、一、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院的建立并行，從醫(yī)院建立的那一天起，醫(yī)療質(zhì)量便是醫(yī)院生存和發(fā)展至關(guān)重大的要素。關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量（quality）即服務(wù)的好壞，也就是醫(yī)療服務(wù)的好壞。為了使醫(yī)院保持良好的質(zhì)量，目前均以醫(yī)院為主進(jìn)行質(zhì)量管理(quality control)。中世紀(jì)開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)教育，維也納大學(xué)建立臨床醫(yī)學(xué)院，法國成立皇家外科研究院，先后開設(shè)了解剖學(xué)、病理學(xué)、血液循環(huán)和人體胚胎學(xué)、生理學(xué)等學(xué)科；發(fā)生于14-16世紀(jì)的文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)發(fā)展。法國大革命勝利，西方醫(yī)院獲得長足的發(fā)展(1789年)，主要反映在與醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展相關(guān)的幾個(gè)方面：1、 造精神病人收容所為醫(yī)院；2、 出了改善醫(yī)院的相關(guān)措

38、施：如對(duì)巴黎醫(yī)院的意見3、 醫(yī)院與衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防結(jié)合：如系統(tǒng)全面的醫(yī)療政策4、 拿破侖頒布了醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)院事業(yè)管理法(1803年)近代醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展時(shí)期(19世紀(jì)中葉)發(fā)現(xiàn)傳染病病原體發(fā)現(xiàn)生物電開發(fā)物理診斷技術(shù)誕生化學(xué)療法創(chuàng)建現(xiàn)代護(hù)理：南丁格爾醫(yī)院發(fā)展簡史 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 20世紀(jì)中葉,世界經(jīng)濟(jì)格局發(fā)生了巨大變化，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展分科專業(yè)化、綜合化（分工與合作）社會(huì)保健功能增強(qiáng)，社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)逐步形成現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理理念醫(yī)院發(fā)展 取決于：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展觀念5、 “后工業(yè)經(jīng)濟(jì)”    托夫勒著第三次浪潮，1980年6、 “信息經(jīng)濟(jì)” 

39、;  奈斯比特著大趨勢(shì)， 1982年7、 “知識(shí)經(jīng)濟(jì)” 聯(lián)合國研究機(jī)構(gòu)提出,1990年8、 “生物經(jīng)濟(jì)” 斯坦·戴維斯、克里斯托弗·邁耶time, 2000年醫(yī)院發(fā)展國家政策法規(guī)科學(xué)技術(shù)發(fā)展科技綜合水準(zhǔn)信息開發(fā)、利用、傳播員工培訓(xùn)和綜合技能醫(yī)院管理理念和人才儲(chǔ)備醫(yī)院發(fā)展 預(yù)測(cè)學(xué)科分類演繹化診療方法科技化服務(wù)模式轉(zhuǎn)型化經(jīng)營管理效益化醫(yī)患關(guān)系法制化管理手段智能化后勤管理社會(huì)化管理隊(duì)伍專業(yè)化醫(yī)療質(zhì)量管理流行趨勢(shì) 新普遍主義的興起        

40、; 1、 醫(yī)療市場(chǎng)政府失靈和市場(chǎng)失靈并存         2、 單靠政府介入或市場(chǎng)機(jī)制，無法有效解決醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)的所有相關(guān)問題          3、必須同時(shí)適度引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制和政府干預(yù)。新普遍主義興起古典普遍主義9、 健康權(quán)、生存權(quán)：基本權(quán)利10、 政府負(fù)起照顧好生命的責(zé)任11、 財(cái)務(wù)責(zé)任由政府負(fù)擔(dān)12、 歐洲國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系（英國）13、 致命弱點(diǎn)：  

41、;     資源限制、政府無奈（限制）新普遍主義興起自由市場(chǎng)機(jī)制14、 運(yùn)作法則：資源利用效率最大化15、 以市場(chǎng)為導(dǎo)向：產(chǎn)生不公平性16、 公民財(cái)務(wù)的支付能力17、 照顧弱勢(shì)群體18、 與健康權(quán)、生命權(quán)背道而馳19、 導(dǎo)致：社會(huì)不穩(wěn)定因素新普遍主義興起“新普遍主義”：who1999年報(bào)20、 強(qiáng)迫性：都擁有接受醫(yī)療服務(wù)的資格21、 基本性：普遍性保障（并非所有醫(yī)療       服務(wù)都在保障范疇內(nèi)）22、 部分性：不應(yīng)由患者負(fù)擔(dān)所發(fā)生的全 部醫(yī)療費(fèi)用23、 多重性: 

42、0; 醫(yī)療服務(wù)種類多樣化醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療保險(xiǎn)制度多種形式（按保險(xiǎn)資金的籌集渠道）24、 社區(qū)合作醫(yī)療：互助戶濟(jì)原則25、 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：立法強(qiáng)制執(zhí)行26、 國家醫(yī)療保險(xiǎn)：全民免費(fèi)醫(yī)療27、 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)體自愿保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：28、 第一部疾病社會(huì)保險(xiǎn)法：1883年5月31日德國，法案規(guī)定：某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入疾病保險(xiǎn)基金會(huì)基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)交納的基金29、 繼德國之后，許多發(fā)達(dá)國家相繼立法，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，如奧地利、挪威、英國、法國等醫(yī)療保險(xiǎn)制度30、 美國：      &#

43、160;  商業(yè)保險(xiǎn)，為老年人、窮人設(shè)立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)31、 發(fā)展中國家：         社會(huì)經(jīng)濟(jì)等原因，起步較晚，近幾十年發(fā)展較快，主要考慮受保人范圍和醫(yī)療服務(wù)方式醫(yī)療保險(xiǎn)制度保險(xiǎn)制度簡介32、 英國：國家保險(xiǎn)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系：醫(yī)院 、通科醫(yī)生 、公共衛(wèi)生預(yù)防、私人醫(yī)療費(fèi)用支付：患者交付掛號(hào)費(fèi)、處方費(fèi)政府負(fù)擔(dān)沉重，1989年1月發(fā)表醫(yī)療改革白皮書，尋求醫(yī)療支付新的形式醫(yī)療保險(xiǎn)制度33、 德國：社會(huì)保險(xiǎn)型，99.7%參保法定保險(xiǎn)志愿保險(xiǎn)34、 美國：商業(yè)保險(xiǎn)為主醫(yī)

44、療照顧制度：66歲以上的老人、某些殘疾人醫(yī)療救濟(jì)制度：窮苦人、盲人、殘疾人私人醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療質(zhì)量管理 美國衛(wèi)生服務(wù)組織變革多?？圃\所（multispecialty medical group ）35、 發(fā)揮協(xié)同服務(wù)，范圍經(jīng)濟(jì)效應(yīng)獨(dú)立診所協(xié)會(huì)（independent practice association）36、 簽訂按人頭付費(fèi)的服務(wù)合同：健康維持組織37、 發(fā)展支付方式：全科醫(yī)生、專科醫(yī)生38、 監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)模式39、 改善服務(wù)質(zhì)量：關(guān)注預(yù)防、病人滿意度、臨床結(jié)果美國衛(wèi)生服務(wù)組織變革醫(yī)師診所管理組織（physician practic

45、e management）40、 收購診所：利用機(jī)構(gòu)投資者、財(cái)團(tuán)組織、公共證券市場(chǎng)41、 規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)：資本利用、集中采購、提供衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)師-醫(yī)院組織（physician-hospital organization）42、 區(qū)域內(nèi)，醫(yī)生醫(yī)院整合，產(chǎn)品多樣化43、 壟斷供給，降低成本，增加收入44、 穩(wěn)定性、信譽(yù)醫(yī)療質(zhì)量管理 美國醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)美國醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(joint commission accreditation of hospital)       &#

46、160; 每年評(píng)選出十所綜合指標(biāo)最高的醫(yī)院醫(yī)療保健組織評(píng)審手冊(cè)(comprehensive accreditation manual for health care networks):         2000年1月1日生效自愿參加普遍認(rèn)可美國醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類:醫(yī)院(hospital)長期保健機(jī)構(gòu)(long term care)門診服務(wù)(ambulatory care)家庭護(hù)理(home 

47、;care)行為醫(yī)學(xué)服務(wù)(behavioral health care)病理學(xué)與臨床檢驗(yàn)(pathology and clinical laboratory services)美國醫(yī)院評(píng)審評(píng)審手冊(cè)內(nèi)容:45、 權(quán)力責(zé)任與倫理、保健的連續(xù)性、教育與溝通、領(lǐng)導(dǎo)、人力資源管理、信息管理、績效評(píng)估評(píng)審過程46、 調(diào)查：訪談、觀察、 文件回顧47、 資料匯總：決策樹48、 做出決定：通過、 未通過、 有條件通過      出具評(píng)審報(bào)告，追蹤，隨訪醫(yī)療質(zhì)量管

48、理 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)財(cái)務(wù)責(zé)任論量計(jì)酬的支付制度49、 過度支出50、 不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)51、 成本膨脹前瞻性支付制度52、 論病例計(jì)酬53、 論人計(jì)酬54、 總額預(yù)算55、 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療質(zhì)量管理 增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的績效who研究各國醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效表現(xiàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)差異巨大資源投入相近，但設(shè)計(jì)、管理、提供服務(wù)、籌措資金等方式不同，績效表現(xiàn)不同提升績效，為各國政府極力關(guān)心增進(jìn)績效重要性56、 who2000年報(bào)：health system：improving health（增進(jìn)醫(yī)療體系的績效）57、 醫(yī)療體系包括：所有的人、行動(dòng)方案或活動(dòng)58、 目的：增進(jìn)、提升、恢復(fù)或維持人類的健康improving the health of the population sp;  14、每人都適應(yīng)改變、追求改變并學(xué)習(xí)改變。經(jīng)營管理pdca循環(huán)：戴明環(huán)，推動(dòng)工作、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的有效工具，分“四個(gè)階段” 、“八個(gè)步驟”、“七種工具”    四個(gè)階段：     1、plan：計(jì)劃，確定內(nèi)容；     2、do： 執(zhí)行，具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)