12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速1

1、brugada寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)是近年來(lái)我國(guó)心電圖學(xué)、心臟電生理學(xué)專著中 都已收錄，brugada木人在創(chuàng)建這個(gè)方法的初衷不外乎在快速鑒別寬qrs波心動(dòng)過(guò)速時(shí)同 時(shí)提高診斷的正確率。有幾個(gè)例子值得我們的注意：（1）一些醫(yī)生還在應(yīng)用單純的臨床癥狀（例如血壓穩(wěn)定等）鑒別診斷室速；（2）brugada寬qrs波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)的每一步都存在一些漏洞，國(guó)內(nèi)專著則很少 提及；（3）在心電圖已能明確診斷的情況下，供生仍處于猶豫不絕的中庸態(tài)度，無(wú)法作出肯定診 斷，給患者滴注不必耍的超負(fù)荷劑量抗心律失常約物。述有很多諸如此類的問題，故近一篇匝新評(píng)估brugada寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷標(biāo)

2、準(zhǔn) 的文章中指出：不知道鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)和不會(huì)用這些鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)致謀診的原因。這篇文章也不是包括萬(wàn)象，主要是針對(duì)brugada pq步法的不足做闡述，并向大家介紹如何應(yīng) 川這些標(biāo)準(zhǔn)。下一周就過(guò)年了，我們心版各位戰(zhàn)友新年快樂，2007年比2006年更好！這是我閱讀的最新的一份討論12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷室性心動(dòng)過(guò)速的文章，文章很好，不僅介 紹了診斷標(biāo)準(zhǔn)，更為重要的是介紹了如何應(yīng)用這些標(biāo)準(zhǔn)。這是今年重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容之一，另 外提前預(yù)告一點(diǎn)，下一個(gè)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)文章更是精彩，全文接近2萬(wàn)字，希望我們制作的 內(nèi)容能得到大家的喜愛，對(duì)大家的工作有所幫助。園子甲還有很多戰(zhàn)友是基層保院的醫(yī)生，由于一些條件的限制，他

3、們不町能接觸到國(guó)際頂級(jí) 期刊的文章，這種學(xué)習(xí)還是很有必要的。研究牛畢業(yè)時(shí)，我曾想三年沒有學(xué)到什么，但回想 起來(lái)，這三年時(shí)間讓我知道了如何去學(xué)習(xí)，如何去尋找解答。我相信經(jīng)過(guò)止規(guī)研究牛訓(xùn)練的 戰(zhàn)友，在專業(yè)知識(shí)的深度和廣度上肯定超過(guò)了木科吋代，更為重要的是，知道了如何去發(fā)現(xiàn) 問題、分析問題和解決問題，這是很重要的。卜血特意把這篇我1月份閱讀的文章介紹給大家，也算是一份新年禮物。64歲的white先牛因“突發(fā)心悸2小時(shí)”送入醫(yī)院急診室。入院時(shí)，他有輕度的短促呼吸,但無(wú)胸痛。除高血壓外，無(wú)其它心血管系統(tǒng)疾病。體檢吋發(fā)現(xiàn)病人有些焦慮但自感“舒適”, 血壓110/70mmhg,心律規(guī)整155次/分。除了 “

4、偶爾頸靜脈壓增高”外無(wú)其它心衰體征。心 電圖顯示其頻率145次/分規(guī)整的節(jié)律，qrs波間期160ms （見圖1）,無(wú)患者以往的心電圖 川于分析。急診科的醫(yī)生對(duì)患者當(dāng)前的心電圖診斷產(chǎn)生了分歧，有人認(rèn)為是室上性心動(dòng)過(guò)速, 有人認(rèn)為是室性心動(dòng)過(guò)速，市于患者血壓和精神狀態(tài)尚好，因此有可能是室上性心動(dòng)過(guò)速。就在患者準(zhǔn)備靜脈注射腺甘時(shí)，心動(dòng)過(guò)速口動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為頻率為75次/分的竇性心律。經(jīng)過(guò)1小 時(shí)的觀察，患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定，護(hù)送病人冋家并知其診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，并安排患者預(yù) 約心臟科醫(yī)生。兩周后，white先生再發(fā)心悸，很快岀現(xiàn)短促呼吸并暈倒在地。white夫人 呼叫911,當(dāng)復(fù)蘇人員到達(dá)時(shí)，white先生已

5、經(jīng)出現(xiàn)了頑固性心室顫動(dòng)，竇性節(jié)律再也未能 恢復(fù)。圖1:患者在急診室的心電圖因?yàn)榉€(wěn)定的血壓診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速。口zavfvi這個(gè)故事告訴我們患者出現(xiàn)寬qrs波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，醫(yī)牛作出診斷時(shí)經(jīng)常遇到的些困難。一 個(gè)基本的錯(cuò)誤一一認(rèn)為患者血壓止常和精神狀態(tài)肚好，節(jié)律應(yīng)該是室上性心動(dòng)過(guò)速，誤診為 相對(duì)此性的心動(dòng)過(guò)速，而white先牛實(shí)際是有心臟猝死危險(xiǎn)的室性心動(dòng)過(guò)速（其特殊的頸靜 脈模式是大炮a波），不幸的是，兩周后悲劇發(fā)牛了。實(shí)際上，其急診室的心電圖強(qiáng)烈提示 室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。正在發(fā)作寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的病人往往也使我們醫(yī)生處于異常的焦灼狀態(tài)：我們必須快速 行動(dòng)并作出判斷（但經(jīng)常我們對(duì)行動(dòng)是否正確缺

6、乏自信），謀診有時(shí)會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。因?yàn)樽罴训拈L(zhǎng)期治療依賴于正確的初始診斷，寬qrs波心動(dòng)過(guò)速正確診斷的重要性顯而易 見。這篇文章主要是復(fù)習(xí)有助于臨床醫(yī)生在可能診斷中作鑒別診斷時(shí)有用的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。文 獻(xiàn)屮人部分診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)已經(jīng)超過(guò)15年之久，但臨床醫(yī)生所知甚少更談不上應(yīng)川了。非心 電圖鑒別方法有臨床病史、大炮波時(shí)頸靜脈抬高、s1強(qiáng)度變化、使川頸靜脈竇按壓方法也 可以用丁鑒別寬qrs波心動(dòng)過(guò)速，而且這些方法不應(yīng)該被忽視，詳細(xì)討論已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了 本文的內(nèi)容。個(gè)人體會(huì)：去年某個(gè)吋候，我也曾遇到一位老關(guān)生在診斷寬qrs波心動(dòng)過(guò)速吋僅憑患者血 壓尚可（90/60mmhg）和精神尚可診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速

7、。盡管患者的心電圖缺乏明確診 斷的依據(jù)，但患者既往心電圖高度與寬qrs波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)相異，ii患者發(fā)作寬qrs波 心動(dòng)過(guò)速時(shí)還捕捉到一些其他的現(xiàn)象，不過(guò)，很遺憾的是，有助于患者正確診斷的心電資料 居然不翼而飛，真是咄咄怪事。我認(rèn)為學(xué)習(xí)心電有幾個(gè)層血：僅會(huì)看圖；能用心電原理去解 釋圖：能把圖、心電原理和臨床完美結(jié)合。其實(shí)，很多醫(yī)牛，包括心內(nèi)科醫(yī)牛連僅會(huì)看圖這 -關(guān)就過(guò)不了，對(duì)心電資料的解釋千奇百怪、漏洞白出，更談不上去結(jié)合臨床了。高質(zhì)量的 醫(yī)療必須建立在相關(guān)理論和實(shí)踐完美結(jié)合上，脫離了任何一點(diǎn)都不是一個(gè)高明的醫(yī)生。white 先生的悲劇就在于急診科醫(yī)生連心電圖都不會(huì)看，照理來(lái)說(shuō)，急救i矢療應(yīng)該

8、是醫(yī)院有機(jī)體技 術(shù)力量最過(guò)關(guān)的科室，性命所系，不過(guò)，很多情況下，不是我們的病人著急，而是醫(yī)生著急 不會(huì)診斷、誤診、漏診。國(guó)外也一樣，呵呵，這個(gè)病例來(lái)自美國(guó)。心電圖是我們心臟科、 急診科醫(yī)牛一個(gè)非常有用的工具，如果心臟科醫(yī)牛和急診科醫(yī)牛還要去心電圖室請(qǐng)教心電 圖，那就很說(shuō)不過(guò)去了。記得曾碰到一個(gè)很好笑的事情，有次我對(duì)一位心電圖室的老醫(yī)生說(shuō):“以后還要向老師多多學(xué)習(xí)?！蹦俏焕厢t(yī)生詁然道：“不，你最了不起?！币痪浯笤捵屛页鲆?身冷汗。其實(shí)，很多保院心電圖室的i矢生也只是會(huì)勉強(qiáng)看圖而己，只不過(guò)熟悉一些波形而已, 看圖的技術(shù)還是三、四十年前的一些技術(shù)，對(duì)心電圖的解釋完全扭扭捏捏，形如無(wú)根之水, 這是跟不

9、上吋代的。很多專業(yè)的心電圖醫(yī)生自身或客觀因素限制不學(xué)習(xí)新理論、新實(shí)踐，對(duì) 一些新的心電理論和心電實(shí)休一無(wú)所知，這是需耍提高的。在隨后的討論中，我們將使用以下定義：寬qrs波心動(dòng)過(guò)速：節(jié)律qrs波間期120ms,頻率nloobpm。室性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速需要希氏束以下部位參與。 室上性心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速需要希氏朿以上部位參與。左束支阻滯形態(tài)：qrs波間期120ms, vi導(dǎo)聯(lián)顯著負(fù)向。右束支阻滯形態(tài)：qrs波間期120ms, vi導(dǎo)聯(lián)終末部分顯著正向?！究赡茉\斷】導(dǎo)致寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的可能原因如下（vi和v6例子見圖2）：1）：室性心動(dòng)過(guò)速：基于人群的所有研究均發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速是導(dǎo)致寬qrs波

10、心動(dòng)過(guò)速最 常見的原因，約占7080%o人部分室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在有明顯心臟疾病的背景下，很多 患者在心律失常發(fā)作時(shí)病情加重或感到虛弱。這些病人病情嚴(yán)重的表現(xiàn)以及室性心動(dòng)過(guò)速診 斷的確立也是部分上導(dǎo)致醫(yī)主看到寬qrs波心動(dòng)過(guò)速后岀現(xiàn)焦躁的原因。由于心室激動(dòng)不 是通過(guò)正常希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)的（希氏束、束支和分支），而是依賴于肌肌傳導(dǎo)，室性心動(dòng)過(guò)速 吋qrs波通常并不類似真正的左束支阻滯和右束支阻滯。圖2：各種原因?qū)е碌膶抭rs波心動(dòng)過(guò)速左束支阻滯和右束支阻滯形態(tài)vi和v6圖形舉例。 個(gè)人體會(huì)：請(qǐng)人家收藏并牢記圖2介紹的各種寬qrs波心動(dòng)過(guò)速常見的典型圖形，這是我 們臨床急診中經(jīng)常會(huì)遇到的也是學(xué)習(xí)寬qrs

11、波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷的基石。曾經(jīng)遇到一個(gè)病 例，100%的室速而主管醫(yī)生還在進(jìn)行食道電極插管鑒別，這是我們深入學(xué)習(xí)后應(yīng)該避免的。 不過(guò)仔細(xì)分析了這個(gè)圖發(fā)現(xiàn)也不是很完美，比如左束支阻滯圖形的室速和差異性傳導(dǎo)兩者的 圖形基木相似。室上性心動(dòng)過(guò)速伴室性心動(dòng)過(guò)速差異性傳導(dǎo) 心室預(yù)激基礎(chǔ)qrs波異常藥物或電解質(zhì) 心室起i?導(dǎo)致的寬qrsvi左束支阻滯模式v6vi右束支阻滯模式v62）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴：a. 差異性心室間傳導(dǎo)：朿支阻滯可以發(fā)牛在任何時(shí)候，包括平時(shí)心電圖即有束支阻滯圖形（永久性）或僅在寬qrs波心動(dòng)過(guò)速發(fā)作吋因一側(cè)束支不應(yīng)吋出現(xiàn)（暫吋性）。原因可能單純歸 因于頻率快速（頻率相關(guān)性）或基礎(chǔ)

12、頻率突然增加（功能性）。由于心室激動(dòng)由希浦系統(tǒng)非 阻滯部分介導(dǎo)，室上性心動(dòng)過(guò)速的qrs波類似于已知朿支阻滯和分支阻滯模式。宗上性心 動(dòng)速伴差異性傳導(dǎo)是寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的第二大原因。b. 利用房室旁道形成的異常心室激動(dòng)：例如wpw綜合癥，這些所謂的預(yù)激心動(dòng)過(guò)速心室激 動(dòng)至少部分上是旁道優(yōu)先于房室結(jié)激動(dòng)的°這些旁道通常幾乎插入到近房室溝心室肌外膜面 或希浦系統(tǒng)遠(yuǎn)端；與室性心動(dòng)過(guò)速一樣，心室激動(dòng)也是肌肌傳導(dǎo)。成人中預(yù)激性室上性心動(dòng) 過(guò)速相對(duì)不常見。c. 基礎(chǔ)qrs波形態(tài)異常很多疾病都可以引起基礎(chǔ)心電圖qrs波異常，一旦發(fā)生室上性 心動(dòng)過(guò)速，傳導(dǎo)至心室時(shí)呈現(xiàn)相同異常'的qrs波模式

13、。產(chǎn)生奇異qrs波模式的疾病包括擴(kuò) 張型心肌病和肥厚型心肌以及修補(bǔ)后的先天性心臟病。這種情況只占寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的 很小部分，但在修補(bǔ)后先天性心臟病成年期和壽命延長(zhǎng)的嚴(yán)重心肌病患者屮發(fā)生率較同。這 種情況少見但屬于垂耍的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速組；正確的診斷依賴于掌握良好的病史和臨床 上強(qiáng)烈懷疑這些特殊的疾病。個(gè)人體會(huì)：其實(shí)我們的園子里有不少先心病人術(shù)后有些甚至是數(shù)年后發(fā)牛寬qrs波心動(dòng)過(guò) 速的病例和圖紙，大家可以去復(fù)習(xí)一下。d. 電解質(zhì)或藥物引起的非特異性qrs波增寬除了藥物彫響（普魯卡因酰胺和其他ia或 ic類抗心律火常藥物、胺碘酮等），高鉀血癥和酸中毒等暫時(shí)性代謝異常也能導(dǎo)致qrs波 增寬，

14、使窄qrs波心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)變?yōu)閷抭rs波心動(dòng)過(guò)速。這是少見而重要的寬qrs波心動(dòng) 過(guò)速組；止確的診斷依賴于此好的病史采集和臨床高度懷疑。高鉀血癥一個(gè)線索是寬qrs 波心動(dòng)過(guò)速時(shí)止常或其至縮短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對(duì)于通常寬qrs波時(shí) qti'可期輕度延長(zhǎng)。個(gè)人體會(huì)：這段介紹了一個(gè)心電圖鑒別診斷的小技巧高鉀血癥一個(gè)線索是寬qrs波心 動(dòng)過(guò)速時(shí)正常或甚至縮短的qt （通常伴特征性高峰t波），相對(duì)于通常寬qrs波時(shí)qt i'可 期輕度延長(zhǎng)，希望大家掌握并與有關(guān)心電圖對(duì)照學(xué)習(xí)。e. 心室起搏盡管心室起搏患者可以出現(xiàn)心室率l（）obpm的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速，但起搏 信號(hào)通常易于

15、識(shí)別（尖峰），因此可以明確節(jié)律。然而，一些病人起搏器信號(hào)非常小，起搏 時(shí)不能明確識(shí)別節(jié)律。這種相對(duì)不常見的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速原因因起搏器技術(shù)（電圧正好 調(diào)節(jié)在閾值之上，等等）的不斷發(fā)展變得有些常見。在所有鑒別診斷寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的研究屮，最主要的原因是室性心動(dòng)過(guò)速（高達(dá)80%）, 其次是室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，其他診斷占小部分。從臨床的角度看，主要的鑒別診 斷在于室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)。在大部分其他診斷中，qrs波與典 型的差異性傳導(dǎo)形式不同。因此建立止確寬qrs波心動(dòng)過(guò)速診斷的一個(gè)方法是提出這樣一 個(gè)問題：“qrs波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導(dǎo)？ ”如果回答是，

16、可能是室上性心 動(dòng)過(guò)速；如杲不是，節(jié)律可能是室性心動(dòng)過(guò)速和其它依賴于臨床背景可能的診斷（起搏器、 疑診高鉀或藥物效應(yīng)等等）。個(gè)人體會(huì)：“qrs波形態(tài)是否類似于某些形式的差異性傳導(dǎo)？ ”這個(gè)問題是一個(gè)簡(jiǎn)單判斷室 上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)的方法，但也佇例外，所有這個(gè)問題是一個(gè)重點(diǎn)，但也不是100% 正確。因?yàn)樾氖页龢O波形還依賴于心臟的立體空間和解剖?！拘碾妶D】己有一些鑒別診斷室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖標(biāo)準(zhǔn)。在臨床急診環(huán)境下我們難 以冋憶這些標(biāo)準(zhǔn);然而，一旦我們冋想起這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的基石qrs波形態(tài)與差異性傳 導(dǎo)是否一致？就可以較為容易的“重建”這些標(biāo)準(zhǔn)并運(yùn)用之。先前的研究發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)的敏

17、感性和特異性多變而且一些研究納入病例相對(duì)較少。以下為最新研究的一個(gè)系列：650例寬 qrs波心動(dòng)過(guò)速病例，并依次蟲新評(píng)估了已建立標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。每一個(gè)病例均有診斷明確 的電生理研究；心電圖來(lái)385名病人（279名男性，79%）,年齡989歲（平均53±19 易,54%有器質(zhì)性心臟?。?8%有心肌梗死病史,13%有心肌病,2%為先心病修補(bǔ)術(shù)后）。 在這個(gè)系列中，473例寬qrs波心動(dòng)過(guò)速診斷為室性心動(dòng)過(guò)速（73% , 132例（20%）為 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，6例（1%）為室上性心動(dòng)過(guò)速伴基礎(chǔ)qrs波異常，2例 （1%）為心室起搏伴難以識(shí)別的起搏信號(hào)；這個(gè)系列中無(wú)一例電牛理研究證

18、實(shí)的寬qrs 波心動(dòng)過(guò)速是室上性心動(dòng)過(guò)速伴藥物/電解質(zhì)紊亂產(chǎn)生的。預(yù)激室上性心動(dòng)過(guò)速的比例在健 康的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速病人中應(yīng)該較高一點(diǎn)，但我們的病人未發(fā)現(xiàn)此類患者。接下來(lái)我們討論已建立的診斷寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)，特別是它們鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速 伴差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過(guò)速的能力。個(gè)人體會(huì)：從這個(gè)最新的系列我們可以看出，寬qrs波心動(dòng)過(guò)速最常見的原因仍是室速， 這是大家需要牢記的一點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)。1）qrs波間期己經(jīng)注意到人部分室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)在右束支阻滯時(shí)qrs 波間期140ms,左束支阻滯時(shí)可達(dá)160mso因此，qrs波寬度人于以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí)較少可能為 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，更有可

19、能為室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。正如上面提到的，藥物效 應(yīng)非特異性增寬qrs波可降低這個(gè)規(guī)則的價(jià)值。無(wú)器質(zhì)性心肌病患者發(fā)牛室性心動(dòng)過(guò)速時(shí) 或器質(zhì)性心臟病患者室性心動(dòng)過(guò)速最早激動(dòng)室間隔吋qrs波可以相対較窄（甚至120ms）。 最新研究統(tǒng)計(jì)的室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)病人中，qrs波平均值（土標(biāo)準(zhǔn)差）為136 ±18ms（而室性心動(dòng)過(guò)速為166±38ms, p（）.（）（）1 ）； 58%室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)qrs 波間期140ms,而室性心動(dòng)過(guò)速為125/473例26%；因此,74%室性心動(dòng)過(guò)速qrs波間 期140mso此外，室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)病例中只有21%qrs波

20、間期 160ms,而 室性心動(dòng)過(guò)速為64%。個(gè)人體會(huì)：在重新閱讀原文時(shí),我發(fā)現(xiàn)原文在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在一些小的瑕疵,但并不影響該文 對(duì)我們的冃人幫助。從心電圖的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)看，qrs波間期有一定診斷價(jià)值，qrs波超過(guò) 定限度后越寬越有利于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷，但至少在140ms和160ms這兩個(gè)參數(shù)都不 是10（）%正確。室速和室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)的qrs波寬度有很多的重卷，個(gè)人認(rèn) 為不能是一個(gè)較好的指標(biāo)。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標(biāo)診斷室性心動(dòng)過(guò)速的價(jià)值比較敏感度持異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值brugada 研究qrs 間期 > 140ms0. 790. 720. 900.52

21、最新研究qrs間期140ms0. 740. 580. 860. 38qrs 間期 > 160ms0. 640. 790. 920. 38對(duì)此的柑關(guān)討論右后文有詳細(xì)介紹2） qrs電軸大部分室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)中，qrs波電軸既有正常（0°+ 90° ）的，也有左前分支阻滯（0° -90° ），也有左后分支阻滯（+90°180°） o在我 們的系列中，室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)94%額面電軸位于這些區(qū)域內(nèi)，室性心動(dòng)過(guò)速 為80%o然而，任何合并右束支阻滯或分支阻滯時(shí)電軸不容易達(dá)到一90°180° （右上）

22、, 因此不可能是室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)（因此為室性心動(dòng)過(guò)速）。這個(gè)指標(biāo)容易在12 導(dǎo)聯(lián)心電圖識(shí)別，因?yàn)閕、ii、【ii導(dǎo)聯(lián)主波全部向下（見圖1）。在我們的系列中室性心動(dòng) 過(guò)速20%電軸在一90°180° ,室上性心動(dòng)過(guò)速僅有4% （pv0.001）,磁 度0.20,特異 度0.96。因此，盡管這是一個(gè)高度特異的標(biāo)準(zhǔn)，但預(yù)激qrs波異常也能產(chǎn)生右上電軸，如 能獲其先前靜息時(shí)心電圖將有助于診斷。個(gè)人體會(huì)：這個(gè)指標(biāo)有很多的意外，而ii敏感度不高，但可以作為室速診斷的一個(gè)參考指標(biāo), 運(yùn)用有一定的靈活性。記得三年前我們討論了國(guó)外的一個(gè)病例，心動(dòng)過(guò)速滿足這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，但 其實(shí)是預(yù)激綜合

23、征。vr室性心動(dòng)過(guò)速viiiinavfv3 : ;il lvi-4、 ； :hhr4 juuuuuuuuuuuujjuua 1 1ii 1 1 1 1 1 1-j 1 p-(i 1 1 1 j-i 1 1 1 3）qrs波一致性qrs波一致性是指胸前導(dǎo)聯(lián)所有qrs波主波全部止向或負(fù)向。這是 室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)相對(duì)不常見的模式，因?yàn)樽笫鲗?dǎo)阻滯，vi和v2導(dǎo)聯(lián)負(fù) 向qrs波在v46變?yōu)檎?；右束支傳?dǎo)阻滯時(shí)，vi和v2導(dǎo)聯(lián)高的終末r波在v3、v4 導(dǎo)聯(lián)消失。在我們的系列中，88%qrs波一致模式的心電圖為室性心動(dòng)過(guò)速（見圖3）。雖然對(duì)診斷室 性心動(dòng)過(guò)速相對(duì)特異，但僅有15%的室性心動(dòng)過(guò)

24、速有此農(nóng)現(xiàn)。我們發(fā)現(xiàn)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在右束支阻滯型qrs波（“正向” 一致性）屮更為有川：右束支阻滯型室 性心動(dòng)過(guò)速18% 致，室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)5%致（pv0.001,敏感度0.18,特 異度0.95）。另一方而，負(fù)向一致模式識(shí)別能力較低：左束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速只有12%出現(xiàn)負(fù)向一 致性，室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)10%出現(xiàn)負(fù)向一致性（p無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，敏感度0.12, 特異度0.90）o值得注意的是，預(yù)激型室上性心動(dòng)過(guò)速吋也會(huì)出現(xiàn)正向一致性，因?yàn)榕缘揽?從心底至心尖激動(dòng)心室導(dǎo)致胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向一致性，右室心尖起搏有吋會(huì)產(chǎn)生qrs波負(fù) 向一致模式。個(gè)人體會(huì)：我常在園子里看到大家應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)立

25、即診斷室速，但真實(shí)情況遠(yuǎn)非如此。我們 可以看到無(wú)論哪種一致性室速和室上速都存在交叉，所以單獨(dú)應(yīng)用這個(gè)指標(biāo)應(yīng)該慎垂。在最 新一版七年制的臨床診斷學(xué)教科書中392頁(yè)有這樣一句話：如果胸導(dǎo)聯(lián)qrs波呈負(fù)向 同向性，可以肯定為室速。由此，我們可以看出我們的教科書錯(cuò)了，不知道人家讀書的時(shí)候 認(rèn)真思考這些問題沒冇。讀書要讀出其味，這樣收獲才人。這也是對(duì)盲口崇拜國(guó)外文獻(xiàn)閱讀 的一個(gè)警示。學(xué)習(xí)一定要具有自c的能動(dòng)性，不過(guò)這需要建立在廣泛的學(xué)識(shí)之上。我常看到 些做射頻的醫(yī)生手術(shù)前閱讀相關(guān)書籍，這樣的醫(yī)生肯定是學(xué)不到什么東西的，我們的病人 也怕遇到這樣的醫(yī)生。胸有成竹的醫(yī)生才是病人值得信賴的醫(yī)生。所以我們要閱讀，

26、多閱讀, 擴(kuò)充自己專業(yè)的知識(shí)而。圖3：室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)兩種模式的qrs波一致性。（a）正向一致性（所有胸前導(dǎo)聯(lián)qrs波 均正向）。b.負(fù)向一致性（所有胸前導(dǎo)聯(lián)qrs波均負(fù)向）。注意每份心電圖vi導(dǎo)聯(lián)均可見 分離的心房激動(dòng)。正向一負(fù)向-4）房室關(guān)系一一在室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)中，除急速頻率外，我們一定會(huì)見到很多 與心室頻率-樣的心房波（編者注：實(shí)際情況是，相當(dāng)多的室上性心動(dòng)過(guò)速中我們可能并不 能發(fā)現(xiàn)p波，比如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，由于室上速伴差異性傳導(dǎo)時(shí)t波異常，qrs波 寬大，更加適宜隱藏木應(yīng)明顯的p波）；室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心房激動(dòng)不是連續(xù)節(jié)律所必需的, 因此我們可在室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)見到非1：

27、1的房室關(guān)系，包括完全分離（通常心房為竇性節(jié) 彳萌、2： 1逆向（va）傳導(dǎo)和逆向文氏阻滯。所有這些在較長(zhǎng)的節(jié)律條中比分析單個(gè)心電 圖導(dǎo)聯(lián)（23秒）更容易發(fā)現(xiàn)。最有價(jià)值的心電圖導(dǎo)聯(lián)是ii、iii、avf、vi和avr導(dǎo)聯(lián)。 值得注意的重要點(diǎn)是室性心動(dòng)過(guò)速可以有1： 1的逆?zhèn)?，酷似室上性心?dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo); 這種現(xiàn)象特別出現(xiàn)在年輕無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速中。同等重要的是明白心房激動(dòng)可 能與心室激動(dòng)無(wú)關(guān)，但我們可能不能在心電圖上識(shí)別這點(diǎn)，因?yàn)檩^快的心室率導(dǎo)致較人的 qrs波、st段和t波以致不能識(shí)別p波，存在的心房激動(dòng)“埋藏”在寬qrs波中或并存 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)也不能識(shí)別p波。在我們系

28、列的473例室性心動(dòng)過(guò)速中,31%有房室分離,14%有2： 1逆向傳導(dǎo),1%有逆向 文氏傳導(dǎo)；因此，總計(jì)46%的房室關(guān)系有診斷性幫助。另一方面，8%室性心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)1： 1逆向傳導(dǎo)，明顯的心房顫動(dòng)占4%, 52%房室關(guān)系不能確定。因此，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)過(guò)半的室 性心動(dòng)過(guò)速無(wú)用。然而，在鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)和室性心動(dòng)過(guò)速可利用的標(biāo)準(zhǔn) 屮，除了房室關(guān)系外，其余所有的標(biāo)準(zhǔn)都要都要依賴于相對(duì)正常的基線心電圖（對(duì)人部分患 者來(lái)說(shuō)往往不可利用）。值得注意的是，不是所有的室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)都是1: 1 傳導(dǎo)：令人驚訝的是，只有52%； 5%有心房撲動(dòng)；47%心龍激動(dòng)不能明顯的識(shí)別（與qrs 波同

29、步出現(xiàn)或不明顯）。個(gè)人體會(huì)：木節(jié)是很重要的-段。房室分離是診斷室速一個(gè)很好的指標(biāo)，但遺憾的是，其發(fā) 生率太低，最初我看過(guò)的一木書介紹說(shuō)室速房室分離的心電圖發(fā)現(xiàn)率只有50%,如果統(tǒng)計(jì) 大量心電圖，其發(fā)生率是很低的，這就是為什么我們應(yīng)用這個(gè)指標(biāo)的原兇。很多室速我們難 以發(fā)現(xiàn)房室分離，其根本原因是寬qrs波導(dǎo)致無(wú)法區(qū)分房室關(guān)系。另一個(gè)讓我們困惑的是, 接近一半的室上速也不是1： 1房室傳導(dǎo)關(guān)系，基于這點(diǎn)，很容易被我們誤判為房室分離， 這是我們臨床實(shí)踐中需要注意的問題。最新研究和brugada研究中各種心電圖指標(biāo)診斷室性心動(dòng)過(guò)速的價(jià)值比較房室分離1敏感度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值ugadafiff0.

30、211.01.00. 32最新研究0.311.01.00. 29對(duì)此的相關(guān)討論右后文有詳細(xì)介紹大約48%的室上速非1： 1房室傳導(dǎo)關(guān)系，增加了分析難度°5）融介波和奪獲波qrs融合波形是兩個(gè)來(lái)源激動(dòng)產(chǎn)生的混合qrs波（見圖4）。室性 心動(dòng)過(guò)速時(shí)，當(dāng)心房波遇到房室結(jié)和希浦系統(tǒng)不應(yīng)期正好從前一個(gè)qrs波恢復(fù)，通過(guò)一部 分希氏束激動(dòng)一些心室肌，正好此時(shí)下一個(gè)室性心動(dòng)過(guò)速qrs波出現(xiàn)，即可出現(xiàn)典型的融 合波。少見情況下，對(duì)發(fā)牛室上性激動(dòng)完全奪獲qrs波（通過(guò)希油系統(tǒng)激動(dòng)全部心室肌）。 可以理解的是，這種現(xiàn)彖依賴（1）室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)非1： 1房室關(guān)系；（2）室性心動(dòng)過(guò)速頻 率相對(duì)較慢；如果這些

31、條件缺乏，房室結(jié)將永遠(yuǎn)處于不應(yīng)狀態(tài)，心房激動(dòng)不能穿透房室傳導(dǎo) 系統(tǒng)。室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)時(shí)也可以出現(xiàn)融合波（室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)室性期前 收縮），但此種情況極為罕見。雖然融合波/奪獲波有利于診斷室性心動(dòng)過(guò)速，但它們極為少 見；在我們的系列中只有2例（0.5% o圖4：融合和奪獲波。一例右束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速患者的vi導(dǎo)聯(lián)心電圖；紅色的實(shí)心 圓圈表示分離的心房激動(dòng)（空心圜圈表示可能有p波埋藏在qrs波中）。時(shí)間恰巧的p波（紅色實(shí)心圓圈+豎線）可以向下傳導(dǎo)并導(dǎo)致一些心肌除極（綠色箭頭所示）或罕見情況下 p波（紅色實(shí)心圓圈+十字）完全奪獲心室（磚紅色箭頭所示）。室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)（也

32、是建立如下原則z上：僅有某些模式可與差異性傳導(dǎo)一 致）；每個(gè)鑒別診斷vi和v6導(dǎo)聯(lián)qrs波形態(tài)舉例見圖2,更多的舉例見圖5。這些形態(tài)學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)如下：個(gè)人體會(huì)：這一節(jié)介紹的內(nèi)容屬于木文另一很重要的一大內(nèi)容，這是皐于wellens 1978年發(fā) 表在美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上的論文心電圖鑒別診斷寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的價(jià)值一文。希望 大家好好學(xué)習(xí)。今明兩天我們把這些圖記熟，否則后血的內(nèi)容你很吃力。圖5：右束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)和右束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速典型波形。 注意左束支阻滯型差異性傳導(dǎo)時(shí)，初始波折很快，而室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)更為緩慢。正常傳導(dǎo)vi室上性心動(dòng)過(guò)速 伴差異性傳導(dǎo)111r波間期-homsll

33、ll inr.41ir|»1-j1/丄記始罕底4- *鄲h加21l左束支阻滯右束支阻滯左束支阻滯a）.右束支阻滯型qrs波vi導(dǎo)聯(lián)正常情況下，右束支阻滯型差傳僅影響qrs波后半部分，不影響qrs波初始部分。與這個(gè)概念一徴的是, 兒種qrs模式被認(rèn)為是差異性傳導(dǎo)（rr rsr rsr rsro,與此不同的則提示室性心動(dòng)過(guò)速（qr, rsr'和單向r波）。在我們的系列中，88%室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)vi 形態(tài)與上面列舉的差異性傳導(dǎo)模式一致，而室性心動(dòng)過(guò)速中只有3%與此一致（pv0.001, 敏感度0.97,特異度0.88）。然而，有吋難以運(yùn)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，比如當(dāng)t波扭曲了 vi導(dǎo)

34、聯(lián)qrs波吋，偽似或遮蔽q波。 相似的，心房激動(dòng)（特別是心房撲動(dòng)或顫動(dòng)時(shí)）可以扭曲vi導(dǎo)聯(lián)的初始部分。個(gè)人體會(huì)：對(duì)于右朿支阻滯圖形來(lái)說(shuō)，鑒別室速和宗上速主要是波形分析。室速與室上速典型右束支阻滯型差異傳導(dǎo)所占比例比較典型右束支阻滯型差異傳導(dǎo)室速室上速b）.左束支阻滯型qrs波vi導(dǎo)聯(lián)在真止的左束支阻滯型差異性傳導(dǎo)中，初始部分qrs 波呈快速激動(dòng)，r波間期（如果r波存在的話）w30ms, qrs波初始部至s波底端間期w 70mso這種模式在左束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)心電圖中有85%為此，而左 束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速心電圖中只有22%。相反，寬初始r波（30ms）或較長(zhǎng)的初始qrs波一

35、s波底端的間期（70ms）與典型差 異性傳導(dǎo)并不一致，寬qrs波心動(dòng)過(guò)速伴這個(gè)模式更可能是室性心動(dòng)過(guò)速，97%室性心動(dòng) 過(guò)速有這種心電圖模式（pv0.001,敏感度0.78,特異度0.97）o此外，qrs波出現(xiàn)切跡或頓挫提示心肌疾病，岀現(xiàn)這種情況室性心動(dòng)過(guò)速的可能性較大。 個(gè)人體會(huì)：對(duì)于左束支阻滯圖形來(lái)說(shuō)，鑒別室速和室上速主要是時(shí)間分析。室速與室上速左束支阻滯圖形vi導(dǎo)聯(lián)初始r波間期比較左束支阻滯圖形時(shí)w導(dǎo)聯(lián)初始r波30ms室上速室速c）.vi導(dǎo)聯(lián)其它特異性模式vi導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大r波/小s波（rs）或所謂的“w”型（見 圖6舉例），對(duì)綾為肯定的診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。在我們的系列中，所有出現(xiàn)這些模式

36、的病 例26例（5%） rs模式，全部是室性心動(dòng)過(guò)速。任何形式的差顯性傳導(dǎo)難以出現(xiàn)這些模式。 個(gè)人體會(huì):注意這里的肯定僅僅是該研究的觀察，能否擴(kuò)展到全部病例盂耍大家的臨床觀察, 推翻這些專家的結(jié)論并不是十分困難的事情。圖6：室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)vi導(dǎo)聯(lián)相對(duì)不常見但是高度特異的形態(tài)。上面為“rs”波形，下面 為“w”波形。這兩種形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)差異性傳導(dǎo)時(shí)都不會(huì)出現(xiàn)。晚，即小的s波。右心室電壓加部分左心室電壓全部遠(yuǎn)離v6,產(chǎn)生一與差異性傳導(dǎo)一致的 qrs波模式：qrs或rs。相反，市于所有右束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速來(lái)口左心室，系列不 同的qrs波（qrs, qrs, rs和qs）。這就是為何r/s<1 （

37、見圖7）。在我們右束支阻滯型 qrs波v6導(dǎo)聯(lián)呈rs波中74%為室性心動(dòng)過(guò)速r/s<1,而室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo) 只有24%。90%心電圖出現(xiàn)r/sv1止確診斷為室性心動(dòng)過(guò)速（pv0.001,敏感度0.73,特 異度0.79,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值0.9）。圖7： v6導(dǎo)聯(lián)r/s比率舉例。正常傳導(dǎo)、右束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)、右 束支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速典型的vi和v6導(dǎo)聯(lián)心電圖波形（每-類型上方的心臟模式圖顯 示心房、房室結(jié)/希氏束/束支以及右心室和左心室）。每份波形在而的圖文描述了每個(gè)心室 對(duì)心電圖的貢獻(xiàn)。正常右心室心肌質(zhì)量較小，對(duì)電壓的貢獻(xiàn)小于左心室。正常傳導(dǎo)時(shí)，右心 室和左心室

38、兒乎同步除極，導(dǎo)致窄qrs波。右束支阻滯型差異性傳導(dǎo)時(shí)，右心室組分較晚 出現(xiàn)，導(dǎo)致vi導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的終末小r波和v6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小的終末s波。右朿支阻滯型室 性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，所有右心室加上一部分左心室電壓朝向vi導(dǎo)聯(lián)，遠(yuǎn)離v6導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致vi 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高r波,v6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大s波（r/sv1）。個(gè)人體會(huì)：請(qǐng)大家仔細(xì)閱讀這節(jié)內(nèi)容，經(jīng)典之作，全而為人家闡述室速波形z起源，理解原 理強(qiáng)過(guò)千百遍的死記換背。vi右心室右心吊左心?e）.左束支阻滯型qrs波v6導(dǎo)聯(lián)典型左束支傳導(dǎo)阻滯型差異性傳導(dǎo)中，v6通常是單 向r波伴升肢除極緩慢。不幸的是，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)也很常見；然而，v6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)qr 或qs波不見于左束支

39、傳導(dǎo)阻滯型差異性傳導(dǎo)，這些強(qiáng)烈提示室性心動(dòng)過(guò)速。閱讀提示：今犬發(fā)布的內(nèi)容有點(diǎn)多，希望人家仔細(xì)體會(huì)文字所蘊(yùn)含的豐富內(nèi)容，不同的人閱 讀同樣的內(nèi)容，有不同的收獲，有些人可能還會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。7）胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)rs波一一無(wú)論右朿支阻滯型差異性傳導(dǎo)或左朿支阻滯型差異性傳導(dǎo)，至少 一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)“rs”型qrs波且r波起始至s波底部i'可期w 100ms；寬qrs波心動(dòng) 過(guò)速中胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)rs或rs間期100ma,不可能是差異性傳導(dǎo)，因此，更傾向于室性心 動(dòng)過(guò)速（見圖3a和圖8）。這些標(biāo)準(zhǔn)的原始資料中，“無(wú)rs”波并不常見（室性心動(dòng)過(guò)速只 有15%無(wú)rs波，室上性心動(dòng)過(guò)速屮無(wú)1例）；附加rs波間

40、期 100ms標(biāo)準(zhǔn)可以診斷近乎 一半的室性心動(dòng)過(guò)速（同時(shí)使用了房室分離和vi和v6傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)方法）。在我們的系列中, 139/473例（29%）室性心動(dòng)過(guò)速心電圖無(wú)rs波，16/132例（12%）室上性心動(dòng)過(guò)速伴差 異性傳導(dǎo)無(wú)rs波。因此，139/155例（90%）胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)rs波診斷為室性心動(dòng)過(guò)速邙ii性 預(yù)測(cè)值0.90）0在原始文獻(xiàn)中,r-s間期的使用較少（敏感度0.99,特異度0.97）0 vi導(dǎo)聯(lián) 的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)正如上面提到的一樣，心電圖的其它特征（特別是t波）可以扭曲qrs波形 酷似或掩蓋小q波，出現(xiàn)這些表現(xiàn)可以使標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)椤瓣幮浴?。個(gè)人體會(huì)：buraga四步法診斷室速的第一部就是考察有無(wú)

41、胸前導(dǎo)聯(lián)有無(wú)rs波，但實(shí)際上即 或是室速，這個(gè)現(xiàn)彖的發(fā)牛率也是很低的。從這個(gè)新的研究中，我們可以看出，室上性心動(dòng) 過(guò)速也口j以出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)rs波的衣現(xiàn)，這就使我們?cè)趹?yīng)用buraga四部法的第一步就存 在巨大的漏洞。這是希望大家牢記并學(xué)習(xí)的一點(diǎn)。希望這段十分重要的文字對(duì)那些迷信 buraga四步法診斷室速的戰(zhàn)友一點(diǎn)警示。圖8：胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)rs波。每例心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)均無(wú)rs波。盡管高度懷疑室性心動(dòng)過(guò)速， 但下而一幅圖其實(shí)為左束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速其胸前導(dǎo)聯(lián)也無(wú)rs波。個(gè)人體會(huì)：我們看圖8,圖bqrs波更寬，更像室速，如果是這樣的話，我們更傾向于圖a 為室上速，圖b為室速，理巾是很多的。但通過(guò)某些

42、懸疑，我們?nèi)钥梢詰岩蓤Da是室速， 不知道人家通過(guò)學(xué)習(xí)，可以羅列出圖a為室速的多少依據(jù)來(lái)？大家請(qǐng)思考。a.室性心動(dòng)過(guò)速b.室上性心動(dòng)過(guò)速支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速有44例存在該表現(xiàn)（20%, pv0.01,特異度0.97）o此外，右束支 阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)電軸很少為正常（0°+ 90° ）；出現(xiàn)這個(gè)表現(xiàn)傾向于診斷室上性心 動(dòng)過(guò)速伴差異性傳導(dǎo)，我們的系列中254例右朿支阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速傳導(dǎo)有3%電軸正常, 而93例右束支阻滯型室上性心動(dòng)過(guò)速中21例（23%）電軸正常（pv0.01,特異度0.97）。 個(gè)人體會(huì):電軸偏移對(duì)診斷心動(dòng)過(guò)速有輔助診斷方式,但受體型、心臟解剖方位等影響大。

43、 9） qrs波交替（見圖9） qrs波振幅逐搏交替多見于旁道參與的順向型窄qrs波心 動(dòng)過(guò)速；mo.lmv的交替也見于寬qrs波心動(dòng)過(guò)速，不管是室上性心動(dòng)過(guò)速或是室性心動(dòng) 過(guò)速。在一個(gè)寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的研究中，室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速交替的發(fā)生率 幾乎相同（35% ）,但是室上性心動(dòng)過(guò)速交替發(fā)牛的導(dǎo)聯(lián)數(shù)（平均7個(gè)）多于室性心動(dòng)過(guò)速（平均3個(gè)）。在我們的系列中,交替的發(fā)生不多見，只有15例，但是室上性心動(dòng)過(guò)速（6/132 例，5%）與室性心動(dòng)過(guò)速不成比例（7/473例，2%） （pv0.05,敏感度0.05,特異度0.99）。 為何我們系列中交替的發(fā)生率比以前研究中的少，原因尚不淸楚。交

44、替的發(fā)生與心動(dòng)過(guò)速周 長(zhǎng)并無(wú)任何關(guān)系，值得注意的是，多重寬qrs波心動(dòng)過(guò)速患者只有1例出現(xiàn)交替。此外， 同一心動(dòng)過(guò)速兩次發(fā)作并不需要每次都岀現(xiàn)交替。這些現(xiàn)象的原因尚不清楚。 圖9：室速的交替。所有導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)qrs波電壓的交替（圖8a也可見交替）只有當(dāng)寬qrs波心動(dòng)過(guò)速心電圖可以利川時(shí)才能使川前面談到的標(biāo)準(zhǔn)；健康信息系統(tǒng)一體 化的時(shí)代我們可以很容易的閱讀寬qrs波心動(dòng)過(guò)速患者以前的心電圖用丁比較。在這種情 況下，可以采用以下的附加標(biāo)準(zhǔn)：1）基線和寬qrs波心動(dòng)過(guò)速qrs波形一致如杲患者某線心電圖qrs波形與寬qrs 波心動(dòng)過(guò)速吋形態(tài)一致，極有可能該寬qrs波心動(dòng)過(guò)速為室上性心動(dòng)過(guò)速。只有極為罕見

45、 的時(shí)候室性心動(dòng)過(guò)速與基線心電圖相似，一個(gè)車要的例子就是朿支折返型宗性心動(dòng)過(guò)速，這 種情況下靜息心電圖和室性心動(dòng)過(guò)速都是左束支模式。2）基線和寬qrs波心動(dòng)過(guò)速心電圖呈對(duì)側(cè)束支阻滯模式如果患者竇性心律時(shí)為右束支 傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速時(shí)為左束支傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速很有對(duì)能不是室上性心動(dòng)過(guò)速伴左束支 阻滯差異性傳導(dǎo)，因?yàn)椋ㄖ辽僭诟拍钌先绱耍╇p側(cè)傳導(dǎo)徑路均被阻滯后應(yīng)該只能見到p波。 然而，我們已經(jīng)明了一些表面的朿支阻滯不過(guò)是束支傳導(dǎo)延遲（特別是左朿支病變時(shí)），因 此，靜息狀態(tài)和心動(dòng)過(guò)速時(shí)表現(xiàn)為對(duì)側(cè)朿支阻滯不能總支持室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。3）寬qrs波心動(dòng)過(guò)速qrs波較基礎(chǔ)心電圖qrs波窄在這種情況下，基礎(chǔ)

46、心電圖一定 有非常寬的束支阻滯圖形，心動(dòng)過(guò)速時(shí)較窄的qrs波可能是心動(dòng)過(guò)速起源于間隔部（近乎 同時(shí)激動(dòng)左右心室）或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)?；谶@些考慮，一旦出現(xiàn)這種不常見的現(xiàn)象捉示 寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的原因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速。個(gè)人體會(huì)：這是三個(gè)很重要的、少見的情況，熟記在心必有用。值得注意的是，既往提到的頻率和節(jié)律的規(guī)整性不能鑒別室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。 心室率150次/分使我們更多想到的是心房撲動(dòng)，但不同寬qrs波心動(dòng)過(guò)速心室率的重疊導(dǎo) 致其沒有鑒別價(jià)值。不規(guī)則的寬qrs波心動(dòng)過(guò)速總是心房顫動(dòng)；其它的室上性心動(dòng)過(guò)速和 室性心動(dòng)過(guò)速很少節(jié)律不規(guī)則（體表心電圖r-r間期通常40ms）o一些作者試圖聯(lián)合使用心電圖標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)牛較高比例的止確診斷o giffith和其同事發(fā)現(xiàn)心肌梗死 病史、avf和vi導(dǎo)聯(lián)qrs波形態(tài)、額面電軸偏離40° ,參照基礎(chǔ)心電圖可以使寬qrs 波心動(dòng)過(guò)速的止確診斷率達(dá)到90%。這個(gè)方法依賴于臨床病史和先前的心電圖，不過(guò)這些 信息中的一個(gè)或全部都令可能不能獲得。個(gè)人體會(huì)：第二段人概就是如下問題的來(lái)源：第一個(gè)問題：是否有心肌梗死；第二個(gè)問題: 心動(dòng)過(guò)速是否出現(xiàn)在心梗后？如果兩個(gè)