肺癌的分類及病理學(xué)

1、肺癌的分類以及病理學(xué)一、 肺癌的臨床大體分型（一） 肺癌分為周圍型肺癌及中心型肺癌。肺癌可發(fā)生于兩肺的任何肺葉，但右肺多于左肺，上葉多于下葉，中葉最少，上葉前段最多。1. 中心型肺癌（20%40%）（1） 發(fā)生于主支氣管、葉支氣管，即段支氣管開口近肺門側(cè)者稱中心型肺癌。（2） 以鱗癌或小細(xì)胞癌多見。（3） 生長在氣管或其分叉處的為氣管癌；中心型肺癌早期，瘤體很小時(shí)局限于氣管內(nèi)者為管內(nèi)型；以浸潤管壁為主時(shí)稱管壁浸潤型；以浸潤管壁外為主，并與管壁外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合者稱為腔外型。（4） 中心型肺癌之腫瘤發(fā)展至局部晚期時(shí)，腫瘤原發(fā)灶與其轉(zhuǎn)移的肺門及（或）、淋巴結(jié)融合并將肺門血管包裹其中，形成大塊，則成為

2、肺門巨塊型肺癌。2. 周圍型肺癌（60%80%）（1） 發(fā)生于段支氣管開口以遠(yuǎn)的支氣管或肺泡的肺癌稱周圍型肺癌。（2） 以腺癌或肺泡細(xì)胞癌多見。（3） 彌漫型肺癌：肺癌發(fā)生于細(xì)支氣管或肺泡，常常累及雙側(cè)，亦可發(fā)生于單側(cè)，散在的數(shù)不清的球狀病灶分布于整個(gè)肺野稱為彌漫型肺癌。此型應(yīng)注意與粟粒性肺結(jié)核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多發(fā)小膿腫相鑒別。（4） 肺炎型肺癌：胸片及CT顯示整個(gè)大葉性肺炎的浸潤型改變，但發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周圍血象白血球升高的中毒癥狀均不嚴(yán)重、不典型。纖維支氣管鏡也可能無特殊發(fā)現(xiàn)，縱膈淋巴結(jié)常無明顯轉(zhuǎn)移，故術(shù)前診斷很為難。術(shù)中發(fā)現(xiàn)葉裂完好處病灶界限清楚，葉裂發(fā)育不良處病變

3、界限也不清楚，應(yīng)切除部分健康肺組織。病人能耐受時(shí)應(yīng)考慮全肺切除術(shù)，此型稱為肺炎型肺癌，病理診斷常為細(xì)支氣管肺泡癌。（5） 縱膈型肺癌：病灶起源于貼近縱膈處的肺組織邊緣，原發(fā)灶不太大，卻與縱膈胸膜粘連并浸潤縱膈胸膜，且轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)，繼而融合成團(tuán)，常引起縱膈內(nèi)血管或心包或椎體受侵。一些病人以上腔靜脈受壓為第一臨床表現(xiàn)，但病變并無遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除后部分病人可獲得長期存活，此型稱為縱膈型肺癌。（6） 胸膜型肺癌：當(dāng)周圍型肺癌病灶起源于肺組織邊緣，原發(fā)灶不大，很難確認(rèn)，甚至胸片和CT僅顯示為胸膜下的纖維條索增厚。有可能發(fā)生胸水。剖胸后發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶并不很大，但胸膜臟層和壁層已經(jīng)布滿黃豆、綠豆大的小結(jié)節(jié)

4、，此型為胸膜型肺癌?？煽紤]胸膜全肺切除術(shù)，如無根治可能時(shí)，則考慮作原發(fā)灶姑息切除并盡量摘除壁層胸膜和臟層胸膜結(jié)節(jié)，盡量保留有功能的肺組織，或行化療及支持治療，此型病變的病理常為低分化腺癌。（7） 肺溝瘤：為一種位于肺尖而向外發(fā)展破壞肋骨、椎骨并侵害臂叢神經(jīng)的肺惡性腫瘤，也稱為pancoast tumor。常見的癥狀是臂叢神經(jīng)的炎性疼痛、臂部和手部肌肉萎縮、Horners綜合征、胸12肋骨后部和下頸上胸椎骨骨質(zhì)溶解破壞可引起嚴(yán)重的骨痛和活動功能障礙，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重時(shí)可引起高位截癱，以上癥狀群也稱pancoast 綜合征。X線胸片可見肺尖部陰影，CT，最好是增強(qiáng)CT，可以顯示腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，

5、協(xié)助診斷。（二） 肺癌的治療學(xué)分類從臨床治療角度出發(fā)，結(jié)合生物學(xué)特性可將肺癌分為兩大類：小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。1.小細(xì)胞肺癌主要表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)分泌特性，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和血行播散，對化療和放療敏感；2.大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特性，組織學(xué)上包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌三大類，對化療和放療的敏感性明顯低于小細(xì)胞肺癌。3.非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌病例的80%85%，小細(xì)胞肺癌占15%20%。（三）肺癌的組織學(xué)分類2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對肺癌的組織學(xué)分類進(jìn)行了修訂，包括侵襲前病變在內(nèi)，將肺癌的組織學(xué)類型分為11類。分別是：1. 侵襲前病變 2.鱗狀細(xì)胞癌 3.小細(xì)

6、胞癌 4.腺癌 5.大細(xì)胞癌6.腺鱗癌 7.多型性，肉瘤樣或含肉瘤成分癌 8.其他 9.類癌 10.唾液腺型癌（涎腺型肺癌）11.未分類癌。1. 侵襲前病變（癌前病變）（1） 為發(fā)育不良的或局灶性病變，包括非典型腺瘤樣增生（AAH）、鱗狀細(xì)胞發(fā)育異常和原位癌（原位鱗癌），彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生（類癌早期）（2） 非典型腺瘤樣增生（AAH）實(shí)際上是細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）的癌前病變，與BAC類似但尚不能滿足其診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為5%-20%，多數(shù)病變在5mm或5mm以下，病變常多發(fā)。（3） AAH常在病理標(biāo)本中被意外發(fā)現(xiàn)，但影像學(xué)特征（特別是CT）與肺癌相似，因而被手術(shù)切除。（4） 在C

7、T上，AAH的典型表現(xiàn)為磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影。（GGO）2. 鱗狀細(xì)胞癌（1） 最常見的組織學(xué)類型，屬于肺、支氣管的惡性上皮腫瘤，占肺癌總數(shù)的30%-40%。（2） 多原發(fā)于較大的支氣管上皮（主支氣管、葉或段支氣管），因而中心型肺癌常見，周圍型肺鱗癌只占肺鱗癌總數(shù)的10%-20%。（3） 由于它位于氣道近端和支氣管官腔內(nèi)，因此可以在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)之前使用痰細(xì)胞性檢查檢出。（4） 多見于老年男性煙民，發(fā)生率與吸煙指數(shù)呈正相關(guān)，男性約為女性的10-30倍。（5） 肺鱗癌切面呈灰白色，壞死處呈灰黃色，腫瘤常侵入支氣管壁，造成管腔堵塞，浸潤肺實(shí)質(zhì)，與周圍肺組織分界不清，不整齊。（6） 較大的腫瘤常有壞死脫落，

8、形成癌性空洞，以偏心性空洞為多，邊周不圓，不整?？斩葱苑伟?0%以上屬于鱗癌。周圍型鱗癌直徑大于3cm時(shí)，幾乎均發(fā)生空洞。（7） 肺鱗癌鏡下基本結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是癌巢具有分層結(jié)構(gòu)，呈基底細(xì)胞樣排列，據(jù)其細(xì)胞角化程度的不同分為高分化鱗癌、中分化鱗癌、低分化鱗癌。低分化鱗癌癌細(xì)胞角化和細(xì)胞間橋少見，而核分裂活躍，癌組織容易壞死。（8） 鱗癌初期，癌細(xì)胞未穿透基底膜前屬于侵襲前病變，經(jīng)歷鱗狀細(xì)胞間病變和原位癌兩個(gè)階段。（9） 預(yù)后良好，鱗癌生長程度較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。（10） 通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。（11） 影像學(xué)表現(xiàn)常見:a. 息肉狀腔內(nèi)腫塊和（或）支氣管阻塞b. 肺

9、門區(qū)腫塊也很常見。c. 可侵犯局部組織，累及肺門淋巴結(jié)。d. 肺不張、肺實(shí)變、粘液嵌塞和支氣管擴(kuò)張常見，提示支氣管被阻塞。e. 中央壞死和空洞較其他類型肺癌更常見。3. 腺癌（1） 多數(shù)起源于較小的支氣管上皮，主要 <3cm的細(xì)支氣管，80%為周圍型。（2） 腫瘤切面呈灰白色，當(dāng)腫物<2cm時(shí)，邊緣清，無包膜，若腫物體積大則周邊分界不清，腫瘤浸潤肺實(shí)質(zhì)，中心區(qū)常發(fā)生壞死，但極少形成空洞。相反，中央壞死后易形成瘢痕，這是因?yàn)橄侔┰缙谀[瘤即侵犯小動脈，引起腫瘤自身梗塞和壞死，壞死組織被重吸收，剩余肺實(shí)質(zhì)產(chǎn)生萎陷，最后形成富于彈力纖維的、炭沉著的瘢痕。也由于纖維組織的透明變，形成攣縮的瘢

10、痕，鄰近的臟層胸膜會皺縮形成胸膜凹陷征。（3） 實(shí)際上，肺鱗癌、大細(xì)胞癌和一些小細(xì)胞癌的中央?yún)^(qū)也有瘢痕形成，癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌，這是二種完全不同的概念?！抉：郯菏窃陉惻f的瘢痕組織上發(fā)生癌，最常見的是發(fā)生于陳舊性肺結(jié)核灶的基礎(chǔ)上，以肺尖部居多，癌組織浸潤透明變的纖維組織，有別于腺癌組織中的灶性瘢痕。肺瘢痕癌主要也為腺癌，少數(shù)也可以是鱗癌或未分化癌?！浚?） 腫瘤細(xì)胞呈腺樣分化或分泌粘液。瘤組織可呈腺泡狀、乳頭狀、細(xì)支氣管肺泡狀，實(shí)性結(jié)構(gòu)伴粘液形成，或上述各亞型的混合。（5） 腺癌的預(yù)后不如鱗癌好，因?yàn)椴∪嗽缙诔o癥狀，造成就診晚。且腺癌早期就容易發(fā)生血行播散。尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移和

11、腎上腺轉(zhuǎn)移。（6） 肺腺癌中的早期的細(xì)支氣管肺泡癌預(yù)后明顯優(yōu)于普通型的腺癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌，但是晚期的彌漫型肺泡細(xì)胞癌預(yù)后很差，從診斷到死亡也就1年左右。（7） 細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）：是肺腺癌的特殊亞型，屬于外周型肺癌。大體上可分為單結(jié)節(jié)型:位于臟層胸膜下，胸膜可有不同程度增厚，腫物切面直徑平均大于1cm，腫物無包膜，邊緣不清，瘤組織呈灰白色，保持肺組織外觀。中央部可伴炭塵沉著或小灶性纖維化。多結(jié)節(jié)型：可發(fā)生于單側(cè)或雙肺。彌漫型：癌組織侵犯整個(gè)肺葉，甚至侵及對側(cè)肺，病變呈灰白色，酷似大葉性肺炎的灰色肝變期，但病變間可保留不規(guī)則的小塊正常肺組織，總體上保留了肺組織外觀。該類型會產(chǎn)生

12、大量的水樣痰，稱為支氣管粘液溢，是大量粘液產(chǎn)生的結(jié)果。（8） 細(xì)支氣管肺泡癌有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沿氣道擴(kuò)散，癌細(xì)胞呈鋪磚狀或鱗屑狀生長，不伴有間質(zhì)、血管和胸膜的浸潤生長。只要有癌組織的浸潤性生長就只能診斷為混合性BAC。不論是單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型或彌漫型，癌組織不浸潤間質(zhì)、血管和胸膜。沿肺泡壁生長，沒有間質(zhì)浸潤。（9） 其中，細(xì)支氣管肺泡癌根據(jù)細(xì)胞類型的不同，又可分為非粘液型(Clara細(xì)胞/II型肺泡上皮)、粘液型（Goblet細(xì)胞）、中間型（三種細(xì)胞）。其中粘液型肺泡癌容易表現(xiàn)為散在多發(fā)結(jié)節(jié)和彌漫性浸潤肺組織。（10） BAC以薄層細(xì)胞利用肺泡或細(xì)支氣管壁作為支架蔓延生長，這種增長類型稱“腫瘤

13、匍匐生長”。而其他類型腺癌生長時(shí)常侵犯和破壞肺實(shí)質(zhì)，稱為“浸潤”。（11） 影像學(xué)：a. BAC最常表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)（60%），和腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)難以區(qū)分。孤立結(jié)節(jié)常見于非粘液性BAC。b. 由于其匍匐生長模式，平片和CT表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)，在HRCT上，局灶性的BAC表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)，有時(shí)伴有部分軟組織致密影c. 含有空氣支氣管征或空泡征。d. 在40%的病例中，BAC呈現(xiàn)彌漫性或多灶性肺浸潤，表現(xiàn)為肺實(shí)變或多發(fā)的模糊結(jié)節(jié)，這種表現(xiàn)尤其見于粘液型BAC。e. 常見CT血管造影征，即在實(shí)變的肺里可見CT增強(qiáng)后呈高密度血管影。4. 肺小細(xì)胞癌（SCLC）（1） 是支氣管肺上皮發(fā)生的高度惡性、未

14、分化或具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤。（2） 90%起源于肺門區(qū)支氣管，10%起源于小支氣管。癌組織生長快，浸潤周圍肺組織及淋巴結(jié)形成巨塊，質(zhì)軟，切面灰白，中央壞死，但很少形成空洞。病灶常在支氣管壁內(nèi)生長或侵犯支氣管壁外淋巴結(jié)，并融合之，造成葉開口或段開口狹窄，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織發(fā)生阻塞性肺炎 ，而支氣管粘膜表面不受侵犯，所以支氣管鏡檢查時(shí)常?？床坏矫鞔_的腫瘤病灶，只能看到開口狹窄，管壁僵硬，充血，容易出血，活檢鉗夾取標(biāo)本有一定難度，刷片?？烧业桨┘?xì)胞。（3） 組織學(xué)顯示：癌細(xì)胞小、呈卵圓形或雀麥細(xì)胞形，胞漿少，細(xì)胞界限不清，無結(jié)構(gòu)雜亂排列，核染色質(zhì)呈微顆粒狀，沒有核仁或核仁不明顯，核分裂多見>8

15、0個(gè)/10HPF。（4） 以中年人居多，男多于女。（5） SCLC生物特性是生長快、浸潤性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早，早期即可產(chǎn)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，對放化療均敏感，極其容易復(fù)發(fā)，早期即可發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，患者生存期短，大宗資料統(tǒng)計(jì)平均生存期為11個(gè)月，若不治療，自然病程僅為3個(gè)月左右。（6） 復(fù)合性肺小細(xì)胞癌(CSCLC)是指小細(xì)胞肺癌合并非小細(xì)胞癌成分。其常見形式是：小細(xì)胞癌與腺癌、 小細(xì)胞癌與鱗癌 、小細(xì)胞癌同時(shí)伴有腺癌和鱗癌、小細(xì)胞癌與大細(xì)胞癌（該型少見）。在肺小細(xì)胞癌組織中，無論出現(xiàn)何種特征的肉瘤成分，都?xì)w屬于復(fù)合性小細(xì)胞癌，參見肺癌肉瘤。5. 大細(xì)胞癌（1） 本型屬于未分化的惡性上皮性腫瘤。（2）

16、好發(fā)于中老年人，約占肺癌的10%-15%（3） 多數(shù)為周圍型肺癌，侵襲力強(qiáng)，癌細(xì)胞大，胞漿豐富，核大，核仁明顯。（4） 組織學(xué)的特點(diǎn)是癌細(xì)胞呈彌漫分布，癌細(xì)胞粘附性差，常常因出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀而就診。（5） 術(shù)后5年生存率：腫瘤<3cm者，56%；腫瘤>3cm者，17%。（6） 大細(xì)胞癌有五個(gè)亞型：大細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞大細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型，其中大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種低分化、高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其生物學(xué)行為介于不典型類癌和小細(xì)胞癌之間。6. 腺鱗癌（1） 由鱗癌與腺癌組成，腺癌和鱗癌各自占有不少于癌總量的10%才能診斷為腺鱗癌或鱗

17、腺癌。（2） 好發(fā)于年長的吸煙者。（3） 發(fā)生于肺外周的常以腺癌為主，發(fā)生于近肺門者常以鱗癌為主。腺癌、鱗癌成分相等型幾乎全發(fā)生在肺外周。（4） 腺鱗癌具有侵襲下，轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后差。7. 含多形性細(xì)胞癌、肉瘤或肉瘤樣成分的少見低分化肺癌。這一組是WHO1999年新分類法中將其聚集一處新增的一個(gè)組合，這一組均屬低分化非小細(xì)胞癌含肉瘤或肉瘤樣成分的少見的肺惡性腫瘤，其中包括肺多行細(xì)胞癌，肺梭形細(xì)胞癌，肺巨細(xì)胞癌，肺癌肉瘤，肺母細(xì)胞瘤。1) 肺多形細(xì)胞癌：（1） 屬于低分化CACLC，在鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌中含有梭形細(xì)胞和（或）巨細(xì)胞，或者癌組織僅由梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞組成，統(tǒng)稱為多形性肺癌。（

18、2） 梭形細(xì)胞和巨細(xì)胞成分不能少于癌總量的10%，否則只能診斷為低分化鱗癌、低分化腺癌、或低分化大細(xì)胞癌。（3） 多形性肺癌有時(shí)可出現(xiàn)小灶性鱗癌，腺癌，則診斷為多形性肺癌伴小灶性鱗癌或（腺癌）。多形性肺癌幾乎均伴有小灶性大細(xì)胞癌，故病理醫(yī)師常不給臨床醫(yī)師注明。（4） 多形性肺癌中出現(xiàn)小細(xì)胞癌成分，則應(yīng)稱為復(fù)合性小細(xì)胞肺癌。（5） 少皮標(biāo)記物CK和EMA在癌組織中呈確定的陽性表達(dá)，而梭形細(xì)胞是否陽性，不影響多形性愛的診斷。（6） HE切片和免疫組化沒有肉瘤成分存在時(shí)，診斷為多形性癌，有肉瘤成分存在時(shí)，診斷為肺癌肉瘤。2）肺梭形細(xì)胞癌，由單一的梭形細(xì)胞組成的癌。3）肺巨細(xì)胞癌：巨細(xì)胞癌僅由高度多形

19、性、多核和（或）單核的腫瘤性巨細(xì)胞，組成的大細(xì)胞癌。8.其他9.支氣管肺類癌。（1）來自于支氣管粘膜表面的神經(jīng)內(nèi)分泌嗜銀細(xì)胞，即Kulchtsky細(xì)胞，屬于低度惡性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。（2）1991年Travis等提出將肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為低度惡性和高惡性二級四類，依據(jù)其惡性度由低到高名為典型類癌、不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、和肺小細(xì)胞癌。（3）肺類癌是兒童肺部原發(fā)性腫瘤中最常見的一種。（4）典型類癌a.占類癌的大多數(shù)（75%-90%），臨床癥狀取決于腫瘤的部位和腫瘤分泌激素的質(zhì)和量。b.典型類癌分中央型和周圍型，中央型占三分之二以上。c.低度惡性，5年生存率95%-100%，10年生存率92.4%。（5）不典型類癌a.屬于中度惡性的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。b.遠(yuǎn)比不典型類癌少見，占類癌總數(shù)的10%-25%。c.也分周圍型及中央型d.不典型類癌呈浸潤性生長，易侵襲血管和淋巴管，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率近70%，5年生存率74.5%，10年生存率49.8%。10.涎腺型癌是來源于支氣管粘膜腺體或粘膜下腺體的粘液分泌細(xì)胞