抗菌藥物專項(xiàng)整治最新模版

1、醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，有效控制細(xì)菌耐藥， 保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局印發(fā)的2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案 ，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)， 堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、 重在治本” 的原則， 按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內(nèi)容， 圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理。 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗

2、菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、 價廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動目標(biāo)通過開展此項(xiàng)整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的管理下，成立由院長任組長，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染管理辦公室、護(hù)理部、門診部、

3、檢驗(yàn)科等部門的相關(guān)人員，及部分抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組成的抗菌藥物管理工作組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。具體名單及工作職責(zé)如下：組長：副組長：成員： ( 排序不分先后 ) 秘書：工作職責(zé)：1. 在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動方案的制定、抗菌藥物管理辦法的審核、整治活動的督導(dǎo)與落實(shí)；2. 負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理目標(biāo)和管理辦法，修訂臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的管理制度，并監(jiān)督實(shí)施；3. 負(fù)責(zé)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)抗菌藥物管理的法律、法規(guī)、制度和技術(shù)規(guī)范的教育培訓(xùn)；負(fù)責(zé)組織合理應(yīng)用抗菌藥物的科普宣教工作。4. 根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥的監(jiān)測報告，及時提出干預(yù)辦法與相關(guān)管理

4、措施。工作制度： ( 待藥劑科出臺 ) 在抗菌藥物管理工作組的領(lǐng)導(dǎo)下，全院層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人，各科室主任是科室抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。院長與相關(guān)職能科室及各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用目標(biāo)管理責(zé)任狀。同時，將抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。開展對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、應(yīng)用量、金額，應(yīng)用量排名前10 位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物應(yīng)用率、應(yīng)用強(qiáng)度、 i 類切口手術(shù)和介入診療抗

5、菌藥物預(yù)防應(yīng)用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的支撐體系。醫(yī)院加強(qiáng)對感染性疾病科和臨床微生物室的管理，充分發(fā)揮感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中的重要作用，定期為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度， 按照抗菌藥物的分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的處方權(quán)限。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)

6、行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物品規(guī)數(shù)量不超過50 種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2 種； 三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3 個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4 個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5 個品規(guī)。確因特殊感染或特殊手術(shù)需要應(yīng)用采購目錄以外抗菌藥物時，應(yīng)啟動臨時采購程序（參見新藥審批制度） 。臨時采購由臨床

7、科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、應(yīng)用對象和應(yīng)用理由， 經(jīng)抗菌藥物管理工作組審批通過后，由藥劑科臨時一次性購入應(yīng)用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過 5 次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60% ，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% ，抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下； i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30% ；住院患者外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時， i 類切口手

8、術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24 小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。抗菌藥物管理工作組充分利用醫(yī)院的信息化平臺，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測， 分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物應(yīng)用情況，評估抗菌藥物應(yīng)用適宜性；對抗菌藥物應(yīng)用趨勢進(jìn)行分析。出現(xiàn)應(yīng)用量異常增長、應(yīng)用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量應(yīng)用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% ；堅(jiān)持開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)

9、菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M負(fù)責(zé)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。每個月組織對25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、各專業(yè)重

10、癥監(jiān)護(hù)病房等臨床科室與重點(diǎn)區(qū)域，以及i 類切口手術(shù)和介入診療治療病例。根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，對合理應(yīng)用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理應(yīng)用抗菌藥物前10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊應(yīng)用級和限制應(yīng)用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后， 仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）加入抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。檢驗(yàn)科繼續(xù)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)， 開展網(wǎng)絡(luò)上報工作；定期公布醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)

11、菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M將根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，院長將召集科室主任誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理應(yīng)用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院將視情形依法依規(guī)予以勸勉談話、院內(nèi)警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級應(yīng)用、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院將視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行

12、政職務(wù)。四、整改活動階段性部署（一）啟動階段（2011 年 6 月）建立健全管理組織，明確管理職責(zé)； 修訂、完善各類抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度；制定整改活動的各項(xiàng)管理辦法。（二）實(shí)施階段（ 2011 年 7 月-2011 年 11 月）認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)各項(xiàng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施，通過完善管理制度、健全工作機(jī)制、 強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，確?；顒尤〉脤?shí)效。本年度整改活動的重點(diǎn)是類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，以及抗菌藥物的分級管理。以此為抓手，全面推開抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。（三）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段（2011 年 12 月）認(rèn)真總結(jié)工

13、作中的經(jīng)驗(yàn)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道；部署2012 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動。五、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認(rèn)識，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動的順利開展。醫(yī)務(wù)科做為抗菌藥物管理工作組的辦公室，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動文件精神的貫徹與執(zhí)行；負(fù)責(zé)組織、 協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室， 加強(qiáng)院感

14、控制的管理與督導(dǎo)工作，以確?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的順利開展；負(fù)責(zé)組織相關(guān)職能科室制定臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用的管理辦法，并定期組織考核， 據(jù)結(jié)果提出整改措施，并落實(shí)處罰。醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)完善各項(xiàng)院內(nèi)感染制度，出臺相應(yīng)的管理辦法。圍繞專項(xiàng)整治活動的開展，出臺針對預(yù)防手術(shù)部位感染的管理辦法，保障患者的安全與手術(shù)預(yù)防性抗菌藥的合理應(yīng)用。護(hù)理部負(fù)責(zé)加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室的管理，理順護(hù)理環(huán)節(jié)的流程管理；強(qiáng)化無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作。門診部負(fù)責(zé)嚴(yán)格控制門診抗菌藥物的合理應(yīng)用，協(xié)助相關(guān)科室落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，將抗菌藥物的合理應(yīng)用納入到門診的日常管理工作中去。各臨床科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案， 落實(shí)抗菌藥物的分級管理，圓滿完成抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理指標(biāo)。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。相關(guān)職能部門結(jié)合實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化抗菌藥物的培訓(xùn)與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；加強(qiáng)院內(nèi)感染的管